Ανάρρωση πλάσμα υψηλού τίτλου με αγωγή με μπλε του μεθυλενίου ως πρώιμη θεραπεία για εξωτερικούς ασθενείς με COVID-19: Μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή

Για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com

Περίληψη

Ιστορικό

Το αναρρώσιμο πλάσμα έχει προταθεί ως έγκαιρη θεραπεία για τη διακοπή της εξέλιξης της πρώιμηςCOVID-19σε σοβαρή ασθένεια, αλλά υπάρχουν ελάχιστα οριστικά στοιχεία. Στόχος μας ήταν να αξιολογήσουμε εάν η έγκαιρη θεραπεία με πλάσμα ανάρρωσης μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας και μειώνειSARS-CoV-2ιικό φορτίο μεταξύ εξωτερικών ασθενών μεCOVID-19.

Μέθοδοι

Κάναμε μια πολυκεντρική, διπλή-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή σε τέσσερα κέντρα υγειονομικής περίθαλψης στην Καταλονία της Ισπανίας. Ενήλικοι εξωτερικοί ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω με εμφάνιση ήπιων συμπτωμάτων COVID-19 7 ημέρες ή λιγότερο πριν από την τυχαιοποίηση ήταν κατάλληλοι για εγγραφή. Οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν τυχαία (1:1) για να λάβουν μία ενδοφλέβια έγχυση είτε 250–300 mL υψηλής συμβατότητας με ABOκατά του SARS-CoV-2Τίτλοι IgG (αναλογία EUROIMMUN Μεγαλύτερη ή ίση με 6) πλάσμα ανάρρωσης επεξεργασμένο με μπλε του μεθυλενίου (πειραματική ομάδα) ή 250 mL αποστειρωμένου αλατούχου διαλύματος 0,9 τοις εκατό (μάρτυρας). Η τυχαιοποίηση έγινε με τη χρήση κεντρικού διαδικτυακού συστήματος με απόκρυψη της ανάθεσης της δοκιμαστικής ομάδας και χωρίς διαστρωμάτωση. Για τη διατήρηση της κάλυψης, χρησιμοποιήσαμε αδιαφανείς σωληνωτούς σάκους που κάλυπταν το υπό έρευνα προϊόν και τον καθετήρα έγχυσης. Τα συμπρωτεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν η συχνότητα νοσηλείας εντός 28 ημερών από την έναρξη και η μέση αλλαγή στο ιικό φορτίο (σε log10 αντίγραφα ανά mL) σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα από την έναρξη έως την ημέρα 7. Η δοκιμή διακόπηκε νωρίς μετά από σύσταση της επιτροπής παρακολούθησης της ασφάλειας δεδομένων, επειδή περισσότερα από το 85 τοις εκατό του πληθυσμού-στόχου είχε λάβει αCOVID-19 εμβόλιο. Έγιναν πρωτογενείς αναλύσεις αποτελεσματικότητας στον πληθυσμό με πρόθεση θεραπείας, η ασφάλεια αξιολογήθηκε σε όλους τους ασθενείς που έλαβαν το υπό έρευνα προϊόν. Αυτή η μελέτη έχει καταχωρηθεί στο ClinicalTrials.gov, NCT04621123.

Ευρήματα

Μεταξύ 1{{30}}, 2020 και 28 Ιουλίου 2021 Νοεμβρίου 2021, αξιολογήσαμε 909 ασθενείς με επιβεβαιωμένο COVID-19 για συμπερίληψη στη δοκιμή , 376 από τους οποίους ήταν επιλέξιμοι και τυχαία ανατέθηκαν σε θεραπεία (ανάρρωση πλάσματος n=188 [αρνητικό αντίσωμα ορού n=160]· εικονικό φάρμακο n=188 [αρνητικό αντίσωμα ορού n{{12 }}]). Η διάμεση ηλικία ήταν 56 έτη (IQR 52–62) και η μέση διάρκεια των συμπτωμάτων ήταν 4,4 ημέρες (SD 1,4) πριν από την τυχαία ανάθεση. Στον πληθυσμό με πρόθεση για θεραπεία, νοσηλεία εντός 28 ημερών από την έναρξη σημειώθηκε σε 22 (12 τοις εκατό ) συμμετέχοντες που έλαβαν πλάσμα ανάρρωσης έναντι 21 (11 τοις εκατό ) που έλαβαν εικονικό φάρμακο (σχετικός κίνδυνος 1,05 [95 τοις εκατό CI 0,78 έως 1·41]). Η μέση μεταβολή στο ιικό φορτίο από την έναρξη στην ημέρα 7 ήταν –2·41 log10 αντίγραφα ανά mL (SD 1·32) με πλάσμα ανάρρωσης και –2·32 log10 αντίγραφα ανά mL (1,43) με εικονικό φάρμακο (ακατέργαστη διαφορά –0 ·10 log10 αντίγραφα ανά mL [95 τοις εκατό CI –0·35 έως 0·15]). Ένας συμμετέχων με ήπιο COVID-19 ανέπτυξε ένα θρομβοεμβολικό συμβάν 7 ημέρες μετά την έγχυση πλάσματος αναρρωτικής, το οποίο αναφέρθηκε ως σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν που πιθανώς σχετίζεται με τον COVID-19 ή με την πειραματική παρέμβαση.

Ερμηνεία

Το αναρρωτικό πλάσμα που υποβλήθηκε σε αγωγή με μπλε του μεθυλενίου δεν απέτρεψε την εξέλιξη από ήπια σε σοβαρή ασθένεια και δεν μείωσε το ιικό φορτίο σε εξωτερικούς ασθενείς με COVID-19. Επομένως, δεν μπορούν να συναχθούν επίσημες συστάσεις για την υποστήριξη της χρήσης πλάσματος ανάρρωσης σε εξωτερικούς ασθενείς με COVID-19.

