Πώς παρέχουμε μια εξατομικευμένη ιατρική προσέγγιση για τη βελτιστοποίηση της δωρεάς οργάνων

Η μεταμόσχευση οργάνων έχει σημειώσει θαυματουργή πρόοδο μετά την πρώτη μεταμόσχευση νεφρού από άνθρωπο σε άνθρωπο πριν από λιγότερο από έναν αιώνα. Η αρχική προσπάθεια μεταμόσχευσης ήταν η χρήση νεφρού από έναν νεκρό δότη που πέθανε 6 ώρες πριν από τη μεταμόσχευση, μια ακραία προσπάθεια για τα σημερινά πρότυπα και η μεταμόσχευση απέτυχε αμέσως. Με την πάροδο του χρόνου, μάθαμε να ελέγχουμε τις μεταβλητές του δότη και τη χειρουργική ακρίβεια για τη βελτίωση της ποιότητας του μοσχεύματος βελτιστοποιώντας ελεγχόμενους παράγοντες για την τελική επιτυχία του πειράματος μεταμόσχευσης. Η πρακτική μας επιλογής δότη έχει πλέον ολοκληρώσει έναν πλήρη κύκλο, επεκτείνοντας τη δεξαμενή δοτών χρησιμοποιώντας εκτεταμένα κριτήρια για να συμπεριλάβει όλα τα είδη δοτών, συμπεριλαμβανομένου ενός μεγάλου ποσοστού δοτών που ελήφθησαν από καρδιακές πηγές μετά τον θάνατο. Το ιστορικό των μεταμοσχεύσεών μας έχει ερευνηθεί πλουσιοπάροχα κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και ο στόχος ήταν πάντα η βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων της μεταμόσχευσης διευρύνοντας παράλληλα τη χρήση αυτής της θεραπείας που σώζει τη ζωή και αλλάζει τη ζωή. Η μεγιστοποίηση των δυνατοτήτων κάθε δωρητή είναι το κλειδί σε αυτό το δίλημμα. Ένα ιστορικό ζήτημα που συνεχίζει να συζητείται είναι ο πιθανός αντίκτυπος της διαχείρισης του δότη και ο μετριασμός του μείζονος στίγματος που υφίστανται αυτά τα όργανα στο πλαίσιο του θανάτου του δότη, γεγονός που οδηγεί και πάλι στο πιο θεμελιώδες ερώτημα πώς βελτιστοποιούμε αυτόν τον πολύτιμο πόρο.

Όσον αφορά τον τρόπο μεταμόσχευσης, η επιστήμη έχει εξελιχθεί τον περασμένο αιώνα και άλλες πτυχές της σύγχρονης υγειονομικής περίθαλψης έχουν επίσης προχωρήσει. Αυτό έχει αλλάξει δραματικά το προσδόκιμο ζωής μας και τη σύνθεση της ομάδας δωρητών της ολοένα και πιο γηρασμένης κοινωνίας μας και το βάρος των συννοσηροτήτων τους, οδηγώντας σε αυξημένες απορρίψεις οργάνων. Η παχυσαρκία και οι επιδημίες οπιοειδών και η πρόσφατη πανδημία του κορωνοϊού του 2019 έχουν περιπλέξει ακόμη περισσότερο τη δεξαμενή δωρητών μας. Ενώ έχει σημειωθεί πρόοδος στην τεχνολογία και στην ικανότητά μας να χρησιμοποιούμε ένα ευρύτερο φάσμα οργάνων, η ζήτηση για μεταμοσχεύσεις έχει επιταχυνθεί σε σύγκριση. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα αυξανόμενες λίστες αναμονής και κενά στην πρόσβαση σε αυτή τη θεραπεία. Ένας τρόπος με τον οποίο μπορούμε να επηρεάσουμε άμεσα την έλλειψη δωρητών είναι μέσω μιας ζωντανής δωρεάς. Κάθε δώρο από έναν ζωντανό δότη είναι ένα δώρο στον παραλήπτη και ένα δώρο στην κοινωνία στο σύνολό της, επιτρέποντας σε όλους τους άλλους που περιμένουν στην ουρά να κάνουν ένα βήμα μπροστά. Ωστόσο, δεν έχουν όλοι οι λήπτες αυτές τις πολυπόθητες ευκαιρίες ζώντων δοτών, επομένως μπορούμε να δεχτούμε μόνο δύο τύπους δοτών, βελτιστοποιώντας τη χρήση οργάνων ζώντων και νεκρών δοτών για την κάλυψη αυτής της ανικανοποίητης ανάγκης για μεταμόσχευση.

