Προσδιορισμός και διαχείριση της αυτοκτονικότητας στη μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα/σύνδρομο χρόνιας κόπωσης

Συγγραφέας: Lily Chu1,*, Μέγκαν Έλιοτ2, Eleanor Stein3 και Leonard A. Jason2 

Λέξεις-κλειδιά:κατά της κούρασης?βαριά άρρωστος?έλεγχος αυτοκτονίας? αξιολόγηση αυτοκτονίας? διαχείριση αυτοκτονιών? χρόνια νόσος;πρωταρχική φροντίδα; εξωτερικός ασθενής νοσοκομείου; ενήλικας

1. Εισαγωγή

Η μυαλγική εγκεφαλομυελίτιδα/σύνδρομο χρόνιας κόπωσης (ME/CFS) είναι ένα εξουθενωτικόχρόνια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από αδιαθεσία μετά την άσκηση (PEM), αδιάκοπη κόπωση και αναζωογονητικόύπνου, γνωστική δυσλειτουργία και ορθοστατική δυσανεξία. Αυτή η ασθένεια εκτιμάταινα επηρεάσει τουλάχιστον 0.42 τοις εκατό του ενήλικου πληθυσμού των Ηνωμένων Πολιτειών (ΗΠΑ) [1]. Το ME/CFS προκαλεί ασημαντική μείωση της λειτουργικότητας και, όπως συμβαίνει με πολλές χρόνιες ασθένειες, σχετίζεταιμε υψηλά ποσοστά αναπηρίας και ανεργίας [2,3]. Έως και 69 τοις εκατό [4] δεν μπορούν να εργαστούνκαι το ένα τέταρτο των ασθενών αναφέρει ότι είναι σταθερά δεμένοι στο σπίτι ή στο κρεβάτι. Δυστυχώς,δεν καταλαβαίνουμε ακόμη την αιτία(ες) του ME/CFS και επί του παρόντος δεν υπάρχουν αποτελεσματικέςθεραπείες τροποποίησης της νόσου: η διαχείριση στοχεύει στην ανακούφιση των συμπτωμάτων.Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι τα άτομα με ME/CFS διατρέχουν αυξημένο κίνδυνοθάνατος από αυτοκτονία. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, τα άτομα με ME/CFS είχαν μεγαλύτερη από εξαπλάσια αύξησηκίνδυνος αυτοκτονίας (τυποποιημένος λόγος θνησιμότητας 6,85) σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό [5]. Στην Ισπανία, το 12,75 τοις εκατό των ατόμων με ME/CFS, σε σύγκριση με το 2,3 τοις εκατό του γενικού πληθυσμού,κινδύνευαν να αυτοκτονήσουν [6].

Μια άλλη μελέτη, παρά το γεγονός ότι δεν βρέθηκε αυξημένος κίνδυνος αυτοκτονίας,ανακάλυψε αυξημένο κίνδυνο μη θανατηφόρου αυτοτραυματισμού [7], που είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας τουμελλοντικές απόπειρες αυτοκτονίας [8]. Ένα αναδρομικό δείγμα ευκολίας εμπλέκει την αυτοκτονία ως ένααπό τις τρεις κύριες αιτίες θανάτου σε άτομα με ME/CFS, παράλληλα με την καρδιακή ανεπάρκεια καικαρκίνος [9]. Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, η διάμεση ηλικία στην πλήρη αυτοκτονία ήτανεπίσης σημαντικά χαμηλότερα, στα 39,3 έτη σε σύγκριση με τα 48 έτη [9]. Παραδόξως, σε μια μελέτηεστιάζοντας στη συσχέτιση μεταξύ αυτοκτονίας και σωματικών ασθενειών όλων των τύπων στις Ηνωμένες ΠολιτείεςΒασίλειο, το 16 τοις εκατό των θανόντων στην κομητεία του δείγματος υπέφερε από ME/CFS [10]. Αναμεταξύτόσο μέτρια όσο και σοβαρά άρρωστοι ασθενείς με ME/CFS, 39–57,25 τοις εκατό [6,9,10] έχουν συλλογιστείαυτοκτονία, σε σύγκριση με το 4 τοις εκατό του γενικού πληθυσμού των ΗΠΑ [11] και 1–10 τοις εκατό της πρωτοβάθμιας περίθαλψηςεξωτερικοί ασθενείς [12]. Παρά το γεγονός ότι αυτή η κατάσταση είναι ένα ξεκάθαρο, επείγον ζήτημα δημόσιας υγείας, οι συγκεκριμένοι λόγοιπίσω από τον αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας σε ME/CFS δεν έχουν εξεταστεί καλά. ΑναδυόμενεςΟι τάσεις στη βιβλιογραφία αντικατοπτρίζουν τον αντίκτυπο όχι μόνο της συμπτωματολογίας του ME/CFSη ίδια αλλά και ο στιγματισμός αυτής της ασθένειας από κοινωνικές σχέσεις (δηλ. μέλη της οικογένειας,φίλοι, εργοδότες κ.λπ.) [13], επαγγελματίες υγείας [14] και το ευρύ κοινό.

Έτσι, αυτάμε ME/CFS μπορεί να διατρέχουν ακόμη υψηλότερο κίνδυνο αυτοκτονίας και συννοσηρότητας ψυχικής υγείαςαπό εκείνα με άλλες χρόνιες σωματικές παθήσεις, λόγω της πρόσθετης επιβάρυνσης του συνεχώςπρέπει να δικαιολογήσουν, να εξηγήσουν και να υπερασπιστούν την εμπειρία τους από τη νόσο [6]. Επαγγελματίες υγείας που δεν ειδικεύονται στην ψυχολογία ή την ψυχιατρική ούτε εργάζονταισε ένα περιβάλλον ψυχικής υγείας διαδραματίζουν ζωτικό ρόλο στην πρόληψη και τη διαχείριση των αυτοκτονιών. Τοείναι από καιρό γνωστό ότι πολλαπλές ή σοβαρές ιατρικές καταστάσεις υποβάλλουν τους ασθενείς σε αυψηλότερο κίνδυνο αυτοκτονίας. Τον μήνα που προηγήθηκε των ολοκληρωμένων αυτοκτονιών τους, περίπουοι μισοί ασθενείς [15] είδα έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης τουλάχιστον μία φορά. Αντίθετα, το 71 τοις εκατό είχεδεν είχε καμία επαφή με υπηρεσίες ψυχικής υγείας το προηγούμενο έτος [16]. Τραγικά,παρόλο που πολλοί από αυτούς τους ασθενείς εξέφρασαν ιδεασμό αυτοκτονίας ή εξέφρασαν ανησυχίασυμπεριφορές κατά τη διάρκεια της τελευταίας ιατρικής επίσκεψής τους, οι περισσότεροι επαγγελματίες του ιατρικού τομέα σε μεταγενέστερη συνέντευξηπαραδέχτηκε ότι απέρριψε ή υποβάθμισε τις αναφορές ασθενών [15]. Οι επαγγελματίες υγείας δεν μπορούναναγνωρίζουν μόνο άτομα που διατρέχουν κίνδυνο, μπορούν επίσης να αποτρέψουν επικείμενες αυτοκτονίες κατευθύνοντας υψηλού κινδύνουασθενείς σε άμεση/επείγουσα φροντίδα ψυχικής υγείας. Για ασθενείς που έχουν αποφασιστεί να είναι σεχαμηλού έως μέτριου κινδύνου, θα μπορούσαν ενδεχομένως να τους θεραπεύσουν εντός των ιατρικών τους κλινικών ενώσυνεργασία με παρόχους ψυχικής υγείας εξωτερικών ασθενών και άλλους ειδικούς (π.χκοινωνικούς λειτουργούς, εργοθεραπευτές, ειδικούς στη διαχείριση χρόνιου πόνου).Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι τετραπλός: (α) να πραγματοποιήσει μια ανασκόπηση της βιβλιογραφίας σχετικά μεME/CFS και αυτοκτονία, (β) για τον εντοπισμό παραγόντων κινδύνου και μετριασμού της αυτοκτονίας σε ME/CFSέναντι άλλων χρόνιων σωματικών παθήσεων, (γ) να σκιαγραφήσει μια στρατηγική για την αξιολόγηση της αυτοκτονίαςκαι (δ) να εξηγήσει τη βασική διαχείριση των ασθενών σε κίνδυνο σε εξωτερικό ιατρικό περιβάλλον.Επειδή οι περισσότερες έρευνες ME/CFS αφορούσαν ενήλικες, αυτό το άρθρο εστιάζει σε αυτά τα 18 χρόνιαηλικίας και άνω. Όταν αναφερόμαστε σε κλινικούς γιατρούς σε αυτό το άρθρο, δεν εννοούμε αυτούς τους επαγγελματίεςπου ειδικεύονται στην ψυχική υγεία ή εργάζονται σε ένα τέτοιο περιβάλλον (π.χ. παθολόγος που βοηθάιατρικά θέματα σε εσωτερική ψυχιατρική μονάδα) αλλά αντίθετα όσοι διαχειρίζονται κυρίως φυσσυνθήκες υγείας. Εικόνα1 συνοψίζει τη διαδικασία αξιολόγησης και διαχείρισης της αυτοκτονίαςπεριγράφεται σε αυτό το άρθρο.

2. Παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονία

Για να δείξουμε πώς μπορούν να εφαρμοστούν οι πληροφορίες από αυτό το άρθρο, δημιουργήσαμε ένακλινική περίπτωση (Πλαίσιο1), με βάση μια σύνθεση ασθενών που έχει δει ένας συγγραφέας (ES).

Κουτί 1.Κλινική περίπτωση—μέρος 1.

Η Μαρία είναι μια 56-χρονη γυναίκα που διαγνώστηκε με ME/CFS πριν από 10 χρόνια. Αυτή βιώνεισοβαρή κόπωση, ναυτία και ζάλη όταν κάθεστε ή σηκώνεστε, προβλήματα συγκέντρωσηςκαι μνήμη, και υπερδιεγείρεται εύκολα. Παρά το ότι αισθάνεται εξουθενωμένη, η Μαρία περιγράφει τον ύπνο τηςως σπασμένο και αναζωογονητικό. Τα συμπτώματά της περιορίζουν τις δραστηριότητές της σε συνολικά 2-3 ώρες ημερησίως έξω από το κρεβάτι.Εάν κάνει περισσότερες από 2 ελαφριές οικιακές εργασίες (π.χ. πλένει πιάτα ή ψωνίζει για παντοπωλεία),τα συμπτώματα επιδεινώνονται.Έχει εγκαταλείψει την οδήγηση μετά από ένα σοβαρό ατύχημα λόγω αργής σκέψης καιχρόνος αντίδρασης. Βασίζεται στο λεωφορείο για ιατρικά ραντεβού αλλά στην προσπάθεια να βγειτο κρεβάτι, το ντύσιμο, η αναμονή για το λεωφορείο και η όρθια στάση για το ραντεβού την αφήνουν εξουθενωμένηκαι δεμένο στο κρεβάτι για μέρες. Τα τελευταία 7 χρόνια, η Μαρία δεν μπορεί να εργαστεί ως μάνατζερ στο αεταιρεία τηλεπικοινωνιών.Η Μαρία είναι χωρισμένη, μένει μόνη και δεν έχει παιδιά. Έχει χάσει πολλούς φίλους γιατί συχνάτου λείπει η ενέργεια να μαζευτεί ακόμα και μέσω τηλεφώνου. Δεν υπάρχει κανένας που να μπορεί να καλέσει για πρακτική βοήθειαμε είδη παντοπωλείου ή βόλτες. Δεν έχει βγει για κάποια κοινωνική περίσταση εδώ και μερικά χρόνια. Λαμβάνει ασύνταξη αναπηρίας αλλά δεν καλύπτει τους μηνιαίους λογαριασμούς της. Έχει στραγγίσει τις οικονομίες της για να συμπληρώσειτη σύνταξή της.

2.1. Ποιοι παράγοντες στο ιστορικό της Μαρίας την εκθέτουν σε υψηλότερο κίνδυνο αυτοκτονίας (π.χ. ιδεασμός,Απόπειρες, Ολοκληρωμένη Αυτοκτονία) Από τον γενικό πληθυσμό;

