Οι σχετιζόμενες ασθένειες με IgG4- προκαλούν πράγματι Ταχέως Προϊούσα Νεφρική Ανεπάρκεια;

ταχέως προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια που σχετίζεται με περινεφρική καψική αλλοίωση λόγω IgG4-Σχετική νόσο

Επικοινωνία: emily.li@wecistanche.com

Nobuhide Endo, Hitomi Shimizu, Tomoki Tanaka, Yukiko Nakase, Tomohiro Kawazoe και Tomoharu Watanabe

Τμήμα Νεφρολογίας, Νοσοκομείο Ιαπωνικού Ερυθρού Σταυρού Nagoya Daiichi, Ιαπωνία Λήψη: 3 Σεπτεμβρίου 2020; Αποδοχή: 23 Νοεμβρίου 2020. Εκ των προτέρων δημοσίευση από την J-STAGE: 15 Ιανουαρίου 2021 Αλληλογραφία με τον Δρ. Nobuhide Endo,

Αφηρημένη:

Ένας 71-χρονος Ιάπωνας με προοδευτικήνεφρική ανεπάρκειαπαραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις έδειξαν αυξημένα επίπεδα IgG4. Η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό (CT) αποκάλυψε μαλακό ιστό που περιβάλλει το αριστερόνεφρόκαι δεξιός ατροφικός νεφρός. Μια ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε φλεγμονή και ίνωση με πλούσια IgG4-θετικά κύτταρα στην παχύρρευστη νεφρική κάψουλα, αλλά όχι στο νεφρικό παρέγχυμα. Παρατηρήθηκαν επίσης κακή ενίσχυση στον αριστερό νεφρό σε CT ενισχυμένη με σκιαγραφικό και ρυτίδωση των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων σε παθολογικούς ιστούς. Αυτά τα ευρήματα έδειξαν περινεφρικές βλάβες που σχετίζονται με IgG4- που οδηγούν σε χαμηλή νεφρική αιμάτωση καινεφρική ανεπάρκεια. Οι περινεφρικές βλάβες καινεφρική ανεπάρκειαβελτιώθηκαν με κορτικοστεροειδή.

Λέξεις-κλειδιά:νεφρό, νεφρική ανεπάρκεια,νεφρική λειτουργία,Νεφρική Νόσος, Νόσος που σχετίζεται με IgG4-, περινεφρική κάψουλα, ταχέως εξελισσόμενηνεφρική ανεπάρκεια, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση

(Intern Med 60: 1893-1897, 2021)

(DOI: 10.2169/internalmedicine.6232-20)

Εισαγωγή

Νεφρόεμπλοκή σεΝόσος που σχετίζεται με το IgG4- (IgG4-RD) μπορεί να εκδηλωθεί ως σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα (TIN), σπειραματικές αλλοιώσεις που αντιπροσωπεύονται από μεμβρανώδη νεφροπάθεια, μαζικές βλάβες και οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση (1). Έχουν αναφερθεί αρκετές χαρακτηριστικές ανωμαλίες απεικόνισης (2). Συχνά παρατηρούνται πολλαπλές περιοχές χαμηλής πυκνότητας στην αξονική τομογραφία (CT) με σκιαγραφικό. Οι μαζικές βλάβες είναι σχετικά σπάνιες και πρέπει να διακρίνονται από κακοήθεις όγκους. Η υδρονέφρωση που σχετίζεται μεοπισθοπεριτοναϊκόςίνωσηείναι μια άλλη κοινή ανωμαλία. Οι περινεφρικές βλάβες είναι μια σπάνια εμφάνιση IgG4-RD και λίγες μελέτες έχουν αναφέρει λεπτομερώς την κλινική τους σημασία (3, 4).

Αναφέρουμε μια περίπτωση ταχέως προοδευτικήςνεφρική ανεπάρκειαμε μοναδικές απεικονιστικές ανωμαλίες, συμπεριλαμβανομένων των μαλακών ιστών γύρω από το νεφρό και της οπισθοπεριτοναϊκής ίνωσης.