Andrea Alemany*, Pere Millat-Martinez*, Marc Corbacho-Monné, Pierre Malchair, Dan Ouchi, Anna Ruiz-Comellas, Anna Ramírez-Morros, Joana Rodríguez Codina, Rosa Amado Simon, Sebastian Videla, Gèlia Costes-Jááurede, Μαραγκούντε Pamela Torano-Soler, Alba San José, Glòria Bonet Papell, Jordi Puig, Aurema Otero, Jose Carlos Ruibal Suarez, Alvaro Zarauza Pellejero, Ferran Llopis Roca, Orlando Rodriguez Cortez, Vanesa Garcia Garcia, Josep Enteric Vidal-A , Joan-Ramon Grifols, Àgueda Ancochea, Ivan Galvan-Femenia, Francini Piccolo Ferreira, Mireia Bonet, Jordi Cantoni, Núria Prat, Jordi Ara, Anna Forcada Arcarons, Magí Farré, Edwards Pradenas, Julià Blanco, Miquelguez, Fernández Rivas, Michael Marks, Quique Bassat, Ignacio Blanco, Bàrbara Baro*, Bonaventura Clotet*, Oriol Mitjà, για τον Όμιλο CONV-ERT†

Εισαγωγή

Ανοσοθεραπείεςπου χορηγούν αντισώματα απευθείας στον ασθενή ταξινομούνται ως παθητικάανοσοθεραπείες, σε αντίθεση με το ενεργόανοσοθεραπείαπου στοχεύει να τονώσει τον οικοδεσπότηαπρόσβλητοςαπάντηση. Παθητικόςανοσοθεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της χρήσης πλάσματος ανάρρωσης (που λαμβάνεται από δότες που έχουν αναρρώσει από μόλυνση) και μονοκλωνικών αντισωμάτων που στοχεύουν συγκεκριμένους επιτόπους, έχουν αναδειχθεί ως υποψήφιοι για την πρόληψη σοβαρών ασθενειών όταν χορηγούνται νωρίς μετά την εμφάνιση του COVID-19.1,2 Μέχρι σήμερα, διάφορα μονοκλωνικά αντισώματα κατά του SARS-CoV-2 έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στη μείωση των συνδυασμένων ποσοστών νοσηλείας και θανάτου σε εξωτερικούς ασθενείς με πρώιμη, ήπια νόσο και μικρό όφελος στη μείωση των ποσοστών θνησιμότητας μεταξύ οροαρνητικών ασθενών που εισάγονται στο νοσοκομείο. 2–6 Η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ έχει εκδώσει την Άδεια Χρήσης Έκτακτης Ανάγκης5 για μονοκλωνικά αντισώματα σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο COVID-19 που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρό COVID-19. Ωστόσο, το υψηλό κόστος και η πολυπλοκότητα της παραγωγής μονοκλωνικών αντισωμάτων αποτελεί πρόκληση για την ευρεία παγκόσμια χρήση αυτής της στρατηγικής και έχει προκύψει ανησυχία σχετικά με το πώς αυτά τα αντισώματα θα ανταποκριθούν στις αναδυόμενες παραλλαγές του SARS-CoV-2.7 Για παράδειγμα, η νέα παραλλαγή όμικρον (B.1.1.529) που προκαλεί ανησυχία είναι ανθεκτική σε όλα σχεδόν τα αδειοδοτημένα μονοκλωνικά.8,9

Το Click to Cistanche χρησιμοποιεί για ανοσία

Ανάρρωση πλάσμα, η παραδοσιακή προσέγγιση της παθητικήςανοσοθεραπεία, έχει δώσει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα σε άλλες ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού.10 Σε σύγκριση με τα μονοκλωνικά αντισώματα, το πλάσμα που αναρρώνει έχει το μειονέκτημα της έλλειψης τυποποίησης στη δόση, τη συγγένεια και την εξειδίκευση των αντισωμάτων, που μπορεί να οδηγήσει σε ποικίλη εξουδετερωτική δραστηριότητα σε διαφορετικό πλάσμα μονάδες. Η συνολική δόση ειδικών αντισωμάτων είναι γενικά χαμηλότερη στο πλάσμα που αναρρώνει, αν και το πλάσμα που αναρρώνει έχει το πιθανό πλεονέκτημα μιας ευρύτερης αντιϊκής δράσης από τη θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα. Ωστόσο, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που περιελάμβαναν ασθενείς που εισήχθησαν σε νοσοκομείο (σοβαρή νόσος) με COVID-19 δεν βρήκαν κανένα όφελος επιβίωσης με τη θεραπεία με πλάσμα ανάρρωσης.11–22 Τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης τυχαιοποιημένης ελεγχόμενης δοκιμής (SIREN-C3P0) για το αναρρώσιμο πλάσμα σε 511 εξωτερικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου με COVID-19 δεν έδειξαν κανένα όφελος στην πρόληψη της εξέλιξης της νόσου από ήπια σε σοβαρή νόσο όταν χορηγήθηκε σε διάμεσο 4 ημέρες (IQR 2–5) μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.23

However, in this trial, patients were recruited at emergency rooms and were, therefore, likely to present with moderate-to-severe symptoms. Moreover, 25 (16%) of 158 patients who met the primary outcome of disease progression within 15 days after randomization were ultimately admitted to the hospital during the index visit (at baseline). Additionally, serological tests were not done at enrolment, and the benefit of convalescent plasma is most likely in seronegative individuals. In addition, plasma units were sourced more than 150 miles (>240 km) από λήπτες πλάσματος, κάτι που μπορεί να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα εάν προέρχονται από δότες που έχουν μολυνθεί με διαφορετικά στελέχη SARS-CoV-2.24 Μια μικρότερη τυχαιοποιημένη δοκιμή που έγινε στην Αργεντινή το 16{{11 }} εξωτερικοί ασθενείς, ηλικίας 75 ετών και άνω και έλαβαν θεραπεία εντός 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων (ήπια νόσος), διαπίστωσαν ότι το πλάσμα ανάρρωσης υψηλού τίτλου συσχετίστηκε με μικρότερη πιθανότητα εξέλιξης σε σοβαρή νόσο (σχετικός κίνδυνος [RR] {{13} }·52 [95 τοις εκατό CI 0·29–0·94]).25

Απαιτούνται πιο πειστικές πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα του αναρρωτικού πλάσματος σε εξωτερικούς ασθενείς. Σε αυτήν την τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή, διερευνήσαμε εάν το πλάσμα ανάρρωσης υψηλού τίτλου, κοντά στην πηγή, χορηγούμενο εντός 7 ημερών από την έναρξη των συμπτωμάτων, θα εμπόδιζε την εισαγωγή στο νοσοκομείο ή θα μείωνε το ιικό φορτίο SARS-CoV-2 σε εξωτερικούς ασθενείς με ήπιο έως μέτριου COVID-19.

