Πώς να ορίσετε μια συνταγή αιμοδιήθησης; Η σύνοψη της εμπειρίας είναι εδώ!

Η μακροπρόθεσμη πρόγνωση των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ήταν πάντα ένα σημαντικό ζήτημα για τους γιατρούς και τους ασθενείς. Αν και το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση αυξάνεται, το ποσοστό επιβίωσης 5-του έτους εξακολουθεί να είναι μόνο 41,8 τοις εκατό , και υπάρχουν ακόμη πολλά περιθώρια βελτίωσης. Μεταξύ αυτών, η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, αντιπροσωπεύοντας περισσότερο από το 50 τοις εκατό, ακολουθούμενη από τη μόλυνση με 11 τοις εκατό.

Κάντε κλικ στο cistanche οφέλη και παρενέργειες για νεφρική νόσο

Μεταξύ των διαφόρων προσπαθειών βελτίωσης της μακροπρόθεσμης πρόγνωσης των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, η αιμοδιήθηση μεγάλου όγκου και η αιμοκάθαρση υψηλής ροής έχουν σταδιακά γίνει εξαιρετικές επιλογές, αλλά αυτές οι επιλογές ήταν πάντα το λευκό φως του φεγγαριού στις καρδιές πολλών ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Η βελτίωση που επιφέρει τα οφέλη, αλλά και ανησυχία για την κακή ανοχή που προκαλείται από τις επιπλοκές του. Υπό την προϋπόθεση της λογικής συνταγής, η αιμοδιαδιήθηση (HDF) μπορεί να παίξει εξαιρετικό ρόλο.

Τι είναι η αιμοδιαδιήθηση;

Γενικά, το πλεονέκτημα του HDF έναντι της απλής αιμοκάθαρσης (HD) έγκειται στην απομάκρυνση μεσαίων και μεγάλων μοριακών τοξινών. Στην περίπτωση των μεσαίων μοριακών τοξινών, πολλές έχουν τη δυνατότητα να επιταχύνουν την εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής καρδιακής νόσου

Συγκεκριμένα, το HD ολοκληρώνει κυρίως τη διαδικασία της αιμοκάθαρσης μέσω του τρόπου διάχυσης, ενώ το HDF έχει μια μετααγωγική επίδραση σε αυτή τη βάση, η οποία αποτελεί τη βάση για την καλύτερη απομάκρυνση των μεσαίων και μεγάλων μοριακών τοξινών.

Χάρη σε αυτό το πλεονέκτημα, ο αριθμός των διαδικτυακών ασθενών με HDF στον κόσμο ή στην περιοχή Ασίας-Ειρηνικού αυξάνεται ραγδαία, με τους ρυθμούς ανάπτυξης να φτάνουν στο 19% και 26% αντίστοιχα από το 2009 έως το 2017, και το ποσοστό των ασθενών με HDF στη χώρα μου στους εθνικούς ασθενείς αιμοκάθαρσης έχει επίσης φτάσει έως και 10 τοις εκατό [1]. Λαμβάνοντας ως παράδειγμα τα δεδομένα από την έκθεση έρευνας ασθενών σε αιμοκάθαρση στη Σαγκάη από το 2007 έως το 2014, το ποσοστό των ασθενών με HDF αυξήθηκε από 7 τοις εκατό σε 52 τοις εκατό και οι περισσότεροι από αυτούς λάμβαναν θεραπεία μία φορά την εβδομάδα.

Είναι πραγματικά τόσο καλό το HDF, το οποίο γίνεται όλο και πιο ευρέως αποδεκτό;

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της αιμοδιήθησης μεγάλου όγκου;

Ήδη από το 2007, οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές βέλτιστης πρακτικής για τον καθαρισμό αίματος (EBPG) συνέστησαν ότι το διαδικτυακό HDF μπορεί να κάνει πλήρη χρήση της διαπερατότητας των μεμβρανών αιμοκάθαρσης υψηλής ροής και η ροή μεταφοράς θα πρέπει να αυξηθεί όσο το δυνατόν περισσότερο με την προϋπόθεση να διασφαλίζεται ασφάλεια[3]. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, τα συμπεράσματα μιας σειράς τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCT) σε HD και HDF ασκούσαν πάντα κριτική το ένα στο άλλο.