Cistancheβελτιώνεταινεφρόλειτουργίακαι προστατεύει τονεφρό.

Αναφορά υπόθεσης

Ένας 71-χρόνος Ιάπωνας με δύσπνοια και υπεζωκοτική συλλογή παραπέμφθηκε στο νοσοκομείο μας. Αρχικά, διαγνώστηκε με καρδιακή ανεπάρκεια λόγω σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς.

Αν και τα συμπτώματά του βελτιώθηκαν με τα διουρητικά, εξελίχθηκε προοδευτικάνεφρική ανεπάρκειακαι παραπέμφθηκε στο νεφρολογικό μας τμήμα.

Κατά την παρουσίαση, μια φυσική εξέταση αποκάλυψε τα ακόλουθα: αρτηριακή πίεση, 150/61 mmHg. καρδιακός ρυθμός, 85 παλμοί/λεπτό. θερμοκρασία σώματος, 37-38 βαθμός . Δεν είχε εξάνθημα, λεμφαδενοπάθεια ή οίδημα των άκρων.

Την 23η ημέρα της νοσηλείας, τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων του ασθενούς αποκάλυψαν μειωμένη νεφρική λειτουργία με επίπεδο κρεατινίνης ορού (Cr) 5,27 mg/dL, που ήταν 1,34 mg/dL κατά την εισαγωγή. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων του ήταν 7,300/mm3 και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης του ήταν 10,0 g/dL. Το επίπεδο της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP) ήταν ελαφρώς αυξημένο (3,44 mg/dL). Οι εξετάσεις ούρων δεν έδειξαν πρωτεϊνουρία ή μικροσκοπική αιματουρία. Ανοσολογικές εξετάσεις αποκάλυψαν αύξηση IgG4 ορού, χωρίς αύξηση IgG (263 mg/dL και 1.339 mg/dL, αντίστοιχα). Τα επίπεδα του συμπληρώματος ορού του (C3, C4 και CH50) ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους. Οι δοκιμές για αυτοαντισώματα, συμπεριλαμβανομένων των αντιπυρηνικών, αντι-ουδετερόφιλων κυτταροπλασματικών, αντι-SS-A και αντι-SS-B αντισωμάτων, ήταν αρνητικές. Το επίπεδο του διαλυτού υποδοχέα ιντερλευκίνης-2 του (sIL{-2R) ήταν αυξημένο (5.316 U/mL). Τα εργαστηριακά αποτελέσματα του ασθενούς συνοψίζονται στον Πίνακα.

Η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό έδειξε διάχυτη διήθηση μαλακών ιστών στον αριστερό περινεφρικό χώρο, καθώς και ήπια διήθηση στον δεξιό περινεφρικό χώρο και δεξιά υδρονέφρωση λόγω περιαορτικής ίνωσης (Εικ. 1). Αν και το σωστόνεφρόήταν ατροφικός και εμφάνισε υδρονέφρωση, το αριστερόνεφρόήταν λιγότερο ενισχυμένη από τη δεξιά. Η αξονική τομογραφία θώρακος αποκάλυψε ελαφρές θολερότητες στους αμφοτερόπλευρους πνεύμονες. Δεν υπήρξε σημαντική διεύρυνση των λεμφαδένων. Επιπλέον, δεν παρατηρήθηκαν εμφανείς νεφρικές ανωμαλίες σε αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό που έγινε 8 χρόνια πριν από τη νοσηλεία του.

Την 26η ημέρα της εισαγωγής, τουνεφρική ανεπάρκειαεπιδεινώθηκε με αυξημένα επίπεδα Cr και CRP (Cr 8,59 mg/dL, CRP 8,94 mg/dL) και συμπτώματα ουραιμίας, όπως ναυτία και κόπωση. Η αιμοκάθαρση ξεκίνησε με καθετήρες αγγειακής πρόσβασης.