Μέθοδοι

Σχεδιασμός μελέτης

Η μελέτη CONV-ERT ήταν μια πολυκεντρική, διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμή για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του αναρρωθέντος πλάσματος στην πρόληψη του σοβαρού COVID-19 σε ασθενείς που είχαν μολυνθεί από SARS-CoV-2 με ήπια και μέτρια ασθένεια. Η δοκιμή πραγματοποιήθηκε σε τέσσερα κέντρα υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν καθολική υγειονομική περίθαλψη σε πληθυσμό λεκάνης απορροής 3,9 εκατομμυρίων ανθρώπων στην Καταλονία της Ισπανίας (παράρτημα σελ 3).

Η μελέτη έγινε σύμφωνα με τη Διακήρυξη του Ελσίνκι της Παγκόσμιας Ιατρικής Ένωσης. Το πρωτόκολλο της μελέτης εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Hospital Germans Trias I Pujol (αριθμός PI 20-313) και από τις επιτροπές θεσμικής αναθεώρησης των συμμετεχόντων κέντρων. Η μελέτη εποπτεύτηκε από ανεξάρτητο συμβούλιο παρακολούθησης δεδομένων και ασφάλειας.

Συμμετέχοντες

Για να είναι επιλέξιμοι για συμμετοχή, οι ασθενείς έπρεπε να είναι ηλικίας 50 ετών και άνω και να μην νοσηλεύονται (δεν έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο) με ήπιο έως μέτριο COVID-19. Όλοι οι ασθενείς έπρεπε να έχουν επιβεβαιωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2, με θετικό PCR ή επικυρωμένο αποτέλεσμα ταχείας δοκιμής αντιγόνου που ελήφθη όχι περισσότερες από 5 ημέρες πριν από την τυχαιοποίηση και η έναρξη των συμπτωμάτων όχι περισσότερο από 7 ημέρες πριν από την τυχαιοποίηση. Ο ήπιος και μέτριος COVID-19 ορίστηκε σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες: 26 ασθενείς με πυρετό, βήχα, πονόλαιμο, κακουχία, πονοκέφαλο και μυϊκό πόνο θεωρήθηκαν ότι είχαν ήπιο COVID-19, ενώ ενδείξεις κατώτερου αναπνευστικού Η ασθένεια με κλινική αξιολόγηση ή απεικόνιση και κορεσμός οξυγόνου 94 τοις εκατό ή περισσότερο στον αέρα του δωματίου θεωρήθηκε μέτρια COVID-19. Οι ασθενείς αποκλείστηκαν εάν είχαν σοβαρό COVID-19 ή χρειάζονταν νοσηλεία για οποιαδήποτε αιτία, ιστορικό προηγούμενης λοίμωξης από SARS-CoV-2, έλαβαν μία ή δύο δόσεις εμβολίου για τον COVID-19, αντενδείξεις για το υπό έρευνα προϊόν, αυξημένος κίνδυνος θρομβώσεων, ιστορικό κλινικά σημαντικά μη φυσιολογικής ηπατικής λειτουργίας (π.χ. Child-Pugh C) ή χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 4 ή χειρότερο.

Εξαιρέσαμε ασθενείς που ήταν έγκυες, θήλαζαν ή σχεδίαζαν εγκυμοσύνη κατά την περίοδο της μελέτης. Περισσότερες λεπτομέρειες σχετικά με τα κριτήρια επιλεξιμότητας παρατίθενται στο πρωτόκολλο δοκιμής (παράρτημα σελ 21). Προσδιορίσαμε τους συμμετέχοντες στη μελέτη από δύο πηγές: (1) ενεργό έλεγχο εργαστηριακά επιβεβαιωμένων νέων λοιμώξεων σε χώρους μελέτης και (2) άτομα που εγγράφηκαν εθελοντικά σε έναν ιστότοπο του ιδρύματος που ξεκίνησε από τον χορηγό και το Καταλανικό Ινστιτούτο Υγείας. Οι ερευνητές επικοινώνησαν με τους συμμετέχοντες τηλεφωνικά ή αυτοπροσώπως για να τους ενημερώσουν σχετικά με τη μελέτη, να προσκαλέσουν συμμετοχή και να ελέγξουν την επιλεξιμότητά τους. Προγραμματίσαμε τους επιλέξιμους συμμετέχοντες για μια βασική επίσκεψη, που πραγματοποιήθηκε είτε στο νοσοκομείο είτε στο σπίτι από τη μονάδα κατ' οίκον φροντίδας του νοσοκομείου, κατά την οποία λήφθηκε γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση και επιβεβαιώθηκε η καταλληλότητα.

Τυχαιοποίηση και κάλυψη

Χρησιμοποιήσαμε ένα κεντρικό σύστημα τυχαιοποίησης βασισμένο στον ιστό με απόκρυψη κατανομής και χωρίς διαστρωμάτωση για να αναθέσουμε τυχαία τους συμμετέχοντες (1:1) να λάβουν πλάσμα ανάρρωσης ή εικονικό φάρμακο. Οι ερευνητές της μελέτης επιβεβαίωσαν την επιλεξιμότητα των συμμετεχόντων και επικοινώνησαν με έναν ανεξάρτητο τεχνικό που εδρεύει στην κεντρική τράπεζα αίματος (Banc de Sang I Teixits de Catalunya, Βαρκελώνη, Ισπανία), χωρίς πληροφορίες για τον συμμετέχοντα, ο οποίος χρησιμοποίησε το διαδικτυακό σύστημα για να αναθέσει στους συμμετέχοντες τις δοκιμαστικές ομάδες. Το προσωπικό της τράπεζας αίματος κάλυψε τα προϊόντα της έρευνας με αδιαφανείς σωληνωτούς σάκους που κάλυπταν ολόκληρη τη μονάδα πλάσματος ή αλατούχου διαλύματος και τον καθετήρα έγχυσης. Τέλος, μια νοσοκόμα της μελέτης χωρίς μάσκα, η οποία δεν συμμετείχε στην παρακολούθηση ασθενών, χορήγησε το υπό έρευνα προϊόν. Όλοι οι συμμετέχοντες και άλλοι ερευνητές (συμπεριλαμβανομένου όλου του προσωπικού που εμπλέκεται στην παρακολούθηση των ασθενών, το εργαστηριακό προσωπικό και οι στατιστικολόγοι) ήταν καλυμμένοι στην κατανομή της θεραπείας. Η τυχαία ανάθεση και η έγχυση γίνονταν πάντα την ίδια μέρα.