Η κατάσταση της Μαρίας δείχνει μια ποικιλία παραγόντων που την τοποθετούν σε μεγαλύτερο κίνδυνοαυτοκτονικού ιδεασμού, απόπειρας και ολοκλήρωσης. Αυτοί οι παράγοντες μπορούν να ταξινομηθούν με βάση τουςτροποποιησιμότητα και ειδικότητα σε ασθενείς με ME/CFS (έναντι παραγόντων που είναι συνηθισμένοι γενικάπληθυσμό ή οποιαδήποτε ομάδα ασθενών με χρόνια πάθηση). Βλέπε Πίνακα1 για μια λίστα παραγόντων κινδύνου και τουςταξινόμηση. Παράγοντες που σημειώνονται με αστερίσκο είναι ιδιαίτερα σχετικοί με ασθενείς με ME/CFS,με βάση μια μελέτη στην Ισπανία [6] και άλλο στις Ηνωμένες Πολιτείες [17]. Δημογραφικά καιιστορικά χαρακτηριστικά [12,18] είναι συχνά χρόνιες και δεν μπορούν να τροποποιηθούν. Ιστορία ενός προηγούμενουΗ απόπειρα αυτοκτονίας θέτει τους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο μελλοντικής απόπειρας, ακόμη και έως και 3 δεκαετίεςαργότερα [19]. Σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό, οι ηλικιωμένοι και οι γυναίκες ασθενείς διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνοαυτοκτονικού ιδεασμού αν και οι γυναίκες είναι λιγότερο πιθανό από τους άνδρες να ολοκληρώσουν την αυτοκτονία. ΣτοΗΠΑ και Καναδάς, ποσοστά αυτοκτονιών μεταξύ ατόμων που ταυτίζονται ως ιθαγενείς Αμερικανοί/Αλάσκαςή First Nations και λεσβίες, ομοφυλόφιλοι, αμφιφυλόφιλοι, τρανς ή queer/queering (LGBTQ) είναιαντίστοιχα, 1,5–3 φορές υψηλότερη από άλλες εθνοτικές/μειονοτικές ομάδες και 2–6 φορές υψηλότεροαπό τους ετεροφυλόφιλους συνομηλίκους [20–22]. Οικογενειακή κατάσταση της Μαρίας, κατάσταση σόλο διαβίωσης, κακή οικονομική κατάστασηκατάσταση και έλλειψη συνεπούς κοινωνικής επαφής (είτε μέσω της οικογένειας, των φίλων ή της εργασίας) επίσηςδιατρέχει υψηλότερο κίνδυνο. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, μεταξύ των μη καταθλιπτικών ασθενών με ME/CFS, έλλειψητων πόρων, συμπεριλαμβανομένης της κοινωνικής/οικονομικής υποστήριξης και της επαγγελματικής δέσμευσης, ήταν ηοι περισσότεροι αναφερόμενοι λόγοι (κατά 79 τοις εκατό) που συμβάλλουν στον αυτοκτονικό ιδεασμό [17]. Μεταξύ των Ισπανών ασθενών,Η έλλειψη πόρων συνδέθηκε με τον αυτοκτονικό ιδεασμό, την κατάθλιψη και την απελπισία.6]. Μερικά αποΑυτοί οι δυσμενείς κοινωνικοί παράγοντες μπορούν να βελτιωθούν, αλλά θα περιλαμβάνουν ενέργειες, επαγγελματίες καιφορείς πέρα ​​από αυτούς που επικεντρώνονται αυστηρά στην υγειονομική περίθαλψη.Αντίθετα, ιατρικά σχετιζόμενοι παράγοντες μπορεί να τροποποιηθούν άμεσα ακόμη και από τον κλινικό ιατρόμόνο μέσα στη δική τους πρακτική. Στην περίπτωση της Μαρίας, επίμονα συμπτώματα όπως διαταραγμένηύπνος, έντονος πόνος, σοβαρός περιορισμός στη λειτουργία και συνακόλουθη κακή ποιότητα ζωής μπορεί να είναιαντιμετωπιστεί και διαχειριστεί περαιτέρω. Αυτοί είναι παράγοντες που έχει βρεθεί ότι αυξάνουν τον κίνδυνοαυτοκτονία σε μια ποικιλία σωματικών καταστάσεων υγείας.Ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμα του ME/CFS είναι ο μη αναζωογονητικός ύπνος [4], που αποτελεί επίσης κίνδυνοπαράγοντας αυτοκτονίας. Οι Ahmedani et al. διαπίστωσε ότι οι διαταραχές ύπνου υπερδιπλασιάστηκανπιθανότητα ένα άτομο να αυτοκτονήσει, σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό [16]. Σεορθοπεδική ταχυκαρδία (POTS), που συχνά θεωρείται αδελφή διαταραχή του ME/CFS, χαμηλήΟι βαθμολογίες ποιότητας ύπνου συσχετίστηκαν σημαντικά με τον αυτοκτονικό ιδεασμό.23]. Αν και αυτόείναι μια ανησυχητική συνέπεια για την αυτοκτονία στο ME/CFS, αντιπροσωπεύει επίσης μια σημαντική ευκαιρίαγια παρέμβαση? Η θεραπεία της δυσλειτουργίας του ύπνου θα μπορούσε να είναι ένας πρακτικός τρόπος μείωσης του κινδύνου αυτοκτονίαςκαι να αυξήσουν την ποιότητα ζωής των ατόμων με ME/CFS. Σε μια μελέτη μη κακοήθων χρόνιωνπόνος—μια άλλη κοινή εμπειρία για άτομα με ME/CFS—μια σημαντική έμμεση επίδραση τουΒρέθηκε χρόνιος πόνος σε κίνδυνο αυτοκτονίας, ο οποίος προκαλείται από διαταραγμένο ύπνο. με αφαίρεση του ύπνουαπό το μοντέλο, η άμεση επίδραση του χρόνιου πόνου στον κίνδυνο αυτοκτονίας ήταν μη σημαντική [24].

Ένας άλλος πολύ σημαντικός παράγοντας κινδύνου είναι ένας λειτουργικός περιορισμός. Πολλές χρόνιες ασθένειεςνα οδηγήσει σε μείωση των καθημερινών δραστηριοτήτων· Το ME/CFS ορίζει μια τέτοια μείωση ως κριτήριογια διάγνωση [4]. Σε μια πρόσφατη απογραφική μελέτη ατόμων με χρόνιες σωματικές ασθένειεςστη Βόρεια Ιρλανδία, ο βαθμός λειτουργικού περιορισμού σε χρόνιες ασθένειες ήταν ο μεγαλύτεροςστατιστικός παράγοντας πρόβλεψης θανάτου από αυτοκτονία [25]. Αυτοί που ανέφεραν ότι καθημερινάΟι δραστηριότητες «περιορίστηκαν πολύ» είχαν περισσότερες από τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να αυτοκτονήσουν από εκείνεςχωρίς λειτουργικούς περιορισμούς. Σε μια ποιοτική μελέτη ατόμων που ζουν και με τα δύο πολλαπλάσκλήρυνση (ΣΚΠ) και νεφρική νόσο τελικού σταδίου, ο περιορισμός των δραστηριοτήτων αναφέρθηκε απόπολλαπλοί συμμετέχοντες ως κινητήριος παράγοντας στον αυτοκτονικό ιδεασμό τους [26]. Αυτό το εύρημα έχειιδιαίτερα σημαντικές επιπτώσεις για το ME/CFS, το οποίο έχει προταθεί σε πολλαπλές μελέτεςνα μειώσει τη λειτουργία ακόμη περισσότερο από την MS [27,28]. Έτσι, θα περίμενε κανείς να δει ένα ακόμη μεγαλύτεροκίνδυνο αυτοκτονίας σε ΜΕ/ΚΧΣ σε σχέση με άλλες χρόνιες ασθένειες με λιγότερο μειωμένη λειτουργικότητα.Ακόμη και στην κατηγορία ME/CFS, υπάρχει ένα φάσμα σωματικής λειτουργίας, με ορισμένεςάτομα μπορούν να εγκαταλείψουν το σπίτι για εργασία και αναψυχή, ενώ άλλα με μεγαλύτερηΟι περιορισμοί δραστηριότητας περιορίζονται στα σπίτια τους ή ακόμα και στα κρεβάτια τους.Η ομολογουμένως περιορισμένη βιβλιογραφία για το ME/CFS και την αυτοκτονία φαίνεται να υποστηρίζει τη λειτουργικήπεριορισμού ως παράγοντα κινδύνου. Johnson et al. διαπίστωσε ότι τα άτομα με ME/CFS που ήταν σπίτι-οι δεσμευμένοι είχαν τρεις φορές περισσότερες πιθανότητες να αυτοκτονήσουν από εκείνους που δεν ήταν περιορισμένοι στο σπίτι,ή, ενδιαφέροντα, εκείνοι που ήταν κατάκοιτοι [29]. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ένα εφέ δαπέδου, στοη οποία μειωμένη λειτουργία κάτω από ένα ορισμένο βαθμό δρα ως προστατευτικός παράγοντας παρά α κίνδυνο, πιθανώς μέσω του περιορισμού της πρόσβασης σε θανατηφόρα μέσα ή λόγω της συχνά πανταχού παρουσίαςενός φροντιστή που, αν κατανοήσει και δεν στιγματίσει, θα μπορούσε να προσφέρει επιπλέονκοινωνική υποστήριξη καθώς και επίβλεψη. Ένα τέτοιο εφέ δαπέδου θα μπορούσε να ρίξει νέο φως στα μικτάαποτελέσματα από προηγούμενες μελέτες αυτοκτονίας σε ME/CFS. για παράδειγμα, McManimen et al. έκανεδεν διαπιστώνεται αυξημένος κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία για τα άτομα με ME/CFS, αλλά πάνω από το ήμισυΤο δείγμα ήταν δεμένο στο κρεβάτι, εξηγώντας ίσως την έλλειψη στατιστικής σημασίας στην αυτοκτονίακίνδυνος [30]. Ποιοτική εργασία σε άτομα που έχουν ME/CFS αλλά δεν πληρούν τα κριτήρια για κατάθλιψηυπογραμμίζει περαιτέρω το ρόλο του λειτουργικού περιορισμού στον κίνδυνο αυτοκτονίας. Οι Devendorf et al.ανέλυσε ποιοτικά τις ανοιχτές απαντήσεις των ατόμων με ME/CFS που ενέκριναναυτοκτονικό ιδεασμό αλλά δεν πληρούσε τα κριτήρια για κατάθλιψη. Μειωμένη ικανότητα συμμετοχήςστην καθημερινή ζωή ήταν ένα κοινό θέμα, με ένα άτομο να παρατηρεί [17]: «Όταν συντριβή, μπορώνα μην κάνω τίποτα άλλο από το να ξαπλώνω στο κρεβάτι μου με απόλυτη αγωνία και στη σιωπή και στο σκοτάδι, προσπαθώντας να μην το κάνειςμετακινηθείτε — μερικές φορές για βδομάδες. Έτσι, ναι, αυτό μπορεί να είναι οδυνηρό και καταθλιπτικό καιδυσκολεύει τη συγκέντρωση ή αισθάνεται ελπίδα. Αλλά η επιθυμία μου για ζωή και συμμετοχή στη ζωήδεν έχει αλλάξει. Δεν είναι ότι δεν θέλω να κάνω πράγματα. είναι ότι δεν μπορώ».Πολλαπλές μελέτες υποδεικνύουν ότι η παρουσία χρόνιου πόνου, συχνή σε άτομα με ME/CFS,αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για αυτοκτονία. Οι Braden και Sullivan διαπίστωσαν ότι η παρουσία οποιουδήποτεΗ κατάσταση του χρόνιου πόνου συνδέθηκε τόσο με τον αυτοκτονικό ιδεασμό όσο και με την πιθανότητα απόπειρας αυτοκτονίας. Αυτή η συσχέτιση ισχύει και για τον {{0}}μήνα κίνδυνο αυτοκτονίας (Ή=1.5, 95 τοις εκατό CI 1,1–2,0)και για τον κίνδυνο αυτοκτονίας κατά τη διάρκεια της ζωής (OR=1.3, 95 τοις εκατό CI 1,2–1,4) [31]. Είναι ενδιαφέρον το είδος του πόνουπου συνδέθηκε πιο έντονα με τον ιδεασμό, το σχέδιο και την προσπάθεια της ζωής, ήταν τοετερογενής «άλλη» κατηγορία χρόνιου πόνου, που μπορεί να σχετίζεται ιδιαίτερα μεME/CFS λόγω της δικής του ετερογενούς φύσης. Ο χρόνιος πόνος τροφοδοτεί επίσης τη δραστηριότηταπεριορισμός του κινδύνου αυτοκτονίας που συζητήθηκε προηγουμένως. ο συνδυασμός πόνου και κούρασης θα μπορούσεπεριορίσει ακόμη περισσότερο την καθημερινή ζωή. Fuller-Thompson και Nimigon, σε μια μελέτη της κατάθλιψηςκινδύνου σε άτομα με ME/CFS, διαπίστωσε ότι εκείνοι των οποίων οι δραστηριότητες περιορίζονταν από τον πόνο ήτανπερίπου 1,5 φορές περισσότερες πιθανότητες (Ή=1.59, 95 τοις εκατό CI 1,11, 2,26) να έχουν κατάθλιψη από αυτέςπου δεν αντιμετώπισαν τέτοιους περιορισμούς που σχετίζονται με τον πόνο [32]. Αν και η θεραπεία του πόνου είναι αδυνητικά πολλά υποσχόμενος στόχος για παρέμβαση, μπορεί να γίνει περίπλοκος όταν αντιμετωπίζεταικίνδυνος αυτοκτονίας? Πολλά φάρμακα που χρησιμοποιούνται συνήθως για τον πόνο είναι θανατηφόρα σε περίπτωση υπερδοσολογίας, η οποία πρέπει να είναιεξετάζεται από την άποψη της μείωσης των θανατηφόρων μέσων κατά την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνουκαι αυτοκτονία.