Αυτό δεν σημαίνει ότι το HDF στερείται πλεονεκτημάτων σε σύγκριση με το HD: η δοκιμή CONTRAST όχι μόνο παρατήρησε ότι το επίπεδο 2 μικροσφαιρινών της διαδικτυακής ομάδας HDF ήταν σημαντικά χαμηλότερο από αυτό της ομάδας HDF χαμηλής ροής, αλλά επίσης μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου όταν ο ρυθμός ροής ξεπέρασε τα 21,95 λίτρα και το ποσοστό θνησιμότητας θα μπορούσε να βελτιωθεί. 38 τοις εκατό [4]; η τουρκική δοκιμή διαπίστωσε ότι η θνησιμότητα από κάθε αιτία και καρδιαγγειακή θνησιμότητα θα μπορούσε να μειωθεί όταν η αγωγική ροή ξεπερνούσε τα 17,4 L[5]. η δοκιμή ESHOL διαπίστωσε ότι το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών στην ομάδα HDF ήταν υψηλότερο από αυτό στην ομάδα HD και η θνησιμότητα από κάθε αιτία μειώθηκε όταν η ροή μεταφοράς ήταν 21,7 L. , η θνησιμότητα από καρδιαγγειακά και σχετιζόμενα με λοιμώξεις μειώνεται κατά 30 τοις εκατό, 35 τοις εκατό και 55 τοις εκατό, αντίστοιχα, και η επίπτωση της υπότασης που σχετίζεται με την αιμοκάθαρση μπορεί να μειωθεί κατά 28 τοις εκατό [6].

Επομένως, το HDF με υψηλή συναγωγή ροής είναι πράγματι ανώτερο σε αποτελεσματικότητα. Μετά από μια ολοκληρωμένη ανάλυση των δεδομένων των τριών κύριων RCTs, διαπιστώθηκε ότι όταν η ροή μεταφοράς υπερβαίνει τα 23L, τόσο η θνησιμότητα από κάθε αιτία όσο και η θνησιμότητα που σχετίζεται με καρδιαγγειακά νοσήματα θα μειωθούν σημαντικά[7] . Αν και τα πλεονεκτήματα του HDF είναι τόσο προφανή, υπάρχουν ακόμη πολλοί ασθενείς που αποθαρρύνονται από διάφορες επιπλοκές ή δυσανεξία όταν ξεκινούν τη θεραπεία HDF στην αρχή. Πώς να ολοκληρώσετε με επιτυχία κάθε θεραπεία HDF;

Ποιοι είναι οι συνήθεις παράγοντες επιρροής του HDF;

Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν τη θεραπεία της HDF, οι οποίοι μπορούν να ταξινομηθούν χονδρικά σε τέσσερις πτυχές όσον αφορά την ιατρική πρακτική στη χώρα μου:

Πλευρά ασθενούς: αγγειακές παθήσεις (σταθερή και εύχρηστη αγγειακή πρόσβαση), αιμοδυναμική, αιμορεολογικοί παράγοντες (αιμοσφαιρίνη, αιματοκρίτης κ.λπ. δεν αυξάνουν το ιξώδες του αίματος), ρυθμός καρδιαγγειακής υπερδιήθησης κ.λπ.

Πλευρά ιατρικής φροντίδας: ρύθμιση ροής αίματος, απόδοση φίλτρου αιμοκάθαρσης, αντιπηκτικό σχήμα, χρόνος θεραπείας κ.λπ.

Πλευρά εξοπλισμού: αλληλεπίδραση μεταξύ αίματος και φίλτρου, ρυθμός ροής διηθήματος, διαμεμβρανική πίεση υπερδιήθησης και λειτουργία ρύθμισης (χειροκίνητη/αυτόματη), ποιότητα υγρού αντικατάστασης, συσκευή αιμοκάθαρσης, μηχανή αιμοκάθαρσης κ.λπ.

Κοινωνική πλευρά: πολιτική αποζημίωσης ιατρικής ασφάλισης κ.λπ.

In practice, it is often necessary for doctors and nurses to select suitable patients for HDF: in addition to vascular conditions, hemodynamics, and hemorheology supporting high blood flow velocity, ideally, the expected flow rate of the arteriovenous fistula is >600 ml/min και ο ασθενής Δεν υπήρξαν επιπλοκές που θα αύξαναν το ιξώδες του αίματος, όπως υψηλός αιματοκρίτης, κρυοσφαιριναιμία και αιμορροφιλία.

Πριν από αυτό, ο εξοπλισμός και τα αναλώσιμα αιμοκάθαρσης πρέπει επίσης να πληρούν ορισμένες προϋποθέσεις (Εικόνα 4), μεταξύ των οποίων: η εξαιρετική ποιότητα του υγρού αντικατάστασης συμβάλλει στη μείωση των φλεγμονωδών αντιδράσεων και στην αύξηση του θεραπευτικού οφέλους του HDF υψηλής χωρητικότητας. Η μεμβράνη αιμοκάθαρσης υψηλής ροής έχει βοηθήσει στην ανοχή της υψηλότερης διαμεμβρανικής πίεσης για τη βελτίωση του κλάσματος διήθησης. Ο αυτοματοποιημένος έλεγχος συστήματος θα είναι επωφελής για την επίτευξη σταθερής επεξεργασίας HDF υψηλής ροής.

Στην πράξη, οι τρόποι επεξεργασίας του HDF μπορούν να χωριστούν σε αντικατάσταση πριν από την αραίωση, αντικατάσταση μετά την αραίωση, μικτή αραίωση και ενδιάμεση αραίωση σύμφωνα με τη μέθοδο αντικατάστασης. Προς το παρόν, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για σύγκριση της απόδοσης των διαφορετικών τρόπων αντικατάστασης όσον αφορά τα οφέλη της θεραπείας και ο αντίκτυπος των κοινώς χρησιμοποιούμενων πρόσθιων και οπίσθιων αντικαταστάσεων στην πρόγνωση μένει να μελετηθεί περαιτέρω.