Η αποκάλυψη επιτρεπόταν μόνο εάν προέκυπτε επείγουσα κλινική κατάσταση κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά την έγχυση ή αν εμφανιστεί απροσδόκητο σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης. Μόνο ο κύριος ερευνητής είχε το δικαίωμα να αποκαλύψει μεμονωμένους συμμετέχοντες στη μελέτη χρησιμοποιώντας μια συγκεκριμένη εντολή στην ηλεκτρονική φόρμα αναφοράς περίπτωσης.

Διαδικασίες

Οι συμμετέχοντες έλαβαν μία ενδοφλέβια έγχυση είτε 250–3{00 mL αναρρωτικού πλάσματος υψηλού τίτλου συμβατού με ABO, επεξεργασμένο με μπλε του μεθυλενίου (πειραματική ομάδα) είτε 250 mL στείρου αλατούχου διαλύματος 0,9 τοις εκατό (ομάδα ελέγχου). Για συμμετέχοντες με σωματικό βάρος μικρότερο από 45 kg, η δοσολογία της παρέμβασης (αναρρωτικό πλάσμα υψηλού τίτλου επεξεργασμένο με μπλε του μεθυλενίου συμβατό με ABO ή φυσιολογικό ορό 0,9 τοις εκατό) προσαρμόστηκε στο σωματικό βάρος στα 5 mL/kg. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν επίσης τυπική ιατρική θεραπεία. Οι μονάδες πλάσματος ανάρρωσης της μελέτης προέρχονται από την κεντρική τράπεζα αίματος που βρίσκεται 12 km ή λιγότερο από τις δύο μεγαλύτερες τοποθεσίες μελέτης και 90 km ή λιγότερο από όλες τις τοποθεσίες μελέτης (παράρτημα σελ. 3, 12). Το πλάσμα επιλέχθηκε μετά από διαλογή για υψηλούς τίτλους IgG κατά του SARS-CoV-2 με ELISA (αναλογία EUROIMMUN μεγαλύτερη από ή ίση με 6), σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες.27

Μετά τη μετάγγιση, χαρακτηρίσαμε περαιτέρω το πλάσμα post hoc με μια δοκιμασία εξουδετερωτικού αντισώματος βασισμένη σε ψευδοϊό που χρησιμοποίησε μια ακίδα από τη γενεαλογία του ιού Wuhan-Hu-1.28 Το πλασμίδιο SARS-CoV-2. Δημιουργήθηκε SctΔ19 (GeneArt) από την πλήρη πρωτεϊνική αλληλουχία της αρχικής ακίδας της σειράς B SARS-CoV-2 Wuhan-Hu{-1 (Genbank MN908947.3) με διαγραφή των τελευταίων 19 αμινοξέων στο C-τελικό. Η αλληλουχία ήταν βελτιστοποιημένη για ανθρώπινο κωδικόνιο και εισήχθη στο pcDNA3.1 (συν). Για να αξιολογήσουμε την εξουδετερωτική δραστηριότητα έναντι της παραλλαγής άλφα (B.1.1.7), επαναλάβαμε εκ των υστέρων τη δοκιμή εξουδετερωτικών αντισωμάτων χρησιμοποιώντας έναν ψευδοτυποποιημένο ιό άλφα παραλλαγής.28 Επίσης, για να αξιολογήσουμε την επίδραση της θεραπείας με μπλε του μεθυλενίου στα εξουδετερωτικά αντισώματα την εξουδετερωτική δραστηριότητα των αποθηκευμένων βιοδειγμάτων από τον δότη (δηλαδή, πριν από τη θεραπεία με μπλε του μεθυλενίου) και αυτή της μονάδας πλάσματος (δηλαδή, μετά από επεξεργασία με μπλε του μεθυλενίου) σε ένα υποσύνολο συμμετεχόντων. Για να καθορίσουμε παράγοντες βαθμονόμησης για τη μετατροπή των γεωμετρικών μέσων τίτλων ID50 σε IU/mL, χρησιμοποιήσαμε μια ομάδα δειγμάτων πλάσματος που αναπτύχθηκε και διανεμήθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο Βιολογικών Προτύπων και Ελέγχου (Η.Β., αριθμός 20/136). Για τους σκοπούς της ανάλυσης δεδομένων, τα αποτελέσματα εξουδετέρωσης χρησιμοποιήθηκαν για τον καθορισμό πλάσματος αναρρόφησης υψηλού τίτλου με ουδό 50 τοις εκατό ανασταλτικής αραίωσης (ID50) άνω του 1:250 (που ισοδυναμεί με περισσότερο από 60 IU/mL· λεπτομέρειες παρέχονται στο παράρτημα σελ 5).

Ζητήθηκε από τους ασθενείς να συμπληρώνουν έναν κατάλογο συμπτωμάτων κάθε μέρα για 14 ημέρες μετά από τυχαία ανάθεση μέσω ηλεκτρονικής φόρμας. Οι κατ' ιδίαν επισκέψεις παρακολούθησης προγραμματίστηκαν τις ημέρες 7 και 28 στις κατοικίες των συμμετεχόντων ή στο νοσοκομείο εάν ο συμμετέχων νοσηλευόταν. Επιπλέον, επικοινωνήσαμε τηλεφωνικά με τους συμμετέχοντες στη μελέτη τις ημέρες 3, 14 και 60 για να αξιολογήσουμε την κλινική τους κατάσταση. Η βαθμολογία της Κλίμακας Κλινικής Προόδου του ΠΟΥ (εύρος 0–10) προσδιορίστηκε σε κάθε επίσκεψη μελέτης (παράρτημα σελ 7). Κατά τη διάρκεια των επισκέψεων παρακολούθησης, λάβαμε δείγματα αίματος (στην έναρξη και την ημέρα 7) για να αξιολογήσουμε τα αντισώματα ορού κατά του SARS-CoV{{15} και τους φλεγμονώδεις βιοδείκτες και τα ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα (στην έναρξη και τις ημέρες 7 και 28) για ποσοτικό προσδιορισμό Ιικό φορτίο SARS-CoV-2. Χρησιμοποιήσαμε μια δομημένη ηλεκτρονική φόρμα αναφοράς για την καταγραφή δεδομένων.