2.2. Ποιοι Παράγοντες Κινδύνου είναι μοναδικοί ή πιο εμφανείς σε ασθενείς με ME/CFS σε σύγκριση μεΑσθενείς που επηρεάζονται από άλλες καταστάσεις;

Υπάρχουν επίσης παράγοντες που είναι μοναδικοί για το ME/CFS. Το ασυνήθιστο σύμπτωμα της μετά την άσκησηαδιαθεσία (PEM) μπορεί να οδηγήσει και να προάγει άλλους παράγοντες κινδύνου. Το PEM αναφέρεται στοεμφάνιση νέων ή επιδείνωση των βασικών συμπτωμάτων όταν οι ασθενείς εμπλέκονται σε συνήθησωματικές ή γνωστικές δραστηριότητες, όπως το να κάθεστε όρθια, να διαβάσετε ένα άρθρο εφημερίδας ήπερπατώντας γύρω από το σπίτι [4]. Το PEM μπορεί να εμφανιστεί αμέσως ή να καθυστερήσει από ώρες έως ημέρεςκαι μπορεί να διαρκέσει ώρες έως μέρες, μειώνοντας περαιτέρω τη λειτουργία του ασθενούς. Έτσι, ενέργειες όπως π.χνα κάνετε μια βόλτα έξω για να ανακουφίσετε την κατάθλιψη ή να συναντήσετε φίλους για να περιορίσετε την απομόνωσημπορεί να μην είναι δυνατό. Η γνωστική δυσλειτουργία μπορεί να εκδηλωθεί ως σύντομο διάστημα προσοχής, φτωχόμνήμη, μειωμένη κατανόηση και δυσκολίες εύρεσης λέξεων, με αποτέλεσμα προβλήματαεπικοινωνία και αλληλεπίδραση με άλλους. Αν και τα γνωστικά ζητήματα είναι ένα από τα βασικάκριτήρια για ME/CFS, το 31 τοις εκατό έως το 45 τοις εκατό όσων επηρεάστηκαν σοβαρά ανέφεραν αυτό το σύμπτωμα ως μημόνο παρόν αλλά εμφανίζεται σε έντονο επίπεδο [33]. Υπερευαισθησία σε ερεθίσματα—ανφως, αφή, ήχος ή ουσίες (π.χ. ορισμένα τρόφιμα, αρώματα)—έχει επίσης παρατηρηθείνα είναι πιο συχνή και έντονη στους βαριά ασθενείς σε σύγκριση με ήπια και μέτριαπροσβεβλημένοι ασθενείς [34]. Σε ορισμένους ασθενείς, οι υπερευαισθησία παίζουν ίσο ή μεγαλύτερο ρόλο από όκόπωση ή αδιαθεσία μετά την καταπόνηση κατά τον περιορισμό τους στο σπίτι τους. Όλα αυτά τα συμπτώματασυμβάλλουν στην κοινωνική και φυσική απομόνωση και περιορίζουν περαιτέρω τη λειτουργία.Επιπλέον, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν επί του παρόντος θεραπείες τροποποίησης της νόσου για ME/CFS, ηΗ ρίζα της κατάστασης της Μαρίας δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί άμεσα. Αντίθετα, η θεραπεία είναι συγκεντρωμένησχετικά με τη διαχείριση των συμπτωμάτων ME/CFS και την υποστηρικτική φροντίδα [35]. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε συναισθήματααπογοήτευση, απογοήτευση και απελπισία. Η απελπισία αναγνωρίζεται ως παράγοντας κινδύνουγια αυτοκτονία σε χρόνια πάσχοντες ασθενείς και αναφέρθηκε από το 48 τοις εκατό των μη καταθλιπτικών ατόμων μεME/CFS που σκέφτεται την αυτοκτονία [17]. Επιπλέον, δεδομένου ότι πολλοί επαγγελματίες υγείας δεν γνωρίζουν ή συνεχίζουννα διατηρούν λανθασμένες αντιλήψεις σχετικά με το ME/CFS, οι ασθενείς συχνά αισθάνονται ότι οι εμπειρίες τους απορρίπτονται,υποτιμάται ή υποτιμάται. Για δεκαετίες και μέχρι πριν από λίγα χρόνια, το ME/CFS ήταναποδίδεται σε απορρόφηση [36] ή σε έναν παράλογο φόβο/αποφυγή δραστηριότητας [37]. Κατ' οίκονοι ασθενείς χαρακτηρίστηκαν ως «διάχυτα παθητικοί» «με κυρίαρχη πεποίθησησε σωματική αιτία», ενώ οι φροντιστές κατηγορήθηκαν ότι «συνέβαλαν άθελά τους στηνεπιμονή της κατάστασης αναλαμβάνοντας πάρα πολλές δραστηριότητες του ασθενούς.» [38]. Ετσι,οι ασθενείς έχουν δώσει οδηγίες ότι η βαθμολογημένη θεραπεία άσκησης ή αγνοώντας/αποτονίζοντας τουςτα ίδια συμπτώματα μέσω της γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας (CBT) θα οδηγούσαν σε θεραπεία ή βελτίωση. Ορισμένοι ερευνητές και ομάδες αποθάρρυναν ή προειδοποίησαν τους ασθενείς να συμμετάσχουνΟμάδες υποστήριξης ME/CFS επειδή οι τελευταίες αντιτάχθηκαν σε αυτές τις θεραπείες [39,40]. Τώρα γνωρίζουμε ότι αυτές οι θεωρίες είναι λανθασμένες και ακόμη και επιβλαβείς: μεταβολικές, νευρολογικές,και ανοσολογικές ανωμαλίες μπορεί να αποτελούν τη βάση του ME/CFS [4,41–43] και μεταξύ 54–74 τοις εκατότων ασθενών ανέφεραν ότι η υγεία τους επιδεινώθηκε με προγράμματα άσκησης [44]. παρ 'όλα αυτά, αυτές οι ιδέες και οι θεραπείες επιμένουν καθώς αλλαγές στην πρακτική της ιατρικής συχνάχρειάζονται χρόνια για να προσεγγίσουν επαγγελματίες πρώτης γραμμής. Έλλειψη κατανόησης από την υγειονομική περίθαλψηπαρόχους, που χαρακτηρίζονται ως "επαναστατικοί"/"μη συμμορφούμενοι" επειδή διαφώνησαν μεθεραπείες που έχουν πλέον απορριφθεί, που κατηγορούνται για τη δική τους ασθένεια και για το βάρος της ανάγκηςΗ εκπαίδευση άλλων οδήγησε σε συναισθήματα αυτοκτονίας, κατάθλιψης και απελπισίας τόσο μεταξύ των ΗΠΑ όσο καιΙσπανοί ασθενείς [6,17]. Αντίθετα, ιατρικές καταστάσεις όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, χρόνιαοι καρδιακές παθήσεις και το εγκεφαλικό αναγνωρίζονται από τη μεγάλη πλειοψηφία των επαγγελματιών υγείας ωςνόμιμες ασθένειες που προκαλούν σοβαρή αναπηρία. Οι ασθενείς μπορούν να βασιστούν στις γνώσεις των επαγγελματιών τους,εμπειρία και συμπάθεια. Πολλές κοινότητες έχουν ακόμη και ειδικές κλινικές και έχουν καθοριστείυπηρεσίες υποστήριξης που είναι διαθέσιμες για αυτές τις συνθήκες.Η έλλειψη γνώσης και οι αρνητικές συμπεριφορές διαποτίζουν επίσης την άποψη του κοινού για το ME/CFS.Για όσους ζουν με αυτή την ασθένεια, τέτοια άγνοια και στίγμα μπορεί να οδηγήσουν σε μια ποικιλίαοδυνηρές συναντήσεις, ακόμη και με εκείνες που θεωρούνται στενές κοινωνικές επαφές. McManimen et al.διαπίστωσαν ότι τα άτομα με ME/CFS που πληρούσαν κριτήρια κατάθλιψης ή ενέκριναν τον αυτοκτονικό ιδεασμόήταν πιο πιθανό από εκείνους που δεν πληρούσαν τα κριτήρια να έχουν υποστηρίξεικοινωνικές αλληλεπιδράσεις—τόσο συνολικά όσο και σε συγκεκριμένες αποστάσεις, ελαχιστοποίηση και ενοχοποίησηυποκλίμακες — και στίγμα [13]. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει ότι οι απορριπτικές, επιβλαβείς αλληλεπιδράσειςπου αντιμετωπίζουν άτομα με ME/CFS μπορεί να συμβάλει στον αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας. Σε έναμελέτη που συγκρίνει άτομα με ME/CFS και/ή ινομυαλγία με άτομα με αυτοάνοσοδιαταραχή, το συνολικό επίπεδο των μη υποστηρικτικών αλληλεπιδράσεων δεν διέφερε, αλλά η φύση αυτώναλληλεπιδράσεις έκανε? εκείνοι με ME/CFS ήταν σημαντικά πιο πιθανό να αναφέρουν "αποστασιοποίηση"και «ελαχιστοποιώντας» τις αλληλεπιδράσεις [45]. Τα άτομα με ME/CFS ήταν, σε μια μελέτη, πιο πιθανό να το κάνουναναφέρουν ότι δεν έχουν παντρευτεί ποτέ από εκείνους με άλλες χρόνιες ασθένειες [46], προτείνοντας έναεμπόδιο των κοινωνικών σχέσεων ειδικά για την ασθένεια. Σε μια μελέτη κλίμακας κινδύνου αυτοκτονίας για ανθρώπουςμε POTS, μια διαταραχή που σχετίζεται με το σύμπτωμα ορθοστατικής δυσανεξίας του ME/CFS, 79 τοις εκατόοι ερωτηθέντες ανέφεραν «υψηλή» ή «πολύ υψηλή» μοναξιά στην κλίμακα μοναξιάς του UCLA [47], υποδηλώνοντας περαιτέρω την κοινωνική εξαθλίωση στο ME/CFS ως μηχανισμό για τον κίνδυνο αυτοκτονίας. οΗ τάση έλλειψης κοινωνικής υποστήριξης υποδηλώνει ότι η εκπαίδευση και η μείωση του στίγματος θα μπορούσαν να είναι αισχυρός μηχανισμός μείωσης του κινδύνου αυτοκτονίας τόσο σε ατομικό όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο.

3. Αρχικός έλεγχος/εκτίμηση του κινδύνου αυτοκτονίας: Είναι αυτός ο ασθενής επί του παρόντος σε κίνδυνοτης αυτοκτονίας;

3.1. Ποιος πρέπει να αξιολογηθεί για την αυτοκτονία και πότε πρέπει να γίνει;

Ορισμένοι οργανισμοί, όπως η Μικτή Επιτροπή συνιστούν τον έλεγχο όλων των ενηλίκωνιατρικοί ασθενείς για αυτοκτονία [48] ενώ άλλες, όπως οι Υπηρεσίες πρόληψης των Ηνωμένων ΠολιτειώνΗ Task Force (USPSTF) και το Καναδικό Κέντρο Εθισμού και Ψυχικής Υγείας βρήκαν ανεπαρκήστοιχεία για καθολική δράση [49,50]. Ο καθολικός έλεγχος μπορεί να μην εντοπίσει περισσότεραασθενείς σε κίνδυνο από τον επιλεκτικό έλεγχο και δεν είναι σαφές εάν η προηγούμενη παρέμβαση είναιΦροντίδα υγείας2021, 9, 629 8 αποτελεσματικός. Ο επιλεκτικός έλεγχος στοχεύει ασθενείς με έναν ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου. Όπως απεικονίζεται απόη κλινική μας περίπτωση (Πλαίσιο1), οι ασθενείς που επηρεάζονται από ME/CFS σίγουρα θα ταίριαζαν σε αυτήν την κατηγορία.Πριν από την έναρξη του προσυμπτωματικού ελέγχου, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να προετοιμάσουν ένα φύλλο αναφοράς τοπικών ψυχικώνεπαγγελματίες υγείας, ιδρύματα και πόρους στους οποίους μπορούν να ανατρέξουν γρήγορα εάν οι ασθενείςθετική οθόνη και διατρέχουν υψηλό κίνδυνο αυτοκτονίας [51]. Μερικοί ασθενείς μπορεί να είναι απρόθυμοι ήεάν είναι εξαιρετικά άρρωστοι, ανίκανοι να περιγράψουν την κατάστασή τους: αναφορές από την οικογένεια, τους φίλους καιοι φροντιστές πρέπει να ληφθούν υπόψη.Στην ιδανική περίπτωση, όλοι οι ασθενείς με ME/CFS θα πρέπει να ελέγχονται κατά την αρχική λήψη και στη συνέχειαπεριστασιακά κατά τη διάρκεια των ετών, ίσως να συνδέεται με το πότε υπάρχουν άλλα προληπτικά μέτρασυζητείται ή διεξάγεται (π.χ. ετήσιος αντιγριπικός εμβολιασμός, μαστογραφίες κ.λπ.).Η διεξαγωγή προβολών κατά τη διάρκεια αυτών των χρόνων μπορεί να πλαισιωθεί ως μέρος της διαδικασίας του κλινικού ιατρούκαι/ή η κλινική λειτουργεί τακτικά για όλους τους ασθενείς. Η αποδοχή του προσυμπτωματικού ελέγχου είναι υψηλή μεμεταξύ 81-95 τοις εκατό των ασθενών [52,53] θεωρώντας ότι είναι κατάλληλο συστατικό του εσωτερικού νοσηλευόμενουκαι εξωνοσοκομειακή ιατρική περίθαλψη.

Αν και ορισμένοι ασθενείς θα αναφέρουν απευθείας σκέψεις ή συμπεριφορές αυτοκτονίας κατά τη διάρκειαμια επίσκεψη στο γραφείο, έως και το 81 τοις εκατό των ανθρώπων που επισκέφτηκαν τον γιατρό τους λίγο πριν πεθάνουνδεν. Ωστόσο, οι ανασκοπήσεις των ιατρικών αρχείων και οι συνεντεύξεις με κλινικούς γιατρούς προτείνουνπροειδοποιητικά σημάδια [12]. Ορισμένες πεποιθήσεις, δηλώσεις, συμπτώματα και ενέργειες που εκφράζονται απόΟι ασθενείς θα πρέπει να ζητούν πιο άμεσο έλεγχο (Πίνακας2). Αισθήματα απελπισίας,η μοναξιά, η αποσύνδεση από τους άλλους και το να είσαι βάρος για την κοινωνία [54] υπήρξανσυνδέεται με αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονίας μεταξύ των χρόνιων ασθενών. Δηλώσεις άμεσα ή έμμεσαγύρω από αυτά τα συναισθήματα θα πρέπει να διερευνηθούν περαιτέρω. Οι αλλαγές διάθεσης περιλαμβάνουννέα εμφάνιση κατάθλιψης και άγχους, έξαρση προϋπαρχουσών διαταραχών διάθεσης καιγρήγορες/έντονες διακυμάνσεις. Τα άτομα που παρουσιάζουν ταραγμένες ή παρορμητικές συμπεριφορές μπορεί να είναιπιο πιθανό να αποπειραθούν να αυτοκτονήσουν παρά να περιοριστούν μόνο σε σκέψεις [55]. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει επίσης να δώσουν προσοχή στον επιδεινούμενο ή ανελέητο χρόνιο πόνο, τον ύπνο ή άλλασυμπτώματα. Ασθενείς που ξαφνικά φαίνονται πιο ήρεμοι χωρίς ξεκάθαρη αιτία μετά από περίοδοτης κατάθλιψης θα πρέπει να αξιολογούνται ιδιαίτερα προσεκτικά: η ελάφρυνση της διάθεσής τους μπορεί να οφείλεταιγια να αποφασίσει τελικά να προχωρήσει σε ένα σχέδιο αυτοκτονίας.Ένα άλλο έναυσμα για την υποβολή ερωτημάτων σε ασθενείς είναι όταν συμβαίνουν σημαντικά αρνητικά γεγονότα, μεμονωμέναή σε γρήγορη διαδοχή. Παραδείγματα τέτοιων γεγονότων είναι το διαζύγιο, η ανεργία λόγωαναπηρία, ξαφνική επιδείνωση της υγείας, άρνηση ή απώλεια επιδομάτων αναπηρίας, αποτυχίαμια πολυαναμενόμενη θεραπεία και η απειλή της έλλειψης στέγης. Άλλες φορές, χωρίς έναυποκινώντας συμβάν, οι ασθενείς μπορεί απλώς να κουραστούν από τα αδυσώπητα συμπτώματά τους καιδύσκολες συνθήκες. Πράγματι, αν και μπορεί να συμβούν για λόγους που δεν σχετίζονται με την αυτοκτονία,απότομη διακοπή των θεραπειών, απόσυρση από τη φροντίδα και αποφυγή επαφής με την υγείαεπαγγελματίες έχουν επισημανθεί ως πιθανά προειδοποιητικά σημάδια [55]. Εάν είχε δεσμευτεί προηγουμένωςασθενής εξαφανίζεται ξαφνικά, οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να ρωτήσουν ρητά γιατί: οφείλεταιμια διαταραχή της διάθεσης και/ή απελπισία ή για πιο κοσμικούς λόγους (π.χ. κόστος φροντίδας,προτίμηση για άλλο πάροχο); Η περίοδος αμέσως μετά από μια πρόσφατη απόπειρα αυτοκτονίας ήαναγνωρίζεται επίσης εξιτήριο από ενδονοσοκομειακή/εξωτερική ψυχιατρική/ψυχολογική φροντίδανα είναι επικίνδυνοι καιροί.Ένα τρίτο μοτίβο είναι μια οξεία-σε-χρόνια δυσφορία.