Κάντε κλικ εδώ για να μάθετεοι επιπτώσεις του Cistanche στα νεφρά

Μία από τις πιο δύσκολες πτυχές της μεταμόσχευσης αποθανόντων δοτών είναι ότι ποτέ κανείς δεν ξέρει από πού μπορεί να προέλθει ο επόμενος δότης ή υπό ποιες συνθήκες, κάτι που απαιτεί ένα σύστημα να υποστηρίζει την πράξη της δωρεάς και να δίνει προτεραιότητα και να κατανέμει τα όργανα του δότη στους κατάλληλους λήπτες. Αυτές οι εργασίες συμβαίνουν σε απρόβλεπτα και μερικές φορές συντριπτικά διαστήματα σε πολύ περιορισμένο χρονικό διάστημα. Αυτό βασίζεται σε πολύπλοκα συστήματα μεταξύ νοσοκομείων παραπομπής και κέντρων μεταμόσχευσης για τη διευκόλυνση της κατάλληλης αντιστοίχισης δότη-λήπτη, εξισορροπώντας τις ανάγκες και τις επιθυμίες των ίδιων των δωρητών οργάνων και των αγαπημένων τους όσον αφορά το χρονοδιάγραμμα και τους τρόπους δωρεάς. Ως αποτέλεσμα, υπάρχουν ευρέως διαφορετικές πρακτικές σε όλο τον κόσμο σε σχέση με αυτά τα συστήματα, οι οποίες εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από την τοπική υγειονομική περίθαλψη, τους πόρους και τον πολιτισμό.

Σε αυτό το τεύχος του CJASN, οι Eerola et al. Αντιμετωπίστε το πανάρχαιο ζήτημα της βελτιστοποίησης των δοτών σχετικά με τη σχέση μεταξύ του χρόνου έως την απόκτηση οργάνων και των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων εξετάζοντας κοόρτες μεταμοσχεύσεων νεφρού εγκεφαλικά νεκρών δοτών στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες. Κοιτάζοντας πίσω στην ιστορία αυτού του θεμελιώδους ερωτήματος, ο ίδιος ο εγκεφαλικός θάνατος είναι γνωστό ότι έχει βλαβερές συνέπειες - κυρίως, μια προφλεγμονώδη καταρράκτη απόκριση που μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία του μοσχεύματος και χειρότερη πρόγνωση μετά τη μεταμόσχευση - και ως εκ τούτου, έχουν γίνει προσπάθειες για ελαχιστοποίηση των καθυστερήσεων στις προμήθειες. Ωστόσο, υπάρχουν άλλες μελέτες που υποδηλώνουν ότι ένα μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ της δήλωσης εγκεφαλικού θανάτου και της προμήθειας μπορεί να έχει τα πλεονεκτήματά του, αν και αυτές οι αναδρομικές μελέτες περιορίζονται από τον μικρό αριθμό και τις πιθανές συγχυτικές μεταβλητές. Άλλες αντικρουόμενες αναφορές έχουν προειδοποιήσει για την πιθανότητα απώλειας δότη με εκτεταμένα πρωτόκολλα διαχείρισης εγκεφαλικού θανάτου και υποστηρίζουν την ασφάλεια της καθυστέρησης της προμήθειας πολύ μετά τον εγκεφαλικό θάνατο. Συνεχίζουμε να επιδιώκουμε μια σαφή δήλωση της ιδανικής ισορροπίας στο χρονοδιάγραμμα των προμηθειών μετά τον εγκεφαλικό θάνατο.

Οι Eerola et al. εξήγαγε σύγχρονα δεδομένα κοόρτης από το Φινλανδικό Μητρώο Μεταμοσχεύσεων Νεφρού και το Επιστημονικό Μητρώο Παραληπτών Μεταμοσχεύσεων των ΗΠΑ για να διερευνήσει τη σχέση μεταξύ της καθυστέρησης του μοσχεύματος και της καθυστερημένης λειτουργίας του μοσχεύματος και της επιβίωσης του νεφρικού μοσχεύματος μέσω ισχυρών πολυπαραγοντικών αναλύσεων. Το πλεονέκτημα αυτής της εργασίας είναι η πολύ μεγάλη κοόρτη που εκτείνεται σε δύο ηπείρους και η μεγάλη προσοχή που δίνεται στη στατιστική προσέγγισή τους στην προσαρμογή για συγχυτές στην ανάλυση. Αυτή είναι η μεγαλύτερη ανάλυση μέχρι σήμερα και είναι αντιπροσωπευτική της σύγχρονης κοόρτης μας.