Η κατάσταση αντισωμάτων ορού όλων των εγγεγραμμένων συμμετεχόντων χαρακτηρίστηκε προοπτικά από δείγματα αρχικής γραμμής με ανοσοδοκιμασία χημειοφωταύγειας σε μια πλήρως αυτοματοποιημένη πλατφόρμα (LIAISON XL, DiaSorin, Vercelli, Ιταλία). Οι ασθενείς χαρακτηρίστηκαν αρνητικοί σε αντισώματα ορού εάν ήταν αρνητικοί και για τα δύο ακόλουθα αντισώματα: IgG anti-SARS-CoV-2 τριμερής γλυκοπρωτεΐνη ακίδας (DiaSorin, Vercelli, Ιταλία) και IgM anti-SARS-CoV{{6} } S1-RBD (DiaSorin, Vercelli, Ιταλία, παράρτημα σελ. 6). Το ιικό φορτίο προσδιορίστηκε με ποσοτική RT-PCR σε πραγματικό χρόνο σε ένα μόνο βήμα με την ανάλυση Allplex 2019-nCoV (Werfen, Hospitalet de Llobregat, Ισπανία) στο όργανο CFX96 (BIO-RAD, Hercules, CA, USA) . Για απόλυτο ποσοτικό προσδιορισμό, δημιουργήθηκε μια τυπική καμπύλη χρησιμοποιώντας 2-πλάσιες σειριακές αραιώσεις ενός πλασμιδικού RNA SARS-CoV2 γνωστής συγκέντρωσης (Amplirun Coronavirus RNA Control, αναφορά καταλόγου MBC090, Vircell Microbiologists, Γρανάδα, Ισπανία). Τα δείγματα μελέτης εκτελέστηκαν παράλληλα με το σύνολο των προεπιλεγμένων δειγμάτων που κάλυπταν όλους τους θερμικούς κύκλους που χρησιμοποιήθηκαν στην ανάλυση. Το ιικό φορτίο προεκτέθηκε από την τυπική καμπύλη χρησιμοποιώντας τις αντίστοιχες τιμές κατωφλίου κύκλου στα αποτελέσματα του γονιδίου RdRP (παράρτημα σελ 6). Δοκιμάσαμε βιοδείκτες με τα περισσότερα στοιχεία ως προγνωστικά για σοβαρό COVID-19 στην έναρξη και την ημέρα 7, συμπεριλαμβανομένων των D-διμερών, της φερριτίνης, της ιντερλευκίνης (IL)-6, των λεμφοκυττάρων, της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προλευκωματίνης .29

Αποτελέσματα

Ορίσαμε δύο συμπρωτεύοντα αποτελέσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Πρώτον, το κλινικό αποτέλεσμα ήταν η συχνότητα νοσηλείας εντός 28 ημερών από την έναρξη. Δεύτερον, το ιολογικό αποτέλεσμα ήταν η μέση αλλαγή στο ιικό φορτίο (σε log10 αντίγραφα ανά mL) σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα από την έναρξη έως την ημέρα 7

Τα προκαθορισμένα δευτερεύοντα αποτελέσματα ήταν ο χρόνος για την ολοκλήρωση της επίλυσης των συμπτωμάτων, η αλλαγή στη βαθμολογία 10-σημείου ΠΟΥ Κλίμακα κλινικής προόδου 30 εντός των 60 ημερών μετά την έγχυση, η αλλαγή από την αρχική τιμή στους φλεγμονώδεις βιοδείκτες την ημέρα 7 της παρακολούθησης, η μέση αλλαγή στο ιικό φορτίο σε ρινοφαρυγγικά επιχρίσματα την ημέρα 28, ποσοστό θνησιμότητας, τίτλοι εξουδετερωτικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 στο πλάσμα μιας υποομάδας συμμετεχόντων την ημέρα 7 και ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών. Λεπτομέρειες για όλα τα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιλαμβάνονται στο πρωτόκολλο της μελέτης (παράρτημα σελ 21), συμπεριλαμβανομένων τριών προκαθορισμένων αποτελεσμάτων που θα αναφερθούν αλλού, καθώς σχετίζονταν με βοηθητικές υπομελέτες.

Η ασφάλεια αξιολογήθηκε ως το ποσοστό των ασθενών με ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν ή επιδεινώθηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αξιολογήθηκαν ως προς τη σοβαρότητα και την αιτιότητα. Ο πληθυσμός ασφάλειας περιελάμβανε όλους τους ασθενείς που έλαβαν το υπό έρευνα προϊόν.

Στατιστική ανάλυση

Υπολογίσαμε ότι ένα μέγεθος δείγματος 474 συμμετεχόντων (237 ανά ομάδα) θα παρείχε 80 τοις εκατό ισχύ για την ανίχνευση 50 τοις εκατό μείωσης της συχνότητας νοσηλείας μέχρι την ημέρα 28,31 υποθέτοντας ένα αναμενόμενο ποσοστό νοσηλείας 15 τοις εκατό , σε επίπεδο σημαντικότητας =0·05, και επιτρέποντας απώλεια 5 τοις εκατό για την παρακολούθηση. Περίπου 150 συμμετέχοντες ανά ομάδα χρειάστηκε να έχουν 80 τοις εκατό ισχύ για να ανιχνεύσουν μια διαφορά 0,5 log10 αντιγράφων ανά mL στη μέση μείωση του ιικού φορτίου SARS-CoV-2 σε επίπεδο σημαντικότητας διπλής όψης {{19 }}·05, υποθέτοντας ένα αναμενόμενο συνολικό SD 1,5. Επιλέχθηκε μια διαφορά μείωσης 0,5 log10 αντίγραφα ανά mL για να αντιπροσωπεύει το ελάχιστο όριο για μια βιολογικά σχετική αλλαγή για τις αναλύσεις μας. Στις 28 Μαΐου 2021, παρά το γεγονός ότι δεν επιτεύχθηκε το μέγεθος του δείγματος, η επιτροπή παρακολούθησης δεδομένων και ασφάλειας συνέστησε τη διακοπή της στρατολόγησης στη δοκιμή, επειδή περισσότερο από το 85 τοις εκατό του πληθυσμού στόχου είχε λάβει εμβόλιο SARS-CoV-2.