Ένας ασθενής μπορεί να τα καταφέρνει σε κάποιο βαθμόμε χρόνιους παράγοντες κινδύνου, αλλά στη συνέχεια να είναι τυφλή από πρόσθετα συμβάντα (Πλαίσιο2). Στην περίπτωση της Μαρίας, φαινόταν να τα καταφέρνει κάπως μέχρι την ανάπτυξη του νέουσυμπτώματα (ευρύς πόνος, δύσπνοια, εξάνθημα) και διαταραχές στην κατάσταση στέγασης της.Μέσω της προσεκτικής ακρόασης και παρατήρησης ενός ασθενούς, οι επαγγελματίες υγείας μπορούν να ξεκινήσουν ασυνομιλία δηλώνοντας ήρεμα «Οι τελευταίες εβδομάδες ακούγονται πραγματικά προκλητικέςτα κατάφερες;» και μετά βλέποντας πώς ανταποκρίνεται ο ασθενής. Κάποιοι, όπως η Μαρία, θα το κάνουνμοιράζονται ανοιχτά και πρόθυμα πώς νιώθουν (π.χ. απελπισμένοι, κουρασμένοι και ανηδοτικοί) στο οποίοπερίπτωση ο επαγγελματίας υγείας θα πρέπει να τους αφήσει να μιλάνε αδιάκοπα.

Πίνακας 2.Όσον αφορά τις δηλώσεις, τα συμπτώματα, τις συμπεριφορές και τα γεγονότα θα πρέπει να ωθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να αξιολογήσουνγια αυτοκτονία

Πρόσφατα, η Μαρία υποβλήθηκε σε εγχείρηση σταθεροποίησης αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης για πόνο στο αριστερό χέρι, μούδιασμα καιαδυναμία. Αν και ανέκτησε τη χρήση του χεριού της, μένει με χρόνιους πόνους που σταδιακάαπλώνεται από το αριστερό της χέρι σε όλο της το σώμα. Το κτήριο της είχε διαρροή νερού και το διαμέρισμά τηςυπέστη ζημιά από νερό. Η Μαρία εμφάνισε εξάνθημα, δυσκολία στην αναπνοή και αύξησε τη γενική αιμορραγίαευεξία. Υποψιάζεται την ανάπτυξη μούχλας, αλλά δεν μπορούσε να αντέξει οικονομικά να το διερευνήσει. Το κτίριοΗ διοίκηση αρνήθηκε ότι υπάρχει πρόβλημα. Η Μαρία θέλει να μετακομίσει αλλά η περιορισμένη υγεία της, οικονομικάΤα μέσα και οι κοινωνικές διασυνδέσεις καθιστούν δύσκολο να γίνει κάτι τέτοιο.Η Μαρία αναφέρει ότι αισθάνεται απελπισμένη στο σημερινό της ραντεβού. Λέει ότι δεν θέλει να αντέξειεπιπλέον προβλήματα υγείας. Όλα είναι υπερβολικά πολλά για να τα χειριστείς. Δεν μπορεί να σκεφτεί τίποτα που της αρέσειπια.

Αξίζει να επαναλάβουμε ότι το να ρωτάς ή να μιλάς για αυτοκτονία με ασθενείς δεν διεγείρεινέες ή να ενθαρρύνουν τις υπάρχουσες σκέψεις αυτοκτονίας. Και οι δύο μια κριτική του 2014 [56] και μια μετα-ανάλυση του 2018 [57] για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος δεν διαπιστώθηκαν σημαντικοί κίνδυνοι από τον προσυμπτωματικό έλεγχο. κίνδυνος αυτοκτονίας καιΑντίθετα, οι προσπάθειες μειώθηκαν ελαφρώς. Πολλοί άνθρωποι θα νιώσουν ανακούφιση από τον ασκούμενοπαίρνει στα σοβαρά την αγωνία τους. Τέτοιες συζητήσεις επίσης δεν είναι μάταιες. Άτομα που επιχειρούν ήεπιζούν από την αυτοκτονία συχνά επιδεικνύουν αμφιθυμία σχετικά με τις πράξεις τους [58]. Κάποιο μέρος τουςθέλει να ζήσει: το πιο εντυπωσιακό είναι και τα 29 άτομα που επέζησαν από ένα άλμα από τη Χρυσή ΠύληΟ Μπριτζ είπε ότι μετάνιωσαν για την απόφασή τους μόλις βγήκαν από τη γέφυρα [59,60]. Για τα χρόνια άρρωστα άτομα, η αυτοκτονία μπορεί να είναι λιγότερο για να τερματίσουν τη ζωή τους παρά να σταματήσουν τη ζωή τουςσυμπτώματα και τις κατάντη συνέπειες. Για παράδειγμα, η Anne Ortegen, προσβεβλημένη μεσοβαρή ME/CFS, σημείωσε ότι εξακολουθεί να διατηρεί τη χαρά και την περιέργειά της για τη ζωή αλλά «αφόρητη σωματική ταλαιπωρία» χωρίς αποτελεσματική θεραπεία την ανάγκασε να αναζητήσει ιατρική βοήθειαστο θάνατο [61]. Δυστυχώς, ορισμένοι γιατροί και αρχές, αποδίδουν εσφαλμένα ME/CFSσυμπτώματα σε ψυχιατρικές/ψυχολογικές αιτιολογίες, έχουν κρατήσει δια της βίας ασθενείς σε εσωτερικούς ασθενείςψυχιατρικές μονάδες. Παιδιά [62] και έχουν επηρεαστεί σοβαρά οι ενήλικεςευάλωτοι, δεδομένου ότι δεν είναι σε θέση να συνηγορήσουν σθεναρά για τον εαυτό τους. Για παράδειγμα, SoΟ phie Mirza, του οποίου η υγεία έπεφτε ραγδαία, χαρακτηρίστηκε ως αυτοκτονικός και στη συνέχειανοσηλευόμενος. Η οικογένειά της χρειάστηκε πολύ χρόνο, έξοδα και νομικούς ελιγμούς για να την αποκτήσειελευθέρωση. Όταν πέθανε, μια νεκροψία ανακάλυψε σημαντική φλεγμονή τηςνωτιαίο μυελό, το οποίο μπορεί να συνέβαλε στην κατάστασή της [63]. Έτσι, οι ασθενείς μπορεί να είναιδικαίως απρόθυμοι ή φοβισμένοι να παραδεχτούν αυτοκτονικές σκέψεις ή πράξεις. Οι κλινικοί γιατροί μπορούνκαθησυχάστε τους ασθενείς πλαισιώνοντας τις αξιολογήσεις στο πλαίσιο της χρόνιας ιατρικής νόσου (π.χ.«Πολλοί χρόνια πάσχοντες ασθενείς, όπως οι ασθενείς μου με καρδιακή ή πνευμονοπάθεια περιστασιακάβιώσουν αυτοκτονικά συναισθήματα. Έχετε νιώσει παρόμοια;») και ενημερώνοντάς τους ότι η αυτοκτονίαμπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί σε συνεργασία με τον οργανισμό συντήρησης ασθενών σε εξωτερικό ιατρείοσύνθεση. Τα σύγχρονα πρότυπα ψυχικής υγείας ενθαρρύνουν τη φροντίδα με τον λιγότερο περιοριστικό τρόποτρόπος και ρύθμιση δυνατή [64]. 

3.2. Πώς πρέπει να ελέγχονται ή να αξιολογούνται οι ασθενείς; Ποια θέματα πρέπει να προσέχουν οι κλινικοί γιατροίνα ή να ρωτήσω για;

Δεδομένου ότι πολλοί επαγγελματίες του ιατρικού τομέα δεν αισθάνονται σίγουροι για την αξιολόγηση της αυτοκτονίας[65,66], Συνιστούμε τη χρήση επικυρωμένων, τυποποιημένων οργάνων όσο το δυνατόν περισσότερο. Για ρουτίναδιαλογής, μπορούν να χρησιμοποιηθούν αυτοχορηγούμενες εκδόσεις αυτών των οργάνων ή οι ερωτήσειςζητείται από το βοηθητικό προσωπικό (π.χ. ιατροί βοηθοί) αλλά για πιο επείγουσες καταστάσεις η υγείαο επαγγελματίας φροντίδας θα πρέπει να κάνει τις ερωτήσεις οι ίδιοι. Οι ασθενείς που επηρεάζονται σοβαρά μπορείχρειάζονται βοήθεια από τους φροντιστές τους για τη συμπλήρωση των ερωτηματολογίων ή τους φροντιστές τουςμπορεί να χρειαστεί να υπηρετήσουν ως πληρεξούσιοι ερωτηθέντες. Ίσως χρειαστεί να χορηγηθούν ερωτηματολόγιαμέσω τηλεφώνου ή μέσω εικονικών επισκέψεων. Η χρήση αυτών των εργαλείων διασφαλίζει ότι υπάρχουν σημαντικά ζητήματακαλύπτονται χρησιμοποιώντας επικυρωμένες ερωτήσεις, οι απαντήσεις των ασθενών ερμηνεύονται κατάλληλα μέσω ενόςκλίμακα επαληθευμένη από ειδικούς και υπάρχει πλήρης τεκμηρίωση αυτής της κρίσιμης συζήτησης.Επί του παρόντος, υπάρχει έλλειψη συνοπτικών, επικυρωμένων οργάνων για έλεγχο ή αξιολόγησηειδικά σχεδιασμένο για χρήση από επαγγελματίες του ιατρικού τομέα σε πολυάσχολες κλινικές. Δύο πρόσφαταΟι υποψήφιοι είναι οι ερωτήσεις Ask Suicide-Screening του Εθνικού Ινστιτούτου Ψυχικής Υγείας των ΗΠΑtions (ASQ) [67,68] (Εικόνα2) και την Κλίμακα Βαθμολόγησης Σοβαρότητας της Κολούμπια-Αυτοκτονίας (C-SSRS) [69] (Εικόνα3). Και τα δύο εργαλεία χρειάζονται μόνο λεπτά για τη διαχείριση (5 και 6 ερωτήσεις αντίστοιχα), απευθυνθείτε στον παθητικό και ενεργητικό αυτοκτονικό ιδεασμό (και οι δύο τύποι συνεπάγονται τον ίδιο κίνδυνο), ρωτήστεαπλές ερωτήσεις Ναι/Όχι αρχικά και ζητήστε από τους ασθενείς περισσότερες λεπτομέρειες. Εάν οι ασθενείς αδυνατούνή δεν επιθυμείτε να απαντήσετε σε οποιαδήποτε ερώτηση στο ASQ, η προεπιλογή είναι να βαθμολογήσετε την ερώτηση ωςαν και ο ασθενής απάντησε «Ναι». Αν και 4 από τις 5 ερωτήσεις του ASQ αφορούν σκέψεις,το C-SSR καλύπτει σκέψεις, μεθόδους, προθέσεις και συγκεκριμένα σχέδια. Απαντήσεις "ναι".κάθε επόμενη ερώτηση συνδέεται με την κλιμάκωση του κινδύνου αυτοκτονίας. Ισχυρότερες προθέσεις καιπιο πρόσφατα, ρητά σχέδια δείχνουν υψηλότερο κίνδυνο [18,70]. Σημειώστε ότι και τα δύο όργανα διερευνούνσχετικά με ένα ιστορικό αυτοκτονικών ενεργειών για μια ζωή [71]; σε αντίθεση με τον αυτοκτονικό ιδεασμό στο μακρινό παρελθόν,ενέργειες ανά πάσα στιγμή στο παρελθόν αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο άλλης προσπάθειας.Και τα δύο όργανα διαχωρίζουν εξαιρετικά τους μη αυτοκτονικούς ασθενείς. ωστόσο η ικανότητα ναταυτοποιούν με ακρίβεια τους ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο. Οι αρνητικές προγνωστικές τιμές είναι τα ποσοστάδημιουργείται όταν οι ασθενείς των οποίων τα ερωτηματολόγια δείχνουν ελάχιστο κίνδυνο και που πραγματικά βρίσκονται σεο ελάχιστος κίνδυνος (αληθινά-αρνητικά) διαιρείται με τον συνολικό αριθμό ασθενών (τόσο αληθής- καιψευδώς αρνητικά) που προσδιορίζεται από το ερωτηματολόγιο ότι διατρέχουν ελάχιστο κίνδυνο. Θετική πρόβλεψηΟι τιμές υπολογίζονται με τον ίδιο τρόπο, εκτός από το ότι αφορούν ασθενείς των οποίων τα ερωτηματολόγιαυποδηλώνουν κάποιο κίνδυνο αυτοκτονίας. Για το C-SSRS, μεταξύ ψυχιατρικών ή μη υποκειμένωνέχουν εγγραφεί σε μια ποικιλία κλινικών δοκιμών, αρνητικές προγνωστικές τιμές (NPV) για υποψήφιουςΗ αυτοκτονική συμπεριφορά κυμαινόταν από 97,93 τοις εκατό έως 99,63 τοις εκατό. Αντίθετα, οι θετικές προγνωστικές αξίες(PPV) είναι αρκετά χαμηλά και κυμαίνονται από 8,97 τοις εκατό έως 16,49 τοις εκατό, με τις υψηλότερες τιμές να παρατηρούνται σεψυχιατρικοί ασθενείς [72]. Για το ASQ, σε ιατρικούς και χειρουργικούς εσωτερικούς ασθενείς, σε σύγκριση με τομεγαλύτερο, πιο λεπτομερές Ερωτηματολόγιο Αυτοκτονικού Ιδεασμού Ενηλίκων, το NPV ήταν 100 τοις εκατό και τοΤο PPV ήταν 32 τοις εκατό.