Herba Cistanche

Συνολικά, αυτή η μελέτη επιβεβαιώνει κάποια προηγούμενη εργασία ότι το "γλυκό σημείο" για την καθυστέρηση της προμήθειας μπορεί να είναι 24-48 ώρες από τη στιγμή της δήλωσης εγκεφαλικού θανάτου, με πολύ μικρές καθυστερήσεις που σχετίζονται με χειρότερη επιβίωση μοσχεύματος και πολύ μεγάλες καθυστερήσεις που σχετίζονται με καθυστέρηση λειτουργία μοσχεύματος. Η διαφορά στην καθυστέρηση μεταξύ των δύο συστημάτων υγείας είναι επίσης εντυπωσιακή, με τη διάμεσο των τεταρτημορίων με τη μεγαλύτερη καθυστέρηση στη Φινλανδία να παραμένει μικρότερη από τη διάμεσο των τεταρτημορίων με τη μικρότερη καθυστέρηση στην κοόρτη των ΗΠΑ.

Αυτή η ανάλυση που βασίζεται σε δεδομένα καταχώρισης αναδρομικής παρατήρησης έχει περιορισμούς και ορισμένες συμμεταβλητές μπορεί να λειτουργήσουν τόσο ως συγχυτές όσο και ως μεσολαβητές των επιπτώσεων που παρατηρούνται. Επιπλέον, το μέγεθος του δείγματος του συνόλου δεδομένων της Φινλανδίας περιορίζει τη δυνατότητα προσαρμογής για όλες τις συγχυτικές μεταβλητές. Οι συγγραφείς σημειώνουν επίσης ότι αυτά τα δεδομένα είναι ειδικά για τους νεφρούς και, ενδεχομένως, η ιδανική καθυστέρηση προμήθειας είναι συγκεκριμένη για τα όργανα και δεν γενικεύεται σε άλλα συμπαγή όργανα. Ωστόσο, ο μεγαλύτερος περιορισμός στην εφαρμογή των αποτελεσμάτων αυτής της ανάλυσης μπορεί να είναι η υλικοτεχνική πολυπλοκότητα της διαδικασίας και η συμπεριφορά μας για δωρεές.

Ακόμα κι αν μπορούσαμε να γνωρίζουμε ακριβώς την ιδανική καθυστέρηση προμήθειας για τη βελτιστοποίηση όλων των οργάνων δωρητών από εγκεφαλικά νεκρούς δότες, η υλικοτεχνική υποστήριξη για την επίτευξη αυτού του χρονισμού υπό τους συστημικούς περιορισμούς που συζητήθηκαν προηγουμένως μπορεί να είναι ανέφικτη.

Εκχύλισμα Cistanche

Πώς λοιπόν βελτιστοποιούμε αυτά τα όργανα και εφαρμόζουμε αυτά τα δεδομένα για να ωφελήσουμε τον μέγιστο αριθμό ασθενών ενώ εργαζόμαστε μέσα στην πραγματικότητα περίπλοκων και ετερογενών συστημάτων; Ίσως το πιο ενθαρρυντικό αποτέλεσμα αυτής της εργασίας είναι ότι υπάρχει πιθανό ένα σημείο καμπής στο οποίο τα όργανα είναι ιδανικά προετοιμασμένα στον δότη για πιο ευνοϊκά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, και επομένως εάν μπορούμε να προκαλέσουμε αξιόπιστα αυτές τις καταστάσεις, μπορεί να είμαστε σε θέση να βελτιστοποίηση περισσότερων οργάνων για μεταμόσχευση με καλύτερα αποτελέσματα. Με όλες τις υλικοτεχνικές προκλήσεις της διαχείρισης του δότη που μπορεί να μην είναι τροποποιήσιμες και την πιθανή ανάγκη επίτευξης διαφορετικών ιδανικών συνθηκών για κάθε στερεό όργανο, η λύση μπορεί να έρθει με τη μορφή ex vivo θερμοστατικής μηχανής αιμάτωσης ως πλατφόρμα για αξιολόγηση και επισκευή οργάνων νεκρού δότη .