Έγιναν πρωτογενείς αναλύσεις αποτελεσματικότητας στον πληθυσμό με πρόθεση θεραπείας. Το ποσοστό νοσηλείας συγκρίθηκε μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιώντας το RR που λήφθηκε με την προσαρμογή μιας γενικευμένης εξίσωσης εκτίμησης log-διωνυμικού μοντέλου που αντιπροσώπευε την ομαδοποίηση (κέντρο στρατολόγησης). Για να προσδιορίσουμε εάν ο εκτιμητής ήταν σημαντικά διαφορετικός από το μηδέν, χρησιμοποιήσαμε τη δοκιμή Wald στο στιβαρό SE από τον συντελεστή επίδρασης καλύτερης επεξεργασίας. Η ιολογική αποτελεσματικότητα προσδιορίστηκε συγκρίνοντας τη μέση μείωση του ιικού φορτίου από την έναρξη στις ημέρες 7 και 28. Η μέση μείωση του ιικού φορτίου (στην κλίμακα log10) συγκρίθηκε με την προσαρμογή γραμμικών μοντέλων μικτού αποτελέσματος χρησιμοποιώντας το κέντρο στρατολόγησης και το άτομο ως ένθετα τυχαία εφέ (συστάδα ή μεμονωμένα) στην τομή για προσαρμογή για ενδοατομική και ενδοσυστάδα συσχέτιση.

According to available evidence on factors influencing the successful treatment of COVID-19, prespecified analyses of the primary outcomes were done in subgroups (as an interaction term with the treatment) defined by participant's baseline antibody serum status (IgG or IgM anti-SARS-CoV-2 positive and negative), duration of illness (≤3 days and >3 days), and according to the neutralization activity of the plasma received (ID50 >1:250 και ID50 Μικρότερο ή ίσο με 1:250). Έγινε προκαθορισμένη ανάλυση ευαισθησίας των πρωτογενών αποτελεσμάτων στον πληθυσμό ανά πρωτόκολλο.

Οι ημέρες μέχρι την ολοκλήρωση της επίλυσης των συμπτωμάτων αναλύθηκαν χρησιμοποιώντας συναρτήσεις επιβίωσης Kaplan-Meier και αναλογίες κινδύνου (HRs) που προέκυψαν με την προσαρμογή μοντέλων παλινδρόμησης αναλογικών κινδύνων Cox με βάση τις παραδοχές αναλογικών κινδύνων. Οι καμπύλες Kaplan-Meier συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το τεστ λογαριασμών. Η μέση μείωση της βαθμολογίας της κλίμακας κλινικής προόδου του ΠΟΥ 10-σημείων συγκρίθηκε με την προσαρμογή γραμμικών μοντέλων μικτού αποτελέσματος. Οι διάμεσες τιμές των εργαστηριακών παραμέτρων την ημέρα 7 συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων θεραπείας μέσω της μη παραμετρικής δοκιμής Wilcoxon-Mann-Whitney. Το ποσοστό θανάτου και το ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων που χρησιμοποιούσαν το RR που λήφθηκε σύμφωνα με τους Deeks και Higgins.32 Έγινε σύγκριση της διάμεσης τιμής των τίτλων εξουδετερωτικών αντισωμάτων κατά του SARS-CoV-2 στο πλάσμα μιας υποομάδας συμμετεχόντων την ημέρα 7 από Wilcoxon ταιριασμένα ζεύγη υπογεγραμμένη-κατάταξη δοκιμή.

Όλες οι αναλύσεις έγιναν με το στατιστικό πακέτο R (έκδοση 4.1 ή νεότερη) με επίπεδο σημαντικότητας 0·05. Δεν προσαρμόσαμε το σφάλμα τύπου Ι για πολλαπλότητα επειδή θεωρήσαμε ότι και τα δύο συν-πρωτεύοντα τελικά σημεία μεμονωμένα πρέπει να εμφανίζουν στατιστικά σημαντικά οφέλη θεραπείας.

Αποτελέσματα

Μεταξύ 10 Νοεμβρίου 2020 και 28 Ιουλίου 2021, αξιολογήσαμε την καταλληλότητα 909 ασθενών με επιβεβαιωμένο COVID-19. Η στρατολόγηση και η παρακολούθηση των συμμετεχόντων στη μελέτη φαίνονται στο σχήμα 1. 525 (58 τοις εκατό ) από τους 909 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε έλεγχο δεν πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής ή αρνήθηκαν να συμμετάσχουν και ως εκ τούτου δεν εγγράφηκαν. Επιπλέον, οκτώ (2 τοις εκατό ) από τους 384 συμμετέχοντες που συναίνεσαν δεν ανατέθηκαν τυχαία στην παρέμβαση και αποκλείστηκαν από την ανάλυση πρόθεσης για θεραπεία λόγω αποτυχίας του προσυμπτωματικού ελέγχου. Ως εκ τούτου, 376 συμμετέχοντες ανατέθηκαν τυχαία (πλάσμα ανάρρωσης n=188· εικονικό φάρμακο n=188). Και οι 376 συμμετέχοντες συμπεριλήφθηκαν στην ανάλυση πρόθεσης για θεραπεία.

Τα βασικά δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά ήταν παρόμοια στην ομάδα του πλάσματος που αναρρώνει και στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (πίνακας 1). Η διάμεση ηλικία των συμμετεχόντων ήταν 56 έτη (IQR 52–62), 173 (46 τοις εκατό ) ήταν γυναίκες, 203 (54 τοις εκατό ) ήταν άνδρες και 278 (74 τοις εκατό ) είχαν τουλάχιστον έναν παράγοντα κινδύνου για εξέλιξη σε σοβαρή COVID{ {10}} που σχετίζονται με συνυπάρχουσες συνθήκες. Ο μέσος χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων έως την τυχαία ανάθεση ήταν 4,4 ημέρες (SD 1,4). Συνολικά, 366 (97 τοις εκατό ) από τους 376 ασθενείς είχαν ήπιο COVID-19. Η αρχική κατάσταση αντισωμάτων ορού ήταν αρνητική σε 326 (88 τοις εκατό) από τους 369 ασθενείς για τους οποίους ήταν διαθέσιμα αποτελέσματα. Το μέσο ιικό φορτίο από το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα κατά την έναρξη ήταν 6,7 log10 αντίγραφα ανά mL (SD 1,6) για την ομάδα πλάσματος που αναρρώνει και 6,8 log10 αντίγραφα ανά mL (1,4) για την ομάδα εικονικού φαρμάκου.