Σχήμα 2.Κάντε ερωτήσεις για αυτοκτονία (ASQ). Αναπαράγεται με την άδεια της Dr Lisa M.Horowitz, Arch Ped Adolesc Med, έκδοση JAMA Network, 2012 [67]. 

Αυτά τα χαμηλά PPV συμβαδίζουν με άλλα εργαλεία αξιολόγησης αυτοκτονιών [73] και μπορείνα μην είναι τόσο ανησυχητικό όσο αρχικά φαίνονται. Οι προγνωστικές τιμές επηρεάζονται σημαντικάαπό τον επιπολασμό ή την απουσία μιας πάθησης σε έναν πληθυσμό. Καθώς ο επιπολασμός του αη συνθήκη αυξάνεται, το PPV αυξάνεται ενώ το NPV μειώνεται. Απόπειρες αυτοκτονίαςκαι οι ολοκληρώσεις, όχι ο ιδεασμός, σε εξωτερικούς ασθενείς πρωτοβάθμιας περίθαλψης εξακολουθούν να είναι σχετικά σπάνιες, μεεπιπολασμός 1 τοις εκατό [18] ή λιγότερο. Έτσι, τα PPV θα είναι χαμηλά. Ο επιπολασμός είναι πιθανότατα υψηλότεροςμεταξύ χρόνιων ιατρικών ασθενών (π.χ. 8,9 τοις εκατό) [74]: με αυτήν την αύξηση, το PPV θααυξάνουν. Δεύτερον, η πρόβλεψη μελλοντικών απόπειρων αυτοκτονίας μπορεί να μην είναι το καλύτερο μέτροαποτελεσματικότητας αυτών των μέσων. Η αξιολόγηση και ο προσυμπτωματικός έλεγχος από μόνα τους δεν αποτρέπουν ήσταματήσει τις απόπειρες αυτοκτονίας. Αντίθετα, αυτές οι ενέργειες βοηθούν τους κλινικούς γιατρούς να προσδιορίσουν ποιος χρειάζεται περαιτέρωαξιολόγηση και να σχεδιάσουν εξατομικευμένα σχέδια φροντίδας. Εάν το σχέδιο λειτουργήσει όπως προβλεπόταν, αυτοκτονήστεμπορεί να μην γίνουν ποτέ προσπάθειες. Αντίθετα, εάν ο ασθενής αποφασιστεί να αυτοκτονήσει,θα προκύψουν απόπειρες και ολοκληρωμένες αυτοκτονίες.

Εικόνα 3.Κλίμακα αξιολόγησης βαρύτητας της Columbia-Suicide (C-SSRS): οθόνη με σημεία διαλογής για την πρωτοβάθμιαΦροντίδα. Δώστε προσοχή στην ερώτηση 2: εάν "Ναι", κάντε τις ερωτήσεις 3 έως 6. εάν "Όχι", κάντε την ερώτηση 6. "Ναι"Οι απαντήσεις σε λευκά πλαίσια δηλώνουν ελάχιστο κίνδυνο. κίτρινα κουτιά, χαμηλού κινδύνου. πορτοκαλί, μέτριου κινδύνου. και κόκκινο,υψηλού κινδύνου. Οι ασθενείς θα πρέπει να ταξινομούνται σύμφωνα με το πλαίσιο υψηλότερου κινδύνου στο οποίο απαντούν «Ναι».Αναπαράγεται με την άδεια της Dr Kelly Posner Gerstenhaber.

5. Διαχείριση της αυτοκτονίας

5.1. Ποια βήματα θα κάνατε στη συνέχεια; Τι είναι οι παρεμβάσεις Όλοι οι αυτοκτονικοί ασθενείςΠρέπει να λάβω;

Μια προσέγγιση 2-βημάτων που ενσωματώνει τόσο τη γενική διαχείριση της αυτοκτονίας όσο καιμπορεί να εφαρμοστεί η διαχείριση των ειδικών για τον ασθενή παραγόντων. Η προσέγγιση που περιγράφεται εδώισχύει κυρίως για ασθενείς χαμηλού έως μέτριου κινδύνου που είναι κατάλληλοι για θεραπεία εξωτερικών ασθενών.Για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου, η αρχική τους φροντίδα μπορεί να γίνει από το τμήμα επειγόντων περιστατικών ή/καιψυχιατρική μονάδα εσωτερικών ασθενών. Μετά την έξοδο, παρόμοια βήματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για αυτά τα υψηλού κινδύνουασθενείς εάν δεν έχουν ήδη ξεκινήσει από προηγούμενους κλινικούς γιατρούς.Η γενική διαχείριση συνίσταται στην (α) παραπομπή ασθενών σε επαγγελματίες ψυχικής υγείαςκαι (β) συνεργασία με ασθενείς για τη δημιουργία ενός σχεδίου ασφάλειας αυτοκτονίας. Οπως αναφέρθηκε προηγουμένως,Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να δημιουργούν και να διατηρούν έναν κατάλογο με τοπικούς επαγγελματίες ψυχικής υγείας, εγκαταστάσεις, και πόρους, ώστε οι παραπομπές να γίνονται όσο το δυνατόν πιο γρήγορα και απρόσκοπτα.Στην ιδανική περίπτωση, οι ασθενείς θα πρέπει να επισκέπτονται ή να έρχονται σε επαφή εντός 48-72 ωρών. Οι ψυχίατροι μπορούν να βοηθήσουνφαρμακολογική διαχείριση της κατάθλιψης, του άγχους και ορισμένων συμπτωμάτων όπως ο ύπνος.Ωστόσο, ακόμη και ασθενείς χωρίς άγχος ή κατάθλιψη μπορούν να ωφεληθούν από την ψυχική υγείαΦροντίδα [87]. Ψυχολογικές θεραπείες με χρήση διαλεκτικής συμπεριφοράς και γνωστικής συμπεριφοράςθεραπευτικές διαδικασίες καθώς και μια νέα θεραπεία που ονομάζεται Συνεργατική Αξιολόγηση και Διαχείρισητης αυτοκτονικότητας έχουν σχεδιαστεί για να αντιμετωπίσουν ειδικά την αυτοκτονικότητα [88]. Κλινικές δοκιμές καιμελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι αυτές οι θεραπείες μειώνουν τις σκέψεις και τις απόπειρες αυτοκτονίας37,5 τοις εκατό έως 60 τοις εκατό [88,89]. Πριν οι ασθενείς εγκαταλείψουν το ιατρείο τους ή ολοκληρώσουν την επίσκεψη, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να συνεργαστούννα δημιουργήσουν ένα σχέδιο ασφάλειας αυτοκτονίας [90]. Όπως και τα σχέδια δράσης για τον διαβήτη ή τα σχέδια δράσης για το άσθμαΟι περισσότεροι πάροχοι ιατρικών υπηρεσιών είναι ήδη εξοικειωμένοι, αυτά είναι γραπτά έγγραφα του ασθενούςμπορεί εύκολα να αναζητήσει καθοδήγηση όταν οι σκέψεις και τα συναισθήματα αυτοκτονίας εμφανίζονται ή εντείνονται.Αυτά τα σχέδια δεν είναι μόνο πρακτικά από μόνα τους. βοηθούν επίσης τον ασθενή να αισθάνεται περισσότερο μέσαέλεγχο υπενθυμίζοντάς τους τις εναλλακτικές ενέργειες που συνέταξαν [90,91]. "Οραμα σηράγγων"ή ψυχολογική συστολή, όπου οι ασθενείς αισθάνονται παγιδευμένοι και δεν μπορούν να δουν άλλες επιλογές,είναι καλά αναγνωρισμένο μεταξύ των αυτοκτονικών ασθενών [58]. Η ενασχόληση με εναλλακτικές δράσεις επιτρέπει επίσηςπαρορμητικές σκέψεις για να διαλυθούν [92]. Το 2008, ο Μπράουν και ο Στάνλεϋ δημιούργησαν ένα 6-πρόγραμμα ασφάλειας αυτοκτονίας το οποίο οι κλινικοί γιατροί καιοι ασθενείς μπορούν εύκολα να ολοκληρώσουν μαζί [92]. Άλλο προσωπικό (π.χ. νοσηλευτές, ιατρικοί βοηθοί κ.λπ.)μπορεί επίσης να εκπαιδευτεί για να βοηθήσει τους ασθενείς να συμπληρώσουν τη φόρμα. Τραπέζι4 παραθέτει αυτά τα 6 συστατικά, δείγμαερωτήσεις για να προκαλέσουν απαντήσεις και παραδείγματα για το πώς θα μπορούσαν να απαντήσουν οι ασθενείς. Για ένα χαρτίπρότυπο που μπορεί να εκτυπωθεί και να χρησιμοποιηθεί αμέσως, ανατρέξτε στο suicidesafetyplan.comδικτυακός τόπος. Ενθαρρύνετε τους ασθενείς να είναι όσο το δυνατόν πιο λεπτομερείς και να συμπληρώνουν βήματα χρησιμοποιώντας τα δικά τουςλόγια. Ωστόσο, εάν ένας ασθενής δεν βρει ένα από τα βήματα χρήσιμο για αυτόν, μπορεί να το παραλείψειτο. Τα άτομα που κατονομάζονται στο "Βήμα 3" δεν χρειάζεται απαραίτητα να γνωρίζουν την αυτοκτονικότητα του ασθενούςλαμβάνοντας υπόψη ότι όσοι βρίσκονται στο "Βήμα 4" και στο "Βήμα 5" ενδέχεται να γνωρίζουν ήδη ή μπορούν να ενημερωθούν από τουπομονετικος. Τα πυροβόλα όπλα είναι μια κοινή και θανατηφόρα μέθοδος αυτοκτονίας στις Ηνωμένες Πολιτείες, επομένως Βήμα 6θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με την πρόσβαση σε όπλα και τουφέκια. Δεδομένου ότι οι ασθενείς μεΟι ME/CFS συχνά παίρνουν ύπνο, πόνο ή άλλα φάρμακα, ρωτούν ποια φάρμακα έχουν,εάν έχουν αποθηκευμένα δισκία και πώς γίνεται ο χειρισμός τους. Επιπλέον, προσαρμόστεη απάντηση: εάν ένας ασθενής σηκωθεί πηδώντας από μια γέφυρα, βεβαιωθείτε ότι το Βήμα 6 το αντιμετωπίζειμέθοδος. Αν και δεν είναι ένα βήμα, ζητήστε από τους ασθενείς να καταγράψουν τους λόγους για τους οποίους ζουν στη φόρμα.Τέλος, ρωτήστε τους ασθενείς πόσο πιθανό είναι να πραγματοποιήσουν τα βήματα και ποια εμπόδιαμπορεί να συναντήσει. Εάν χρειάζεται, αναθεωρήστε το σχέδιο ώστε να είναι απλό να υλοποιηθεί.

Η συμπλήρωση της φόρμας εκτιμάται ότι θα διαρκέσει από 30 έως 45 λεπτά. Στη συνέχεια, αρκετέςθα πρέπει να γίνονται αντίγραφα, συμπεριλαμβανομένου ενός για τα ιατρικά αρχεία του κλινικού ιατρού και πολλά αντίγραφαώστε ο ασθενής να αποθηκεύεται σε βολικές τοποθεσίες. Για παράδειγμα, ένα αντίγραφο σε μικρογραφίαΤο κομοδίνο τους ή μια σαρωμένη έκδοση στο κινητό τους τηλέφωνο μπορεί να είναι ευκολότερο να βρεθεί από όμια χάρτινη φόρμα σε ένα συρτάρι γραφείου. Λάβετε γραπτή άδεια για να μοιραστείτε το σχέδιο με τουποστηρικτές του ασθενούς, ώστε να μπορούν να ενισχύσουν τα βήματα. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το πώς ναχρησιμοποιήστε το πρότυπο, επισκεφτείτε το suicidesafetyplan.com. Ορισμένοι κλινικοί γιατροί εκφράζουν ότι δεν ξέρουν πώςνα ρωτήσω για τα μέσα και να προτείνω τρόπους περιορισμού τους [93]: η Πρόληψη της Αυτοκτονίας Το Resource Center παρέχει δωρεάν διαδικτυακή εκπαίδευση μέσω της Συμβουλευτικής του για την Πρόσβαση στο ΘανατηφόροΤο πρόγραμμα σημαίνει [94]. Σε σύγκριση με ασθενείς που λαμβάνουν συνήθη φροντίδα, οι ασθενείς εισήχθησαν στην ασφάλεια της αυτοκτονίαςπου σχεδίαζαν κατά τη διάρκεια μιας επίσκεψης στο δωμάτιο έκτακτης ανάγκης είχαν τις μισές πιθανότητες να κάνουν απόπειρα αυτοκτονίαςτους επόμενους 6 μήνες [95]. Επιπλέον, τα δύο τρίτα αυτής της ομάδας ανέφεραν τα σχέδια όπως στοσυνέβαλαν καθοριστικά στη μείωση του κινδύνου αυτοκτονίας τους και διπλάσιος αριθμός εμφανίστηκαν για παρακολούθησηραντεβού ψυχικής υγείας όπως εκείνα της συνήθους ομάδας φροντίδας. Αντίθετα, αν και αυτοίσυνιστώνται εδώ και πολλά χρόνια, δεν υπάρχουν σταθερές ενδείξεις αποτελεσματικότηταςγια συμβόλαια χωρίς αυτοκτονία, με τα οποία ο ασθενής υπόσχεται στον κλινικό ιατρό ότι δεν θα λάβειδράση [96]. Αν και τέτοιες συμβάσεις μπορεί να κάνουν τους κλινικούς γιατρούς να αισθάνονται πιο ασφαλείς, δεν το κάνουνβοηθούν ασθενείς σε κρίση και μπορεί ακόμη και να αναγκάσουν τους ασθενείς να κρύψουν έντονα συναισθήματα, από αάστοχη προσπάθεια να αποφευχθεί η απογοήτευση του κλινικού ιατρού.Η προσέγγιση 2-βημάτων απεικονίζεται στο Πλαίσιο6. 