Με βάση αυτά τα ευρήματα θεωρήσαμε ότι η προοδευτική τουνεφρική ανεπάρκειαπροκλήθηκε από IgG4-RD. Ωστόσο, η ακριβής αιτιολογία ήταν άγνωστη. Κάναμε λοιπόν λαπαροσκοπική βιοψία αριστεράνεφρόκαι οπισθοπεριτόναιο.

ονεφρόΗ βιοψία δεν έδειξε σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα αλλά διάχυτη ήπια ρυτίδωση των βασικών μεμβρανών των σπειραματικών τριχοειδών αγγείων (Εικ. 2α, β). Δεν παρατηρήθηκαν άλλες σπειραματικές αλλοιώσεις, όπως μεμβρανώδης νεφροπάθεια ή σπειραματονεφρίτιδα. Το μικροσκόπιο ανοσοφθορισμού δεν έδειξε σημαντική εναπόθεση IgG, IgA, IgM, C3, C4 ή C1q. Η ηλεκτρονική μικροσκοπία δεν έδειξε σημαντικές ανωμαλίες. ονεφρόΟι ιστοί της κάψουλας παχύνθηκαν με φλεγμονώδη διήθηση λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων, επιπλέον της ίνωσης (Εικ. 2c, d). Η ανοσοϊστοχημική χρώση έδειξε έναν μέσο όροIgG4-θετικός αριθμός κυττάρων πλάσματος περίπου 20/πεδίο υψηλής ισχύος και αIgG4/ Αναλογία IgG-θετικών κυττάρων 70 τοις εκατό στις νεφρικές κάψουλες (Εικ. 2e). Η οπισθοπεριτοναϊκή βιοψία αποκάλυψε πυκνούς συνδετικούς ιστούς διεισδυμένους με λεμφοκύτταρα, μακροφάγα και πλασματοκύτταρα, κάτι που ήταν σύμφωνο με την περιτοναϊκή ίνωση. Δεν υπήρχαν ενδείξεις κακοήθειας. Συλλογικά, οι νεφρικές καψικές βλάβες που σχετίζονται μεIgG4-RDθεωρήθηκαν ως η κύρια αιτία τηςνεφρική ανεπάρκεια.

Η πρεδνιζολόνη (30 mg, 0,5 mg/kg) χορηγήθηκε την 32η ημέρα του νοσοκομείου, ακολουθούμενη από μείωση σε μεσοδιαστήματα από 2- έως 3-εβδομάδες. Τα σημάδια συστηματικής φλεγμονής, όπως ο πυρετός, και το επίπεδο CRP του βελτιώθηκαν γρήγορα. Τουνεφρόλειτουργίεςσταδιακά βελτιώθηκε και η αιμοκάθαρση τερματίστηκε την 45η ημέρα του νοσοκομείουνεφρική λειτουργίαδιατηρήθηκε καλά μετά από 6 μήνες (Cr 1.5-2.0 mg/dL). Η CT παρακολούθησης έδειξε βελτίωση στις περινεφρικές καψικές αλλοιώσεις καιοπισθοπεριτοναϊκόςίνωση(Εικ. 3).

Συζήτηση

Cistancheβελτιώσεινεφρόλειτουργία, προστασίανεφρό

Το IgG4-RD είναι μια ινοφλεγμονώδης νόσος που επηρεάζει διάφορα όργανα, με αποτέλεσμα τη δυσλειτουργία των οργάνων (5). Η πιο κυρίαρχη νεφρική νόσος που προκαλείται από την IgG4-RD είναι η σωληναριδική διάμεση νεφρίτιδα, η οποία οδηγεί σε νεφρική ανεπάρκεια χωρίς εμφανή πρωτεϊνουρία ή αιματουρία (1). Έχουν επίσης αναφερθεί σπειραματικές αλλοιώσεις, όπως μεμβρανώδης νεφροπάθεια με πρωτεϊνουρία. Οι βλάβες της νεφρικής πυέλου και του περιουρητηρίου ή η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση συχνά οδηγούν σε υστερονεφρική νεφρική ανεπάρκεια. Μερικοί ασθενείς με IgG4-RD έχουν πολύ ήπια ή καθόλου συμπτώματα, καθώς οι βλάβες τους εξελίσσονται αργά.