Από τις 148 μονάδες πλάσματος ανάρρωσης επεξεργασμένου με μπλε του μεθυλενίου με διαθέσιμους τίτλους εξουδετερωτικών αντισωμάτων, οι 132 (89 τοις εκατό ) είχαν εξουδετερωτικό ID50 του SARS-CoV-2 μεγαλύτερο από 1:250. Το διάμεσο ID50 ήταν 1:1379 (IQR 1:602–1:2801 [ισοδύναμο με διάμεσο 1:342 IU/mL, IQR 1:147–1:705]) για τον αρχικό ιό (Wuhan-Hu-1 [Genbank MN908947.3]· παράρτημα σελ 8). Η κατανομή των τίτλων εξουδετερωτικών αντισωμάτων έναντι του Wuhan-Hu-1 και της παραλλαγής άλφα ψευδοϊού σε ένα υποσύνολο 40 δειγμάτων έδειξε μείωση κατά 1·33-φορές (διάμεσος ID50 1:1256 [IQR 1 :709–1:2712] έναντι Wuhan-Hu{-1 και διάμεσο αναγνωριστικό50 1:943 [1:428–1:2236] έναντι της παραλλαγής άλφα· p=0·0032· παράρτημα σελ 9). Οι τίτλοι δραστηριότητας εξουδετέρωσης στο Wuhan-Hu{-1 παρέμειναν αμετάβλητοι μετά την επεξεργασία με μπλε του μεθυλενίου (διάμεσος ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] πριν από τη θεραπεία έναντι 1:1287 [1:349–1 :3333] μετά από θεραπεία· ρ=0·32· παράρτημα ρ 9). Οι δωρεές πλάσματος ανάρρωσης συλλέχθηκαν σε μια εποχή που οι παραλλαγές Β1, Β1.1 και Β1.177 του ιού SARS-CoV-2 κυριαρχούσαν στην Καταλονία (Απρίλιος 2020 έως Ιανουάριος 2021) και όλοι οι συμμετέχοντες στη δοκιμή ήταν στρατολογήθηκαν κατά το δεύτερο κύμα (σε μεγάλο βαθμό B1.177, Οκτώβριος 2020, έως Ιανουάριος 2021) και το τρίτο κύμα (σε μεγάλο βαθμό η παραλλαγή άλφα, Φεβρουάριος – Μάιος 2021, παράρτημα σελ 10) της πανδημίας COVID-19. Οι μονάδες πλάσματος προέρχονται από 12 km ή λιγότερο από τις δύο μεγαλύτερες τοποθεσίες μελέτης που στρατολόγησαν 174 (93 τοις εκατό ) των συμμετεχόντων στην ομάδα πλάσματος ανάρρωσης και 90 km ή λιγότερο από όλες τις τοποθεσίες μελέτης (παράρτημα σελ 12).

Για την κλινική πρωτογενή έκβαση, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στη νοσηλεία μέχρι την ημέρα 28 μεταξύ των δύο ομάδων (Πίνακας 2). Πραγματοποιήθηκαν νοσηλεία σε 22 (12 τοις εκατό ) από 188 συμμετέχοντες στην ομάδα αναρρόφησης πλάσματος και 21 (11 τοις εκατό ) από 188 συμμετέχοντες στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (RR 1·05 [95 τοις εκατό CI 0,78–1·41 ]). Σύμφωνα με το μοντέλο log-διωνυμικής παλινδρόμησης, η ηλικία, ο δείκτης μάζας σώματος, τα λεμφοκύτταρα και η φερριτίνη συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με το συμβάν νοσηλείας (παράρτημα σελ 14).

Σε προκαθορισμένες αναλύσεις υποομάδας σύμφωνα με την αρχική κατάσταση των αντισωμάτων ορού των ασθενών, τη διάρκεια της νόσου και τη δραστηριότητα εξουδετέρωσης του πλάσματος που αναρρώνει, τα ποσοστά νοσηλείας δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων (πίνακας 2). Για το συμπρωτογενές, ιολογικό αποτέλεσμα, η μέση διαφορά στο ιικό φορτίο από την έναρξη έως την ημέρα 7 ήταν –2·41 log10 αντίγραφα ανά mL (SD 1·32) στην ομάδα πλάσματος ανάρρωσης και –2·32 log1{ {16}} αντίγραφα ανά mL (1·43) στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (ακατέργαστη διαφορά –0·10 log10 αντίγραφα ανά mL [95 τοις εκατό CI –{{39} }·35 έως 0·15]· πίνακας 2, εικόνα 2). Η ανάλυση της μείωσης του ιικού φορτίου ακολούθησε παρόμοια τάση την ημέρα 28: –3·{86 log10 αντίγραφα ανά mL (SD 1·56) στην ομάδα πλάσματος αναρρόφησης έναντι –4·{00 log10 αντίγραφα ανά mL (1,45) στην ομάδα εικονικού φαρμάκου (ακατέργαστη διαφορά 0,12 log10 αντίγραφα ανά mL [95 τοις εκατό CI –0,17 έως 0,40]). Τα αποτελέσματα για τα ιολογικά αποτελέσματα από τις αναλύσεις της υποομάδας σύμφωνα με την αρχική κατάσταση αντισωμάτων ορού των ασθενών δεν διέφεραν σημαντικά μεταξύ των ομάδων (πίνακας 2). Τα πρωτογενή αποτελέσματα στον πληθυσμό ανά πρωτόκολλο φαίνονται στο παράρτημα (σελ. 15).

Στην ανάλυση της δευτερεύουσας έκβασης του διάμεσου χρόνου από την τυχαία ανάθεση έως την επίλυση των συμπτωμάτων του COVID{{{0}}, δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ της ομάδας πλάσματος που αναρρώνει (12·0 ημέρες [IQR 6·0–21·3]) και την ομάδα εικονικού φαρμάκου (12·{{1{{0}} ημέρες [6·0–22·0]· HR 1·05 [95 τοις εκατό CI 0·85–1·30]· παράρτημα σελ 16). Η παραδοχή αναλογικού κινδύνου της παλινδρόμησης του κινδύνου Cox με την πάροδο του χρόνου ικανοποιήθηκε (δοκιμή Schoenfeld p=0·81· παράρτημα σελ 17). Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στο δευτερεύον τελικό σημείο αλλαγής στη βαθμολογία της κλίμακας κλινικής προόδου της ΠΟΥ 10-σημείου εντός των 60 ημερών μετά την έγχυση (παράρτημα σελ 18). Δύο (1 τοις εκατό ) από τους 188 λήπτες πλάσματος σε ανάρρωση και τέσσερις (2 τοις εκατό ) από τους 188 λήπτες εικονικού φαρμάκου χρειάστηκαν μηχανικό αερισμό (έφτασαν σε τακτική βαθμολογία Μεγαλύτερη ή ίση με 7). Κανένας συμμετέχων στην ομάδα πλάσματος ανάρρωσης δεν πέθανε, ενώ δύο (1 τοις εκατό ) συμμετέχοντες στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου πέθαναν (RR 0,20 [95 τοις εκατό CI 0,01–4,14]).