Ο γιατρός της Μαρίας την ενημερώνει ότι με βάση τα όσα έχει εκφράσει, την ιατρική/κοινωνική της κατάσταση καιτα αποτελέσματα του ερωτηματολογίου, διατρέχει μέτριο κίνδυνο αυτοκτονίας. Εισάγει τη Μαρία στον σκοπό τουσχέδια ασφάλειας αυτοκτονίας και μαζί αρχίζουν να ολοκληρώνουν ένα. Αρχικά, η Μαρία δεν μπορεί να σκεφτεί να ηρεμήσειδραστηριότητες ούτε σε ποιους μπορεί να βασιστεί για υποστήριξη. Με λίγη περισσότερη εξέταση, τη θυμάταιεγκατέλειψε το χόμπι της με το πλέξιμο αφού η δουλειά ήταν πολύ απασχολημένη και όπως είπε η γειτόνισσα της Σάρακαλέστε οποιαδήποτε στιγμή για συνομιλία. Ενώ συμπληρώνουν το έντυπο, ο γιατρός ζητά από τον ρεσεψιονίστ να το βάλεικλείστε ένα ραντεβού τις επόμενες 2 ημέρες με έναν ψυχίατρο, τον Dr Joseph Lopez, ο οποίος προσφέρει εικονικάραντεβού στο ιατρείο του.Ο ιατρός τυπώνει υλικό για την αυτοκτονία με την εθνική τηλεφωνική γραμμή πρόληψης αυτοκτονιώνκαι μια τοπική γραμμή βοήθειας για αυτούς. Δίνει στη Μαρία το φυλλάδιο.

5.2. Ποιοι είναι οι ατομικοί παράγοντες κινδύνου αυτοκτονίας; Πώς πρέπει να αντιμετωπίζονται;

Οι μεμονωμένοι συντελεστές αναφέρονται σε εκείνα τα χαρακτηριστικά που καλύπτονται στον Πίνακα1 και στοδεύτερη αξιολόγηση κινδύνου αυτοκτονίας. Ονομάζονται «ατομικά ειδικά» γιατίδεν επηρεάζεται κάθε αυτοκτονικός ασθενής από αυτά ούτε ο βαθμός επιρροής τους είναι ίδιος γιακάθε ασθενής. Ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν ακόμη και τον κίνδυνο σε έναν ασθενή, αλλά είναι προστατευτικοί σε έναν άλλο.Για παράδειγμα, ένας ευτυχισμένος γάμος είναι προστατευτικός, αλλά αυτός που αμαυρώνεται από συγκρούσεις ή κακοποίηση δεν είναι.Μια καλά αμειβόμενη ουσιαστική δουλειά μπορεί να είναι προστατευτική ενώ μια χαμηλή αμειβόμενη, αγχωτική θέσημπορεί να είναι χειρότερο από την ανεργία. Έτσι, με βάση τα όσα αναφέρει ο ασθενής, ο κλινικός ιατρόςθα χρειαστεί να κάνει μια κρίση σχετικά με τον τρόπο ταξινόμησης ενός παράγοντα. Τραπέζι5 δείχνει έναν τρόπο νακατηγοριοποιήστε τους συγκεκριμένους για τον ασθενή παράγοντες, παραδείγματα παραγόντων και παραδείγματα παρεμβάσεων σεαπευθυνθείτε σε αυτούς.Δύο παράγοντες που απαιτούν άμεση αντιμετώπιση ανεξάρτητα από την παρουσία άλλων είναιάγχος και κατάθλιψη. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ενώ η κατάθλιψη δεν εξηγεί όλα τα suicides, μπορεί να συνδέεται με το 17 τοις εκατό έως το 54 τοις εκατό από αυτά [79,80]. Μεταξύ 21-88 τοις εκατό και 17–47 τοις εκατό[97,98] των ασθενών με ME/CFS μπορεί να προσβληθούν από άγχος ή διαταραχές της διάθεσης, αντίστοιχα.Οι βαθμολογίες HADS πάνω από 11 υποδεικνύουν την παρουσία άγχους ή κατάθλιψης: τα αποτελέσματα της Μαρίας δείχνουνεπηρεάζεται και από τα δύο. Φαρμακολογική θεραπεία της κατάθλιψης και του άγχους για άτομα μεΤο ME/CFS δεν διαφέρει από εκείνα χωρίς αυτό [97,99]. Όπως συμβαίνει με τη θεραπεία κάθε ασθενή μεμια χρόνια ιατρική κατάσταση, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αποφεύγουν φάρμακα που θα μπορούσαν να αλληλεπιδράσουνυπάρχουσα φαρμακευτική αγωγή και επιδεινώνουν τα συμπτώματα ME/CFS (π.χ. γνωσιακή λειτουργία) ενώ ευνοούνφάρμακα που μπορεί να εξυπηρετούν διπλούς σκοπούς (π.χ. η σιταλοπράμη μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για το άγχοςκαι κατάθλιψη). Μερικοί ασθενείς μπορεί να αντιδράσουν έντονα στα φάρμακα, ιδιαίτερα σε σοβαρήάρρωστος: επομένως, είναι σοφό να ξεκινήσετε με χαμηλότερη δόση από το συνηθισμένο και να τιτλοποιήσετε αργά.Αν και ψυχολογικές θεραπείες όπως η CBT δεν συνιστώνται για ME/CFS,είναι μέτρια αποτελεσματικά για διαταραχές διάθεσης και αγχώδεις διαταραχές [100,101]. ΜΑΡΙΑθα πρέπει να παραπεμφθεί σε έναν σύμβουλο ή θεραπευτή που μπορεί να την υποστηρίξει σε σύντομο χρονικό διάστημαμεσοπρόθεσμος. Εάν είναι δυνατόν, επιλέξτε επαγγελματίες ψυχικής υγείας που θεραπεύουν τακτικά ασθενείςμε χρόνιες ιατρικές ασθένειες που προκαλούν αναπηρία και που είναι εξοικειωμένοι ή πρόθυμοι να μάθουνσχετικά με το ME/CFS. Οι ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να πειστούν ότι η ψυχολογική θεραπεία δεν είναισυνταγογραφείται για το ίδιο το ME/CFS. Πείτε τους ότι μπορείτε να τους παραπέμψετε σε άλλη ψυχική υγείαεπαγγελματίας εάν ο αρχικός ιατρός δεν είναι συμβατός με αυτούς.

Ιδανικά, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας θα πρέπει να ενημερώνονται ότι οι κοινές λύσεις γιαάλλοι ασθενείς όπως η σωματική άσκηση, η αυξημένη κοινωνικοποίηση, η έντονη «κατ' οίκον εργασία» (δηλ.περίπλοκα, μεγάλα βιβλία εργασίας) και χαλαρωτική μουσική μπορεί να μην είναι δυνατή ή θα χρειαστείπροσαρμοσμένο σε ασθενείς με ME/CFS λόγω συμπτωμάτων όπως PEM, γνωστική δυσλειτουργία,και υπερευαισθησία στον ήχο. Λόγω της μειωμένης κινητικότητάς τους, μέτρια και σοβαρήΟι άρρωστοι ασθενείς θα ωφελούνταν πολύ από τη θεραπεία που παρέχεται εξ αποστάσεως μέσω τηλεφώνου καιτηλεδιάσκεψη: ευτυχώς, αυτοί οι τρόποι φαίνονται συγκριτικά αποτελεσματικοί [102] προς τηνσυνεδρίες που πραγματοποιούνται αυτοπροσώπως. Συντομότερες αλλά συχνότερες επισκέψεις, ασύγχρονη αλληλεπίδραση,και/ή γραπτή έναντι προφορικής μπορεί να είναι ευεργετική. Για μια εις βάθος συζήτηση της αξιολόγησης καιθεραπεία ψυχιατρικών προβλημάτων στο ME/CFS, βλ. άρθρα του συγγραφέα ES [97,99]. Όπως με κάθε ασθενή που επηρεάζεται από πολλαπλές, χρόνιες ή/και σύνθετες καταστάσεις, φροντίστεθα πραγματοποιούνται συχνά με την πάροδο του χρόνου και πολλαπλές επισκέψεις. Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να δώσει προτεραιότηταποιοι παράγοντες να αντιμετωπιστούν και ποιες παρεμβάσεις να ξεκινήσουν αμέσως έναντι ποιωνμπορεί να περιμένει. Πρώτα, ρωτήστε τους ασθενείς «Τι μπορούμε να κάνουμε ή να αλλάξουμε που θα έκανε τη ζωή σας να αξίζειζώντας;» Οι απαντήσεις που δίνονται μπορεί να εκπλήσσουν και να εμπλέκουν τον ασθενή στον προγραμματισμό της φροντίδας.Άλλα κριτήρια μπορεί να είναι ο επείγων παράγοντας (π.χ. επικείμενος άστεγος), πόσο γρήγοραη παρέμβαση μπορεί να αρχίσει να λειτουργεί (π.χ. παυσίπονα) και πόσο συχνός είναι ο παράγονταςβρέθηκε ότι επηρεάζει τον κίνδυνο αυτοκτονίας μεταξύ των ατόμων με ME/CFS (π.χ. έλλειψη υγειονομικής περίθαλψηςπαρόχους με γνώση σχετικά με το ME/CFS).Υπάρχουν μερικές προειδοποιήσεις κατά την εισαγωγή θεραπειών παρόμοιες με αυτές του Πίνακα5. Ασθενείςπου επηρεάζονται από το ME/CFS μπορεί να είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στα ενεργά ή ανενεργά συστατικά (π.χ.χρωστικές ουσίες, συντηρητικά) σε ένα φάρμακο. Επομένως, ξεκινήστε από χαμηλά και τιτλοποιήστε οποιοδήποτε φάρμακοαργά. Η σωματική δραστηριότητα που εκτελείται για την ανακούφιση συννοσηροτήτων (π.χ. ινομυαλγία,σύνδρομο ορθοστατικής δυσανεξίας ορθοστατικής στάσης) ή κατά τη διάρκεια αξιολογήσεων (π.χ. φυσικοθεραπεία)πρέπει να προσαρμόζεται έτσι ώστε οι ασθενείς να αποφεύγουν την ενεργοποίηση του PEM. Για βαριά άρρωστους ασθενείς, σωματικάδραστηριότητα μπορεί να μην είναι δυνατή χωρίς να κάνει τον ασθενή πιο άρρωστο. Αν και ο πόνος (π.χ.πόνοι στις αρθρώσεις/μυϊκοί πόνοι, πονόλαιμος, πονοκέφαλοι) είναι σύνηθες σε ΜΕ/ΚΧΣ [103] και διαταραχές ύπνουαποτελούν μέρος των διαγνωστικών κριτηρίων για ME/CFS [4,104], οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αξιολογήσουν τοαιτία των συμπτωμάτων πριν τα αποδώσετε αποκλειστικά ή εξ ολοκλήρου στο ME/CFS, ειδικά εάν ηο πόνος είναι νέος ή επιδεινώνεται. Για παράδειγμα, ινομυαλγία, πονοκεφάλους ημικρανίας και αποφρακτικέςΗ άπνοια ύπνου είναι κοινές συννοσηρές καταστάσεις, ωστόσο κάθε πάθηση έχει συγκεκριμένες θεραπείες.Υπήρξαν σπάνιες περιπτώσεις όπου ο καρκίνος στο τελευταίο στάδιο ανακαλύφθηκε ότι είναι η πηγή του πόνου.Εάν είναι δυνατόν, προσπαθήστε να παραπέμψετε τους ασθενείς σε άλλους επαγγελματίες που είναι γνώστες ή ανοιχτοίγια να μάθετε για το ME/CFS.Η σημασία της επικύρωσης και της κατανόησης που μεταφέρεται από έστω και έναν υποστηρικτικόδεν μπορεί να τονιστεί αρκετά. Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν προσβληθεί από ME/CFS έχουν αντέξειχρόνια αδιάφορων ή εξευτελιστικών επαγγελματιών γιατρών [6]. Ακόμα κι αν ένας κλινικός ιατρός δεν είναιέμπειρος στη φροντίδα ασθενών με ME/CFS, οποιεσδήποτε καλής πίστης προσπάθειες να μάθουν για το ME/CFS καιεπικοινωνία θα εκτιμηθεί. Κατά τη διάρκεια ενός σύντομου ραντεβού, οι κλινικοί γιατροί μπορούνκερδίστε την εμπιστοσύνη των ασθενών ακούγοντάς τους προσεκτικά, αντανακλώντας τους τα δικά τουςνα κατανοήσουν αυτά που ειπώθηκαν και να παραδεχτούν ειλικρινά αυτά που ξέρουν ή όχιξέρω. Υπάρχουν πολλά βήματα (Πλαίσιο7) οι κλινικοί γιατροί μπορούν να βελτιώσουν τη σχέση τους μεασθενείς [105]

Παροχή μιας εβδομάδας χαμηλής δόσης αμιτριπτυλίνης, η οποία αντιμετωπίζει τόσο τον ύπνο όσο και τα χρόνια νευροπαθητικάπόνος, καλείται από τον ιατρό σε ένα φαρμακείο που παραδίδει. Στη Μαρία λένε τα φάρμακαμπορεί να χρειαστούν έως και 4 εβδομάδες για να αρχίσει να λειτουργεί. Ο γιατρός λέει επίσης στη Μαρία ότι θα ρωτήσει έναν φυσιοθεραπευτή,εργοθεραπεύτρια και ιατρικός κοινωνικός λειτουργός να την επισκεφτεί στο σπίτι.Καθώς έβγαινε από το γραφείο, η Μαρία σταματά από τη ρεσεψιονίστ και της λέει ότι θα έχει νέαη κλινική σε 2 μέρες για να ελέγξει πώς πάει