Τα ολοκληρωμένα διαγνωστικά κριτήρια για το IgG4-RD είναι:

(i) serum IgG4>135 mg/dL; (ii) >40% of IgG-positive plasma cells being IgG4 positive and >10 κύτταρα/HPF σε βιοψία (6). Ωστόσο, η ευαισθησία και η ειδικότητα του επιπέδου IgG4 ορού είναι ανεπαρκείς. Τα ιστοπαθολογικά ευρήματα θα πρέπει να ερμηνεύονται στο πλαίσιο των κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων, επειδή τα θετικά IgG4-κύτταρα παρατηρούνται επίσης σε πολλές άλλες καταστάσεις, όπως κακοήθειες, νόσος Castleman, κοκκιωμάτωση με πολυαγγειίτιδα και σύνδρομο Sjogren (7). Πρόσφατα, το American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism κριτήρια ταξινόμησης συμπεριλαμβανομένων χαρακτηριστικών κλινικών, ορολογικών, ακτινολογικών και παθολογικών χαρακτηριστικών αναφέρθηκε ότι έχουν εξαιρετική αξιοπιστία (8). Η παρούσα υπόθεση πληρούσε επαρκώς αυτά τα κριτήρια.

Η προοδευτική νεφρική νόσος κατά τον πρώτο μήνα μετά τη νοσηλεία, σε αυτήν την περίπτωση, ήταν άτυπη της IgG4-RD. Πριν από τη βιοψία νεφρού, υποπτευόμασταν ότι η κύρια αιτία της νεφρικής ανεπάρκειας ήταν η διάμεση νεφρίτιδα, επειδή, εκτός από την ανίχνευση της μικροσφαιρίνης β2- ούρων, τα αποτελέσματα της ανάλυσης ούρων ήταν σχεδόν φυσιολογικά. Ωστόσο, η παθολογική σημασία της περινεφρικής καψικής βλάβης ήταν ασαφής. Η ιστοπαθολογική εξέταση δεν έδειξε σημεία διάμεσης νεφρίτιδας ή σπειραματικών αλλοιώσεων, εκτός από διάχυτη ήπια ρυτίδωση των βασικών μεμβρανών των σπειραμάτων τριχοειδών αγγείων, υποδηλώνοντας νεφρική ισχαιμία, αν και μπορεί να είχαν παραληφθεί βλάβες που σχετίζονται με IgG4- κατά τη διάρκεια της βιοψίας. Η κάψουλα του νεφρού εμπλέκεται σε φλεγμονή και ίνωση με πλούσια IgG4-θετικά κύτταρα, κάτι που ήταν σύμφωνο με το IgG4-RD.

Cistancheβελτίωση της λειτουργίας των επινεφριδίων, προστασίανεφρό

Στην αξονική τομογραφία ενισχυμένης με σκιαγραφικό, η επίδραση της αντίθεσης του αριστερού νεφρού ήταν ασθενέστερη από αυτή του δεξιού νεφρού, παρά την ατροφία του δεξιού νεφρού. Αυτό το εύρημα υποδηλώνει επίσης μειωμένη αιμάτωση του αριστερού νεφρού. Ο μαλακός ιστός των νεφρικών καψουλών περιέβαλλε τον αριστερό νεφρό, συμπεριλαμβανομένου του νεφρικού χείλους.