Όσον αφορά τον στόχο ροής της θεραπείας με HDF, ξένες μελέτες έχουν δείξει ότι η βελτίωση του σχετικού ποσοστού επιβίωσης των διαδικτυακών ασθενών με HDF εξαρτάται από τη ροή: αφού ο εβδομαδιαίος ρυθμός ροής φτάσει τα 56,8 L, το σχετικό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών αυξάνεται γραμμικά με το ρυθμός ροής, ενώ όταν ο ρυθμός ροής φτάσει τα 56,8L, ο σχετικός ρυθμός επιβίωσης αυξάνεται γραμμικά με τον ρυθμό ροής. Μετά την επίτευξη των 75 L, το όφελος επιβίωσης είναι ελάχιστο, υποδηλώνοντας ότι δεν υπάρχει πρόσθετο όφελος για HDF με εξαιρετικά υψηλό ρυθμό ροής. Επομένως, ο συνιστώμενος ρυθμός ροής στόχου θεραπείας σε αυτήν τη μελέτη είναι 56.8-75.0L/εβδομάδα[8].

Ορισμένες μελέτες έχουν διερευνήσει τη διακοπτόμενη αναπλήρωση HDF (I-HDF), δηλαδή, το υπερκαθαρό προϊόν διάλυσης αναστρέφεται κατά διαστήματα στο αίμα κατά τη διαδικασία HDF, συνήθως 200 ml διαλύματος διάλυσης ανά έγχυση, το διάστημα έγχυσης είναι 30 λεπτά και η ταχύτητα έγχυσης είναι 150 ml. /min. Αυτή η διαδικασία δεν περιλαμβάνει προ-μετατόπιση ή μετατόπιση, και η συναγωγική ροή είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή του διαδικτυακού HDF. Κάθε χρόνος θεραπείας είναι 4~5 ώρες και η συνολική ροή μεταφοράς του I-HDF είναι μόνο 1.{10}}.8L. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι το I-HDF μπορεί να βελτιώσει την αιμοδυναμική των ασθενών σε κάποιο βαθμό, να αυξήσει την κάθαρση μεσαίων και μεγάλων μοριακών διαλυμένων ουσιών, να βελτιώσει την αναπλήρωση του πλάσματος και να εξοικονομήσει υγρό αντικατάστασης [9]. Ωστόσο, αυτό το είδος εξερεύνησης έρχεται σε αντίθεση με την τρέχουσα επιδίωξη της υψηλής ροής ροής και τα οφέλη της πρέπει να επιβεβαιωθούν περαιτέρω.

Επιπλέον, η τελευταία έρευνα στη χώρα μου ξεκίνησε με τη συχνότητα της θεραπείας και διαπίστωσε ότι η υψηλής ροής HD (HFHD) σε συνδυασμό με HDF μία φορά την εβδομάδα μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη βραχυπρόθεσμη ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, να βελτιώσει τη διατροφική κατάσταση, να μειώσει ο χρόνος νοσηλείας, και ένας αριθμός νοσηλειών, και μειώνουν την ερυθροποίηση. Μειώστε το ποσοστό θνησιμότητας [10].

Συνοψίζω

Γενικά, τα βασικά σημεία της ρύθμισης συνταγογράφησης HDF δεν είναι τίποτα άλλο από τον ρυθμό ροής, τον ρυθμό ροής αίματος, τη λειτουργία αντικατάστασης, το αιμοφίλτρο και τον ρυθμό ροής υγρού αντικατάστασης. Μεταξύ αυτών, η βέλτιστη μετααγωγική ροή για τη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών μπορεί να επιτευχθεί μόνο όταν η μετααγωγική ροή φτάσει τουλάχιστον το 20 τοις εκατό του συνολικού όγκου αίματος που αντιμετωπίζεται σε κάθε θεραπεία και το ανώτερο όριο του ρυθμού υπερδιήθησης στη ροή του αίματος είναι 25 τοις εκατό -30 τοις εκατό της ροής του αίματος [11 -12].

Ωστόσο, αν και πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η θνησιμότητα από όλες τις αιτίες του διαδικτυακού HDF είναι σημαντικά χαμηλότερη από αυτή του HDF, ειδικά επειδή το όφελος του ηλεκτρονικού HDF μετά την αντικατάσταση είναι πιο προφανές, τα ερευνητικά στοιχεία για την πρόσθια αντικατάσταση εξακολουθούν να λείπουν σχετικά. Επομένως, η επιλογή του καλύτερου τρόπου θεραπείας HDF πρέπει να διερευνάται συνεχώς προς τις κατευθύνσεις του τρόπου αντικατάστασης, του όγκου του υγρού αντικατάστασης, του χρόνου θεραπείας και της αξιολόγησης του αποτελέσματος της θεραπείας.

για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com