5.3. Πώς πρέπει να παρακολουθούνται οι αυτοκτονικοί ασθενείς;

Όπως συμβαίνει με κάθε οξεία ιατρική κατάσταση, οι κλινικοί γιατροί είναι υπεύθυνοι να το διαβεβαιώσουντα σχέδια φροντίδας εκτελούνται με κατάλληλο και έγκαιρο τρόπο. Εκτός από τη διευθέτησημεταγενέστερα ραντεβού στη δική τους κλινική και έλεγχος του εάν οι παρεμβάσειςεργάζονται προσωπικά, συντονίζοντας τη φροντίδα με βοηθητικούς και ειδικούςείναι επίσης ζωτικής σημασίας η επικοινωνία με τον ασθενή και τους υποστηρικτές τους(Κουτί8). Εάν ο ασθενής σταλεί στο δωμάτιο επειγόντων περιστατικών ή για άμεση εξωνοσοκομειακή ψυχικήυγειονομική περίθαλψη και δεν αναφέρεται τίποτα, το γραφείο του κλινικού ιατρού θα πρέπει να επαληθεύσει τον ασθενήέφτασε, εθεάθη και εισήχθη για ενδονοσοκομειακή περίθαλψη ή πήρε εξιτήριο με μεταγενέστεροψυχιατρική μετέπειτα φροντίδα. Εάν ενδείκνυται αποκλειστικά θεραπεία εξωτερικών ασθενών, ο κλινικός ιατρός ή το προσωπικό τουθα πρέπει να επικοινωνήσει με τον ασθενή 24–48 ώρες μετά την αρχική επίσκεψη. Ρωτήστε τους ασθενείς πώς αισθάνονται,επανεξετάστε και προσαρμόστε το σχέδιο ασφαλείας όπως απαιτείται, ελέγξτε εάν η πρόσβαση σε θανατηφόρα μέσαέχει αποκλειστεί [106], και ελέγξτε ότι είτε έχουν ήδη δει ένα διανοητικόεπαγγελματία υγείας ή θα τηρήσει το ραντεβού που έχει κλείσει. Επί του παρόντος, έως και το 50 τοις εκατό τωνοι αυτοκτονικοί ασθενείς δεν εμφανίζονται στα ψυχιατρικά/ψυχολογικά τους ραντεβού [90]. Αυτές οι «επαφές φροντίδας» -όσο φευγαλέες και ελάχιστες κι αν φαίνονται- έχουν αποδειχθείγια τη μείωση του αυτοκτονικού ιδεασμού και της συμπεριφοράς σε ορισμένες μελέτες [90,107]. 

Στην περίπτωση της Μαρίας, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να κλείσει ένα επίσημο ραντεβού παρακολούθησης (Κουτί9) μαζί της για διαχείριση φαρμάκων (π.χ. Μπόρεσε να πάρει την αμιτριπτυλίνη; Έχειτα δοκίμασε; Ποια ήταν τα αποτελέσματα;) και στην επόμενη επίσκεψη, αναγνωρίστε τυχόν προσπάθειεςέχει πει (π.χ., «Ξέρω πόσο δύσκολο πρέπει να είναι να απευθυνθώ σε αγνώστους για βοήθεια.Θα πρέπει να είστε περήφανοι για τον εαυτό σας."). Μιλώντας σύντομα με ή εξετάζοντας σημειώσεις από τοο εργοθεραπευτής και ο κοινωνικός λειτουργός μπορούν να ενημερώσουν τον κλινικό ιατρό σχετικά με τον ασθενήλειτουργική κατάσταση, δίκτυο υποστήριξης και κατάσταση στέγασης. Θέτοντας ερωτήσεις ανοιχτού τύπου,αφήνοντας τον ασθενή να καθοδηγεί τη συζήτηση μερικές φορές και δείχνοντας προσωπικό ενδιαφέρονο ασθενής μπορεί επίσης να υποστηρίξει τον ασθενή στην πορεία του για καλύτερη ψυχική υγεία. Εάν ένας ασθενήςεξέρχεται από την ψυχιατρική περίθαλψη εσωτερικών ασθενών, θα πρέπει να κλείσει ραντεβού εξωτερικών ασθενώνεντός 7 ημερών το πολύ [108]. Κατά την πρώτη εβδομάδα και τον πρώτο μήνα μετά τη νοσηλεία, ηΟ κίνδυνος αυτοκτονίας είναι 200 ​​και 300 φορές υψηλότερος από τον γενικό πληθυσμό, αντίστοιχα.109]. Ακόμη και μετά από 5 έως 10 χρόνια, το ποσοστό αυτοκτονιών ήταν 30 φορές μεγαλύτερο από αυτό του γενικού πληθυσμού.Έτσι, η αυτοκτονία θα πρέπει να θεωρείται μια χρόνια πάθηση για την οποία ρωτά ο κλινικός ιατρόςπεριστασιακά, ακόμη και όταν ο ασθενής είναι σταθερός, όπως θα έκαναν με την υπέρταση ήΔιαβήτης. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει επίσης να γνωρίζουν πότε οι ασθενείς σταματούν ή παίρνουν εξιτήριοεξωνοσοκομειακή ψυχιατρική/ψυχολογική φροντίδα.

Ο γιατρός γιορτάζει την πρόοδό της, κάνοντας τη Μαρία να νιώθει αρκετή αυτοπεποίθηση για να ρωτήσει τον γιατρόαν η ορθοστατική δυσανεξία —για την οποία μπόρεσε να διαβάσει περισσότερα— μπορεί να οφείλεταικάποια από τη ναυτία και τη ζάλη της. Η γιατρός παραδέχεται ότι δεν γνωρίζει πολλά για την ΟΙ, αλλά θα ξέρειπροσπαθήστε να μάθετε περισσότερα για αυτό. Ένα επόμενο ραντεβού έχει προγραμματιστεί σε 2 εβδομάδες.

6. Εμπόδια, κενά και ευκαιρίες

Αναγνωρίζουμε ότι η διαδικασία αξιολόγησης και θεραπείας που περιγράφεται σε αυτό το άρθρο μπορείείναι δύσκολο να εφαρμοστεί. Υπάρχουν ερευνητικά, κλινικά και κοινωνικά εμπόδια.6.1. Εμπόδια έρευναςΠολύ περισσότερη έρευνα για τις σχέσεις μεταξύ αυτοκτονίας, χρόνιας σωματικής ασθένειας,και ME/CFS χρειάζονται. Συχνά, οι έννοιες, οι αξιολογήσεις και οι παρεμβάσεις έπρεπε να το κάνουννα προεκταθεί από το ένα πεδίο στο άλλο επειδή οι μελέτες απουσίαζαν ή έλειπαν. ΓιαΓια παράδειγμα, οι παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονικό ιδεασμό μπορεί να μην είναι οι ίδιοι με εκείνους για απόπειρες αυτοκτονίαςή ολοκλήρωση. Κίνητρο για αυτοκτονία σε ME/CFS ή σε χρόνιες ιατρικές ασθένειες μπορείείναι διαφορετικό από αυτό των ψυχιατρικών ασθενών ή του γενικού πληθυσμού. ΕπιδημιολογικήΟι μελέτες αυτοκτονίας στο ME/CFS έχουν αναδρομικό χαρακτήρα, είτε μέσω ιατρικού φακέλουανασκοπήσεις ή ψυχολογικές αυτοψίες. Αυτό σήμαινε την πραγματική συχνότητα και επικράτηση τουΗ αυτοκτονία δεν είναι γνωστή και οι οδηγοί της αυτοκτονίας θα μπορούσαν να διαλευκανθούν καλύτερα. Τα περισσότερα από αυτά εμείςΤο know about ME/CFS το ίδιο βασίζεται σε ενήλικες ασθενείς στους οποίους δίνεται διάγνωση ME/CFSκαι διαθέτουν την υγειονομική, οικονομική και κοινωνική κατάσταση για να έχουν πρόσβαση στους λίγους ειδικούς που είναι διάσπαρτοισε παγκόσμιο επίπεδο. Αν και το C-SSRS και το ASQ είναι χρήσιμα, η χρήση τους από μη ψυχική υγείαεπαγγελματίες σε ενήλικες ασθενείς που έχουν παρουσιαστεί σε ιατρικά περιβάλλοντα με βάση την κοινότητα, εξωτερικά ιατρείαδεν έχει καθιερωθεί. Οι αξιολογήσεις αυτοαναφοράς έχουν επίσης αδυναμίες: έως και 25 τοις εκατόΟι ασθενείς που αποπειράθηκαν να αυτοκτονήσουν αρνήθηκαν ενεργά την αυτοκτονία κατά τη διάρκεια των ραντεβού της εβδομάδαςπριν [110] λόγω ντροπής, αμηχανίας και ανησυχίας για απώλεια της αυτονομίας τουςνοσηλεύτηκαν. Η βελτίωση του κινδύνου βασίζεται επίσης στην κλινική ερμηνεία των ασθενώνλόγια. Κατά συνέπεια, ορισμένοι επιστήμονες επιδιώκουν με ανυπομονησία βιοδείκτες που μπορούν να προβλέψουνκίνδυνος [111]. Υπάρχει επαρκής έρευνα σε ορισμένους τομείς θεραπείας, όπως η αποτελεσματικότητα τουαντικαταθλιπτικά ή αυτοκτονική διαλεκτική συμπεριφορική θεραπεία, αλλά λιγότερο σε άλλα, όπως π.χτην επίδραση της εργοθεραπείας στον κίνδυνο αυτοκτονίας όταν υπάρχουν λειτουργικοί περιορισμοί.Η ανασκόπηση της έρευνας για αυτό το έγγραφο αποκαλύπτει μια πληθώρα ερωτημάτων και ζητημάτων που έχουν ακόμηνα απαντηθεί.6.2. Εμπόδια Κλινικής ΦροντίδαςΕκπαιδευτικά, συμπεριφορικά, υλικοτεχνικά, οικονομικά και νομικά εμπόδια εμποδίζουν τη βέλτιστη φροντίδα.Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης παραδέχονται εύκολα ότι δεν είναι σίγουροι για τη διάγνωση και τη διαχείρισητόσο ME/CFS [4] και αυτοκτονία [65,66]. Ας ελπίσουμε ότι η διαδικασία που περιγράφεται (Εικόνα1) καιπου περιγράφεται σε αυτό το άρθρο προωθεί τις γνώσεις των επαγγελματιών σχετικά με την αυτοκτονία και τις προμήθειεςμε ένα απλό σχέδιο φροντίδας. Ευρεία εκπαίδευση των παρόχων υγειονομικής περίθαλψηςκαι το κοινό σχετικά με το ME/CFS είναι ένα κρίσιμο βήμα για τη μείωση του στίγματος και των μη υποστηρικτικώνκοινωνικές αλληλεπιδράσεις που οδηγούν στην αυτοκτονία σε ME/CFS. Η Εθνική Ακαδημία των ΗΠΑ 2015Έκθεση Ιατρικής για Κλινικούς Γιατρούς [4], 2014 International Association for Chronic FatigueΣύνδρομο/Μυαλγική Εγκεφαλομυελίτιδα (IACFS/ME) Primer [33], Κέντρα Ασθενειών των ΗΠΑΙστότοπος ME/CFS Control and Prevention (CDC) [112], και US ME/CFS Clinician Coalitionσύντομη περίληψη [113] παρέχουν καθοδήγηση σχετικά με την κλινική φροντίδα του ME/CFS.Όπως παρουσιάζεται σε αυτό το άρθρο, τα βέλτιστα αποτελέσματα απαιτούν την εργασία πολλών επαγγελματιώνμαζί με τον ασθενή. Συντονισμός και επικοινωνία μεταξύ αυτών των ατόμωνείναι ζωτικής σημασίας αλλά συχνά παραμελούνται. Πολλαπλά ραντεβού για περίθαλψη χωρισμένα με χρόνο και σωματικόΗ τοποθεσία είναι ιδιαίτερα δύσκολη για βαριά ασθενείς πληθυσμούς. Κάποιοι οργανισμοί είναιεξετάζοντας εάν οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας ενσωματώνονται σε ιατρικές πρακτικές, όπου αυτοίμπορεί να δει ασθενείς άμεσα ή ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό (π.χ. νοσοκόμα ή κοινωνικό λειτουργό)που έχει ανατεθεί σε εξωτερικά ιατρεία μπορεί να βοηθήσει [12,18]. Οι κλινικοί γιατροί έχουν επίσης ανησυχήσειεάν τα πρωτόκολλα που αφορούν την αυτοκτονία θα απαιτήσουν πολύ χρόνο ή πόρους. Και για τα δύοASQ και C-SSRS, σε μη ψυχιατρικά περιβάλλοντα, πάνω από το 95 τοις εκατό των προβολών αξιολογούνται ως "όχι" ή"ελάχιστος" κίνδυνος (που σημαίνει ότι δεν χρειάζονται περαιτέρω ενέργειες), 1,9 τοις εκατό , ως μέτριος κίνδυνος και 0,2–0,5 τοις εκατόως υψηλού κινδύνου [68,114]. Τα δύο τελευταία ποσοστά είναι πιθανώς υψηλότερα μεταξύ των ασθενών που πάσχουναπό το ME/CFS, ωστόσο μπορεί να μην είναι τόσο συντριπτικό όσο αναμενόταν. Από θεσμικό σημείο τουάποψη, τα τυποποιημένα πρωτόκολλα έχουν οδηγήσει σε πιο οικονομική περίθαλψη ως αίθουσες έκτακτης ανάγκηςκαι οι σύμβουλοι ψυχικής υγείας διοχετεύουν την άμεση ενέργειά τους στους ασθενείς στουψηλότερο κίνδυνο αντί να τον διασπείρουν σε όλους τους ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο αυτοκτονίας.Η αποζημίωση ασφάλισης υγείας και η κάλυψη για φροντίδα ψυχικής υγείας συνεχίζονταιεμπόδια. Παρά τους νόμους περί ισοτιμίας ψυχικής υγείας που ψηφίστηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2008 και το 2013υπεράσπιση της ίσης μεταχείρισης των συνθηκών ψυχικής και σωματικής υγείας [115], επιβολήτων κανονισμών δεν ήταν συνεπείς ούτε ομοιόμορφες σε ολόκληρη τη χώρα. Για παράδειγμα,Η αποζημίωση για την πρωτοβάθμια ιατρική περίθαλψη είναι 30-50 τοις εκατό υψηλότερη από εκείνη για την υγεία συμπεριφοράςφροντίδα και προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις εμποδίζουν την έγκαιρη πρόσβαση στην περίθαλψη [116]. Οι περιστάσεις είναι επίσηςπρόκληση στον Καναδά: το δημόσιο χρηματοδοτούμενο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης παρέχει περιορισμένη πρόσβαση σεεπαγγελματίες ψυχικής υγείας, όπως ψυχολόγοι και σύμβουλοι [117]. Λίστες αναμονής και τοΗ αδυναμία πρόσβασης σε κάποιον με ειδικές γνώσεις για την ασθένεια είναι ο κανόνας. Το 2020, τοΗ Καναδική Συμμαχία για την Ψυχική Ασθένεια και την Ψυχική Υγεία εισήγαγε μια νέα Ψυχική ΥγείαΝόμος ισοτιμίας [118]. Ορισμένοι κλινικοί γιατροί ανησυχούν ότι θα θεωρηθούν υπεύθυνοι για την ολοκληρωτική αυτοκτονία ενός ασθενούςκαι έτσι αποφύγετε να ρωτήσετε εντελώς για την αυτοκτονία. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι έννοιες που διέπουνευθύνη σε περίπτωση αυτοκτονίας είναι η ίδια με εκείνες που επηρεάζουν άλλες ιατρικές καταστάσεις: η ύπαρξηενός καθήκοντος, εξ αμελείας παράβασης αυτού του καθήκοντος, αποδεδειγμένης βλάβης στον ασθενή και εγγύςσχέση μεταξύ παραβίασης και ζημίας [119]. Τα δυσμενή αποτελέσματα από μόνα τους δεν το κάνουνοδηγούν αναγκαστικά στην εξεύρεση υπαιτιότητας του κλινικού ιατρού. Αντίθετα, οι κρίσεις βασίζονται στο ανο επαγγελματίας ενήργησε εύλογα σύμφωνα με τα αποδεκτά από την κοινότητα πρότυπα φροντίδας.Τα βήματα και τα ερωτηματολόγια που συζητούνται σε αυτό το άρθρο βασίζονται στην επιστημονική βιβλιογραφίακαι ευθυγραμμίζονται με τις οδηγίες του 2018 από την Εθνική Συμμαχία Δράσης των ΗΠΑ για την ΑυτοκτονίαΠρόληψη [90]. Η κατασκευή σχεδίων ασφάλειας αυτοκτονίας μπορεί να μειώσει τη νομική έκθεση [120]. Προσεκτική, έγκαιρη τεκμηρίωση του τι έγινε και το σκεπτικό για τις αποφάσεις [15] όπως καικαθώς και κοινοποίηση του σχεδίου φροντίδας στην οικογένεια ή τους υποστηρικτές του ασθενούς (με εκείνους του ασθενούςγραπτή άδεια) μπορεί να προστατεύσει περαιτέρω από την ευθύνη