Η θερμοστατική μηχανή διάχυσης είναι μια τεχνολογία που έχει εξελιχθεί ταχέως την τελευταία δεκαετία ως μια πολλά υποσχόμενη νέα πλατφόρμα για να βοηθήσει τους επαγγελματίες μεταμοσχεύσεων να βελτιστοποιήσουν την ποιότητα και τη χρήση οργάνων που έχουν πεθάνει. Οι προκλήσεις μας για την επίτευξη αυτών των ιδανικών συνθηκών για τη διαχείριση του δωρητή (παρέχοντας χρόνο για αξιολόγηση, ευαισθησία στην υλικοτεχνική πολυπλοκότητα, διατήρηση φορολογικής ευθύνης και ευαισθησία στις επιθυμίες της οικογένειας δωρητών) μπορεί να επιτευχθούν πιο εύκολα μετατοπίζοντας ορισμένα από αυτά τα καθήκοντα σε - προμήθεια οργάνων. Οι DiRito et al. έχουν δείξει τις δυνατότητες αυτής της τεχνολογίας και τον τρόπο με τον οποίο μπορεί να φέρει επανάσταση στις προκλήσεις που αντιμετωπίζουμε επί του παρόντος για την επίτευξη αυτής της «ιδανικής» κατάστασης δωρητή. Ενώ αρχικά, η διάχυση με θερμοστατική μηχανή χρησιμοποιήθηκε για τη διάσωση περιθωριακών μοσχευμάτων που διαφορετικά θα είχαν απορριφθεί δίνοντας περισσότερο χρόνο για την αξιολόγηση και την παρατήρηση της ποιότητας της αιμάτωσης, η πρόσφατη συναρπαστική εργασία διεύρυνε τις δυνατότητές μας για τη χορήγηση θεραπευτικών φαρμάκων. αξιόπιστη και αποτελεσματική στόχευση του ενδοθηλίου. Η πρόσφατη εργασία της ομάδας δείχνει ότι η ex vivo θεραπεία των περιθωριακών νεφρών υπό αιμάτωση με θερμοστατική μηχανή μπορεί να εξαλείψει τη μικροαγγειακή απόφραξη που προκαλείται από το ψυγείο, ανοίγοντας την πόρτα για πιο αποτελεσματική επακόλουθη χορήγηση φαρμάκου με νανοσωματίδια. Η καλύτερη κατανόηση της συγκεκριμένης προεπεξεργασίας που απαιτείται για κάθε αποθανόντα όργανο δότη για τη βελτιστοποίηση της απόδοσής του θα επιτρέψει την εξατομικευμένη θεραπεία, καθώς αυτές οι αποστολές νανοσωματιδίων μπορούν εύκολα να προσαρμοστούν στις συγκεκριμένες ανάγκες του οργάνου.

Η πλατφόρμα αιμάτωσης θερμοστατικής μηχανής και η ανάπτυξη αξιόπιστων εργαλείων χορήγησης φαρμάκων σε αυτήν την πλατφόρμα μπορεί να γίνουν ο ακρογωνιαίος λίθος της απόλυτης εξατομικευμένης ιατρικής προσέγγισης για την προετοιμασία αυτών των πολύτιμων δώρων για την επίτευξη των μέγιστων δυνατοτήτων τους. Αξιοποιώντας όσο το δυνατόν περισσότερες από αυτές τις δωρεές σε μεταμοσχεύσεις και μεταφραστική έρευνα υψηλού αντίκτυπου, θα τιμήσουμε όχι μόνο τους λήπτες μοσχεύματος που μας ενδιαφέρουν, αλλά το πιο σημαντικό, τους ανιδιοτελείς δότες και τις οικογένειες δωρητών που κάνουν αυτό το δώρο ζωής δυνατό.

Τυποποιημένο Cistanche

Η μεταμόσχευση νεφρού είναι μια κοινή θεραπευτική επιλογή για τη νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD) που μπορεί να βελτιώσει σημαντικά την ποιότητα ζωής και τα ποσοστά επιβίωσης. Η διαδικασία περιλαμβάνει την αντικατάσταση ενός κατεστραμμένου νεφρού με έναν υγιή δότη. Ωστόσο, η διαδικασία μεταμόσχευσης νεφρού μπορεί να συσχετιστεί με αρκετές επιπλοκές, όπως τραυματισμό ισχαιμίας-επαναιμάτωσης, καθυστερημένη λειτουργία μοσχεύματος και απόρριψη.