Με βάση αυτά τα ευρήματα, θεωρήσαμε ότι η φλεγμονώδης βλάβη γύρω από τον αριστερό νεφρό μείωσε την αιμάτωση του νεφρού οδηγώντας σε νεφρική ανεπάρκεια. Το Page νεφρό είναι μια παθολογική κατάσταση κατά την οποία η εξωτερική συμπίεση του νεφρού λόγω αιματώματος ή μαζικών βλαβών προκαλεί νεφρική ισχαιμία, που οδηγεί σε υπέρταση και νεφρική ανεπάρκεια (9). Λαμβάνοντας υπόψη ότι η οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση προκαλεί συμπίεση του ουρητήρα και βλάπτει την ουρητηρική οδό, ήταν λογικό να θεωρηθεί ότι η περινεφρική φλεγμονή και η ίνωση λόγω της χαμηλής νεφρικής αιμάτωσης και νεφρικής ανεπάρκειας που σχετίζεται με την IgG 4-σχετιζόμενη με τη νόσο με τον ίδιο μηχανισμό όπως στη Σελίδα νεφρό. Η περινεφρική διήθηση μαλακών ιστών που σχετίζεται με την IgG4-RD είναι σπάνια (2). Οι Cho et al. και Chen et al. ανέφερε περινεφρική διήθηση κάψουλας λόγω IgG4-RD (3, 4). Η νεφρική ανεπάρκεια ήταν ήπια και όχι ταχέως προοδευτική σε αυτές τις περιπτώσεις, και ο λεπτομερής μηχανισμός που διέπει την ανάπτυξη της νεφρικής ανεπάρκειας δεν εξηγήθηκε. Δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ταχέως εξελισσόμενης νεφρικής ανεπάρκειας που να απαιτούν προσωρινή αιμοκάθαρση, όπως συνέβη στην παρούσα περίπτωση. Συνήθως, σε ασθενείς με IgG 4-RD, τα επίπεδα CRP είναι χαμηλά και τα συμπτώματα εξελίσσονται αργά. Έχει αναφερθεί ότι η αύξηση της CRP σχετίζεται με περιορτίτιδα ή περιαρτηρίτιδα σε ασθενείς με IgG4-RD και ο παρών ασθενής είχε επίσης περιαορτικές βλάβες (10). Η αυξημένη CRP ή ο χαμηλός πυρετός στην παρούσα περίπτωση μπορεί να αντανακλά σχετικά ενεργή αγγειακή φλεγμονή. Αν και οι περισσότερες περιπτώσεις νεφρού Page εμφανίζουν υπέρταση ή ήπια νεφρική βλάβη, μερικές περιπτώσεις σοβαρής νεφρικής ανεπάρκειας έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με μονήρη νεφρό, όπως ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού (11). Σε αυτή την περίπτωση, ο δεξιός νεφρός είχε βλάβη από ατροφία και υδρονέφρωση. Ωστόσο, λόγω έλλειψης πληροφοριών για την κατάσταση του ασθενούς πριν από την τρέχουσα παρουσίασή του, παραμένει ασαφές εάν αυτή η ατροφία του δεξιού νεφρού είχε προκληθεί ή όχι από καταστάσεις άλλες εκτός από την υδρονέφρωση. Με βάση αυτά τα ευρήματα, εκτός από τη δυσλειτουργία του δεξιού νεφρού, η συνεχιζόμενη συμπίεση του αριστερού νεφρού από περινεφρικές βλάβες θεωρήθηκε ότι προκάλεσε χαμηλή νεφρική αιμάτωση και προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια. Από όσο γνωρίζουμε, αυτή είναι η πρώτη αναφορά που περιγράφει λεπτομερώς την ταχέως προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από περινεφρικές βλάβες που σχετίζονται με την IgG4-RD.

Cistancheμπορεί να αποφευχθείΝεφρική νόσο που σχετίζεται με IgG4-.