6.3. Κοινωνικά Εμπόδια

Τελικά, για να μειωθεί η ταλαιπωρία και η αυτοκτονία σε ME/CFS, πρέπει να ληφθούν μέτρα σε αμεγαλύτερο, συστημικό επίπεδο, πέρα ​​από εκείνα του τομέα της έρευνας και της κλινικής φροντίδας. Εκπαίδευσησχετικά με το ME/CFS πρέπει να επεκταθεί στους νομοθέτες και στους παρόχους παροχών αναπηρίας, οι οποίοιέχουν την εξουσία να αντιμετωπίσουν την έλλειψη πόρων που αντιμετωπίζουν τόσο συχνά αυτοίμε το ME/CFS και αναφέρεται άμεσα ως κύριος παράγοντας στον αυτοκτονικό ιδεασμό [17]. Πρόσφατα, κάποιοιΟι επαγγελματίες ψυχικής υγείας έχουν πιέσει για προγράμματα που ανταποκρίνονται στις εξωτερικές ρίζεςτης αυτοκτονίας, συμπεριλαμβανομένης της φτώχειας, της κοινωνικής σύνδεσης, της ανεργίας, της διαθεσιμότητας πυροβόλων όπλων,και άστεγοι [121–123]. Η επέκταση τέτοιων προγραμμάτων θα ωφελήσει επίσης τους ασθενείς μεME/CFS, αν και ορισμένα υπάρχοντα προγράμματα (π.χ. Meals on Wheels) δεν είναι εξοικειωμένα μεME/CFS και ως εκ τούτου, οι ασθενείς αντιμετωπίζουν σκεπτικισμό όταν υποβάλλουν αίτηση για αυτούς. Εκπαίδευση τωνΤο κοινό χρειάζεται επίσης για να μειώσει το στίγμα και να κάνει τις μη υποστηρικτικές κοινωνικές αλληλεπιδράσειςοδηγώντας την αυτοκτονία σε ME/CFS όλο και πιο σπάνια.6.4. Αναδυόμενες ΕυκαιρίεςΜια δυνητικά θετική επίδραση της πανδημίας και του lockdown COVID-19 είναι η διευρυμένηχρήση εικονικής φροντίδας: τηλεθεραπεία, τηλεϊατρική κ.λπ. Φροντίδα στο σπίτι, είτε αυτοπροσώπως είτεεικονικό, χρησιμοποιείται ήδη σε μερικούς γηριατρικούς ασθενείς που βρίσκονται στο σπίτι [124]; παρόμοιες προσαρμογέςσε όσους πάσχουν από ME/CFS που είναι δεμένοι στο σπίτι ή στο κρεβάτι θα μπορούσαν να γίνουν προσβάσιμοιυπηρεσίες υγείας που διαφορετικά θα μπορούσαν να προκαλέσουν υπερβολική αδιαθεσία μετά την άσκηση. Σεμια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή φροντίδας στο σπίτι για άτομα με σκλήρυνση κατά πλάκας, άτομαπου έλαβαν φροντίδα στο σπίτι εμφάνισαν σημαντικές βελτιώσεις σε πολλούς τομείς τουποιότητα ζωής, συμπεριλαμβανομένης της ρόλων-συναισθηματικής και κοινωνικής λειτουργίας που σχετίζεται με την ψυχική υγείατομείς [125]. Ουσιαστικά, αυτό το μοντέλο φροντίδας στο σπίτι ενσωματώνει τη σωματική και ψυχικήυγειονομική περίθαλψη, κάτι σημαντικό στο ME/CFS δεδομένου ότι τα σωματικά συμπτώματα όπως ο ύπνοςΗ διαταραχή και ο πόνος είναι κύριοι παράγοντες κινδύνου για αυτοκτονία, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως.Ακόμη και η ασύγχρονη διαδικτυακή θεραπεία έχει αποδειχθεί σε ορισμένες μελέτες ότι μειώνει τις αυτοκτονίεςιδεασμός σε πληθυσμούς πρωτοβάθμιας φροντίδας [126,127] και προγράμματα που βασίζονται στο Διαδίκτυο για συννοσηρότηταη κατάθλιψη και οι χρόνιες ασθένειες δείχνουν κάποια επιτυχία στη μείωση των ποσοστών κατάθλιψης σε μετα-ανάλυση [128]. Οι παρεμβάσεις που έγιναν μέσω τηλεφώνου έχουν επίσης δείξει κάποια επιτυχία. έναπαρέμβαση για ασθενείς του τμήματος επειγόντων περιστατικών που αποτελείται από σχέδιο ασφάλειας, παροχήτων πόρων της κρίσης και μια σειρά τηλεφωνικών επακόλουθων μείωσε τις απόπειρες αυτοκτονίας στοτο επόμενο έτος κατά 30 τοις εκατό [129]. Υπάρχουν λοιπόν πολλές εφικτές μέθοδοι φροντίδας ψυχικής υγείαςπαράδοση εκτός από τις παραδοσιακές αυτοπροσώπως επισκέψεις γραφείου, οι οποίες θα μπορούσαν να βελτιώσουν την πρόσβαση σε αυτέςφροντίδα στο μέλλον. Προσαρμογή της ψυχικής και σωματικής περίθαλψης στους ενεργειακούς περιορισμούςτων ατόμων με ME/CFS αντιπροσωπεύει ένα λογικό επόμενο βήμα στη θεραπεία αυτής της ασθένειας και δεν είναιπρωτοφανές αλλού στη βιβλιογραφία για την πρόληψη των αυτοκτονιών και τις χρόνιες ασθένειες.

7. Συμπεράσματα

Όπως και άλλες χρόνιες, εξουθενωτικές ασθένειες, το ME/CFS τοποθετεί τα άτομα σε αύξησηκίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία. Αρκετά χαρακτηριστικά που διακρίνονται στο ME/CFS επιδεινώνουν αυτόν τον κίνδυνοκαι καθιστούν απαιτητική τη διάγνωση και τη διαχείριση της αυτοκτονίας. Αυτά περιλαμβάνουν την απουσίαοποιεσδήποτε θεραπείες τροποποίησης της νόσου, σοβαροί λειτουργικοί περιορισμοί που περιορίζουν μεγάλους αριθμούςασθενών στο σπίτι και συμπτώματα (π.χ. PEM, ευαισθησίες σε φάρμακα, γνωστικές δυσλειτουργίεςλειτουργία) περιορίζοντας ορισμένες θεραπείες. Επί δεκαετίες εσφαλμένη απόδοση του ME/CFS στη φυσικήκαταπραϋντικές ή παράλογες, υποχονδριακές πεποιθήσεις σε συνδυασμό με τη σύγχυση ME/CFSμε την κατάθλιψη ή το άγχος είχαν επίσης ως αποτέλεσμα ένα αμόρφωτο εργατικό δυναμικό στον τομέα της υγείας στην καλύτερη περίπτωσηκαι μια δύσπιστη, απορριπτική στη χειρότερη. Η σοβαρότητα της βλάβης συχνά δεν αναγνωρίζεται.Κατά συνέπεια, ορισμένοι ασθενείς είναι απρόθυμοι να συμμετάσχουν σε ψυχιατρική/ψυχολογική φροντίδαπαρόλο που μερικές φορές το χρειάζεται απεγνωσμένα. Έλλειψη σωστής αναγνώρισης από επαγγελματίες του ιατρικού τομέακαι οι αρχές με τη σειρά τους σημαίνουν απουσία και σπανιότητα στοχευμένων πόρων ήδιατίθεται στους ασθενείς, είτε ιατρική/ψυχιατρική/ψυχολογική φροντίδα, κοινωνική υποστήριξη απόμέλη της οικογένειας ή φίλους ή επιδόματα αναπηρίας.Οι εξωτερικοί ιατροί διαδραματίζουν ζωτικό ρόλο στη βελτίωση αυτού του καταρράκτη εφεπιδράσεις. Έχουμε παράσχει ένα πλαίσιο για τον εντοπισμό και τη διαχείριση ενηλίκων αυτοκτονικών ασθενώνπλήττονται από το ME/CFS μέσω της προσαρμογής των τρεχουσών συστάσεων σε αυτόν τον παραμελημένο πληθυσμό. Μέσω και των δύο εφαρμογών τεκμηριωμένων παρεμβάσεων που στοχεύουν σε όλους τους αυτοκτονικούς ασθενείςκαι προσαρμογή παρεμβάσεων ειδικά για τις περιστάσεις ενός ασθενούς (Κουτί10), εμείςπιστεύουν ότι η ταλαιπωρία και η αυτοκτονία μπορούν να ανακουφιστούν.

Τελικά, η Μαρία μπαίνει σε μια ομάδα υποστήριξης στο Facebook για ασθενείς με ME/CFS. Όσο περνάει ο καιρός είναιμπορεί να προσφέρει υποστήριξη και ελπίδες σε νέα μέλη. Αυτό της δίνει μια ανανεωμένη αίσθηση σκοπού.

ΒΡΕΙΤΕ ΤΗΝ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΒΟΤΑΝΙΚΗ ΟΛΙΣΤΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΤΟΥ ΣΤΡΕΣ

Η προσεκτικά χειροποίητη φόρμουλα Neuro Regen περιλαμβάνει τα βότανα που έχουν ερευνηθεί καλύτερα. δείχνει εκπληκτικές δυνατότητες για ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ διαχείρισης του στρες

Περιλαμβάνει:

Εκχύλισμα Cistanche #4-

Cistancheείναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο βότανο στις συνταγές της παραδοσιακής κινεζικής ιατρικής για την ανακούφιση της σωματικής κόπωσης και τη θεραπείανευρασθένεια. Στην πραγματικότητα,Cistancheείναι ένα είδος τροφικού υλικού. Στη θεωρητική βάση της παραδοσιακής ιατρικής, η σύγχρονη ιατρική έχει επίσης διεξαγάγει πολλές έρευνες σχετικά με την επίδραση κατά της κόπωσηςCistanche. Πειράματα έχουν αποδείξει ότι ηκατά της κούρασηςεπίδραση τουCistancheοφείλεται στη βελτίωση των οργάνων του σώματος τουCistanche. Cistancheμπορεί να βελτιώσει τις λειτουργίες των νεφρών και του ήπατος, επιτυγχάνοντας έτσι μιαδράση κατά της κούρασης. Ακολουθεί μια επισκόπηση του τρόπου με τον οποίο το Cistanche μπορεί να ανακουφίσει την κούραση.

(ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΣΥΝΔΕΣΜΟΥ ΠΑΡΑΠΑΝΩ ΓΙΑ ΝΑ ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΕΣ ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ CISTANCHEΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΝΤΙ-ΚΟΥΡΑΣΗΣ)