Το Cistanche είναι ένα βότανο που χρησιμοποιείται συνήθως στην παραδοσιακή κινεζική ιατρική για τη θεραπεία παθήσεων που σχετίζονται με τα νεφρά. Πρόσφατες μελέτες έχουν αναφέρει ότιΕκχύλισμα Cistancheμπορεί να μειώσει τη φλεγμονή και το οξειδωτικό στρες, το οποίο μπορεί να βοηθήσει στην προστασία από τη νεφρική βλάβη. Επιπλέον, μπορεί να προωθήσει την κυτταρική αναγέννηση, η οποία μπορεί να βοηθήσει στη διαδικασία επούλωσης μετά τη μεταμόσχευση.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ενώ το Cistanche μπορεί να έχει πιθανά οφέλη για άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού, η έρευνα σε αυτόν τον τομέα εξακολουθεί να είναι περιορισμένη. Απαιτούνται περαιτέρω κλινικές μελέτες για την αξιολόγηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας του Cistanche ως συμπληρωματικής θεραπείας για λήπτες μεταμόσχευσης νεφρού.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Barker CF, Markmann JF: Ιστορική επισκόπηση της μεταμόσχευσης. Cold Spring Harb Perspect Med 3: a014977, 2013

2. Eerola V, Helantera¨ I, But A, Lempinen M, Ma¨kisalo H, Nordin A, Isoniemi H, Sallinen V: Η συσχέτιση του χρόνου με την προμήθεια οργάνων σε βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα στη μεταμόσχευση νεφρού. Clin J Am Soc Nephrol 16: 427–436, 2021

3. Nijboer WN, Schuurs TA, van der Hoeven JAB, Fekken S, Wiersema-Buist J, Leuvenink HGD, Hofker S, Homan van der Heide JJ, van Son WJ, Ploeg RJ: Επίδραση του εγκεφαλικού θανάτου στη γονιδιακή έκφραση και ενεργοποίηση ιστών σε νεφρούς ανθρώπινου δότη. Transplantation 78: 978–986, 2004

4. Ergu¨n M, O¨ Zdemir-van Brunschot DMD, Donders RART, Hilbrands LB, Hoitsma AJ, Warle´ MC: Η παρατεταμένη διάρκεια εγκεφαλικού θανάτου συσχετίστηκε με καλύτερη λειτουργία και επιβίωση αλλομοσχεύματος νεφρού: Μια ανάλυση προοπτικής κοόρτης. Ann Transplant 24: 147–154, 2019

5. NijboerWN, Moers C, Leuvenink HGD, Ploeg RJ: Πόσο σημαντική είναι η διάρκεια της περιόδου του εγκεφαλικού θανάτου για το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης νεφρού; Transpl Int 24: 14–20, 2011

6. Westphal GA, Slaviero TA, Montemezzo A, Lingiardi GT, de Souza FCC, Carnin TC, Soares DR, Hachiya AH, Ferraz LL, de Andrade J: Η επίδραση της διάρκειας του πρωτοκόλλου εγκεφαλικού θανάτου στις πιθανές απώλειες δότη λόγω καρδιακής ανακοπής. Clin Transplant 30: 1411–1416, 2016

7. Inaba K, Branco BC, Lam L, Salim A, Talving P, Plurad D, Green DJ, Demetriades D: Δωρεά οργάνων και χρόνος για την προμήθεια: Αργά δεν είναι πολύ αργά. J Trauma 68: 1362–1366, 2010

8. DiRito JR, Hosgood SA, Tietjen GT, Nicholson ML: Το μέλλον της οριακής αποκατάστασης νεφρού στο πλαίσιο της νορμοθερμικής μηχανικής διάχυσης. Am J Transplant 18: 2400–2408, 2018

9. Tietjen GT, Hosgood SA, DiRito JR, Cui J, Deep D, Song E, Kraehling JR, Piotrowski-Daspit AS, Kirkiles-Smith NC, Al-Lamki R, Thiru S, Bradley JA, Saeb-Parsy K, Bradley JR, Nicholson ML, Saltzman WM, Pober JS: Νανοσωματίδια που στοχεύουν στο ενδοθήλιο κατά τη διάρκεια της νορμοθερμικής μηχανής διάχυσης ανθρώπινων νεφρών. Sci Transl Med 9: eaam6764, 2017

10. DiRito JR, Hosgood SA, Reschke M, Albert C, Bracaglia LG, Ferdinand JR, Stewart BJ, Edwards CM, Vaish AG, Thiru S, Mulligan DC, Haakinson DJ, Clatworthy MR, Saltzman WM, Pober JS, Nicholson Tietjen GT: Λύση μικροαγγειακών αποφράξεων που προκαλούνται από ψυχρή αποθήκευση για ex vivo αναζωογόνηση περιθωριακών ανθρώπινων νεφρών. Am J Transplant 21: 161–173, 2021

Danielle J. Haakinson