Το IgG4-RD μπορεί να επηρεάσει διάφορα πολλαπλά όργανα και μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή και ίνωση, με αποτέλεσμα διάφορα κλινικά συμπτώματα. Το κακόηθες λέμφωμα μπορεί να θεωρηθεί διαφορική διάγνωση σε ασθενείς που παρουσιάζουν περινεφρικές ή οπισθοπεριτοναϊκές μάζες μαλακών μορίων. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιήσαμε βιοψία νεφρού για να αποκλείσουμε το κακοήθη λέμφωμα, λαμβάνοντας υπόψη τα υψηλά επίπεδα IL-2R ορού. Ωστόσο, η νεφρική βιοψία είναι μια επεμβατική διαδικασία και είναι συχνά αδύνατη εάν η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι κακή. Τα άτυπα απεικονιστικά ευρήματα και τα κλινικά συμπτώματα μπορούν να οδηγήσουν σε καλύτερη κατανόηση του IgG4-RD, επιτρέποντας μια πιο αποτελεσματική προσέγγιση για τη διάγνωση και τη θεραπεία του. Αυτή η άτυπη περίπτωση υπογραμμίζει την κλινική ποικιλομορφία της IgG4-RD.

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν Σύγκρουση Συμφερόντων (COI).

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Saeki T, Kawano M. IgG4-σχετιζόμενη νεφρική νόσο. Kidney Int 85: 251-257, 2014.

2. Seo N, Kim JH, Byun JH, Lee SS, Kim HJ, Lee MG. Νεφρική νόσος που σχετίζεται με την ανοσοσφαιρίνη G{{2}: μια περιεκτική εικονογραφική ανασκόπηση του φάσματος απεικόνισης, των μιμητών και των κλινικοπαθολογικών χαρακτηριστικών. Korean J Radiol 16: 1056-1067, 2015.

3. Cho YJ, Jung WY, Lee SY, Song JS, Park HJ. Περινεφρική κάψουλα και συμμετοχή του οσχέου σε νεφρική νόσο που σχετίζεται με την ανοσοσφαιρίνη G{{1}: μια ανασκόπηση βάσει περιπτώσεων. Rheumatol Int 38: 1941-1948, 2018.

4. Chen PT, Chang KP, Liu KL. Περινεφρική διήθηση μαλακών ιστών από νόσο που σχετίζεται με την ανοσοσφαιρίνη IG4-. CMAJ 190: E801, 2018.

5. Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. Νόσος που σχετίζεται με το IgG4-. Lancet 385: 1460-1471, 2015.

6. Umehara Η, Okazaki Κ, Masaki Υ, et αϊ. Ολοκληρωμένα διαγνωστικά κριτήρια για νόσο που σχετίζεται με IgG4- (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol 22: 21-30, 2012.

7. Khosroshahi Α, Wallace ZS, Crowe JL, et αϊ. Διεθνής συναινετική καθοδήγηση σχετικά με τη διαχείριση και τη θεραπεία της νόσου που σχετίζεται με το IgG4-. Arthritis Rheumatol 67: 1688-1699, 2015.

8. Wallace ZS, Naden RP, Chari S, et al. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας 2019/Ευρωπαϊκή Ένωση κατά των Ρευματισμών Κριτήρια ταξινόμησης για IgG4-Σχετικές ασθένειες. Αρθρίτιδα Rheumatol 72: 7-19, 2020.

9. Dopson SJ, Jayakumar S, Velez JC. Page νεφρός ως σπάνια αιτία υπέρτασης: αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Am J Kidney Dis 54: 334-339, 2009.

10. Akiyama M, Kaneko Y, Takeuchi T. Χαρακτηριστικά και πρόγνωση της IgG4-σχετιζόμενης περιαορτίτιδας/περιαρτηρίτιδας: μια συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση. Autoimmun Rev 18: 102354, 2019.

11. Takahashi K, Prashar R, Putchakayala KG, et αϊ. Απώλεια αλλομοσχεύματος από οξύ νεφρό δευτεροπαθώς σε τραύμα μετά από μεταμόσχευση νεφρού. World J Transplant 7: 88-93, 2017.