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στις φλεγμονώδεις παραμέτρους μεταξύ των ομάδων την ημέρα 7 της παρακολούθησης, εκτός από μια μικρή διαφορά στην IL-6 χωρίς κλινική σημασία (εικόνα 3). Τα επίπεδα εξουδετερωτικών αντισωμάτων την ημέρα 7 μετά την έγχυση, που μετρήθηκαν σε μια υποκοόρτη 125 (33 τοις εκατό ) από 376 συμμετέχοντες, δεν διέφεραν μεταξύ της ομάδας πλάσματος που αναρρώνει (n=67; διάμεση ταυτότητα50 1:1017 [ IQR 1:296–1:2501]) και την ομάδα εικονικού φαρμάκου (n=58· διάμεσος ID50 1:989 [1:424–1:2321]· παράρτημα σελ 13).

32 ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τη θεραπεία αναφέρθηκαν, σε 24 (13 τοις εκατό ) από τους 188 ασθενείς στην ομάδα του πλάσματος αναρρόφησης και οκτώ (4 τοις εκατό ) από τους 188 ασθενείς στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου (RR 3·{8}} [95 τοις εκατό CI 1 ·38–6·51]). Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τη θεραπεία που αναφέρθηκαν ήταν ήπιες αλλεργικές αντιδράσεις, πυρετός και τοπικές αντιδράσεις (παράρτημα σελ 19). Ένας συμμετέχων με ήπια σημεία και συμπτώματα COVID-19 ανέπτυξε θρομβοεμβολικό επεισόδιο 7 ημέρες μετά την έγχυση πλάσματος ανάρρωσης, το οποίο αναφέρθηκε ως σοβαρό ανεπιθύμητο συμβάν που πιθανώς σχετίζεται με τον COVID-19 ή με την πειραματική παρέμβαση.

Συζήτηση

Σε αυτήν την τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή δοκιμή πλάσματος ανάρρωσης υψηλού τίτλου που υποβλήθηκε σε θεραπεία με μπλε του μεθυλενίου για ενήλικες ασθενείς ηλικίας 50 ετών και άνω που είχαν ήπιο έως μέτριο COVID-19 για μία εβδομάδα ή λιγότερο, βρήκαμε ότι οι ασθενείς που έλαβαν πλάσμα ανάρρωσης είχαν δεν έχουν καλύτερα κλινικά ή ιολογικά αποτελέσματα από εκείνους που έλαβαν έγχυση εικονικού φαρμάκου. Επίσης, δεν υπήρξαν ενδείξεις οφέλους στην ομάδα του πλάσματος ανάρρωσης για κανένα από τα δευτερεύοντα τελικά σημεία μας ούτε σε καμία από τις προκαθορισμένες αναλύσεις υποομάδας μας.

Τα δεδομένα μας δεν δείχνουν καμία σημαντική διαφορά στο ποσοστό των συμμετεχόντων που χρειάστηκε να νοσηλευτούν εντός 28 ημερών από την έναρξη της δοκιμής (RR 1·05 [95 τοις εκατό CI 0,78–1·41]). Αυτή η απουσία επίδρασης παρατηρήθηκε επίσης στην υποομάδα των ασθενών αρνητικών σε αντισώματα ορού, οι οποίοι ήταν η πλειοψηφία της κοόρτης μας και μεταξύ των οποίων το όφελος από άλλη παθητική ανοσοθεραπεία, όπως τα μονοκλωνικά αντισώματα, προβλέπεται να είναι το υψηλότερο. δεν ενίσχυσε τη μείωση του ιικού φορτίου στο ρινοφάρυγγα 7 και 28 ημέρες μετά την παρέμβαση.

Προηγούμενες τυχαιοποιημένες δοκιμές ανέφεραν είτε μερικά οφέλη21,22 είτε αποτυχία11–20 του αναρρωτικού πλάσματος στη βελτίωση οποιουδήποτε σχετικού αποτελέσματος σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19 ή σε ασθενείς που προσλήφθηκαν στα επείγοντα. Το πλάσμα ανάρρωσης στο εξωτερικό ιατρείο προέρχεται από μια μικρότερη τυχαιοποιημένη δοκιμή που έγινε στην Αργεντινή με πληθυσμό της μελέτης πιο παρόμοιο από τις άλλες τυχαιοποιημένες δοκιμές με τον δικό μας. των συμπτωμάτων 39,6 ώρες [SD 13,9] έναντι 4,4 ημερών [1,4]) και η επιλογή των ηλικιωμένων ασθενών (μέση ηλικία 77 ετών [SD 8,5] έναντι 58 ετών [8]) στην Αργεντινή δίκη.

Θα πρέπει να αναφερθούν αρκετοί περιορισμοί της κλινικής μας δοκιμής. Ένας σημαντικός περιορισμός είναι ότι το συμβούλιο ασφάλειας δεδομένων και παρακολούθησης συνέστησε τον πρόωρο τερματισμό της δοκιμής επειδή περισσότερο από το 85 τοις εκατό του πληθυσμού ηλικίας 50 ετών και άνω ήταν πλήρως εμβολιασμένοι στην Ισπανία (και εκείνοι που δεν ήταν απίθανο να συμμετάσχουν σε μια κλινική δοκιμή). και επειδή τα μονοκλωνικά αντισώματα έγιναν διαθέσιμα για εξωτερικούς ασθενείς που διέτρεχαν υψηλό κίνδυνο εξέλιξης σε σοβαρό COVID-19. Ως εκ τούτου, η δίκη ήταν ανεπαρκής. Ο εμβολιασμός ήταν ένα από τα κριτήρια αποκλεισμού της δοκιμής μας, αλλά δεν αποκλείει απαραίτητα τη χρήση πλάσματος ανάρρωσης στην πραγματική ζωή, ειδικά αν ληφθεί υπόψη η ανοσία που παρέχουν τα εμβόλια με την πάροδο του χρόνου.

Επιπλέον, πρέπει να εξετάσουμε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να μειώσουν την αποτελεσματικότητα του πλάσματος ανάρρωσης, συμπεριλαμβανομένου του κλινικού χρόνου κατά τη χορήγηση της θεραπείας, της δόσης, της συγγένειας των αντισωμάτων και της επίδρασης των διαδικασιών απενεργοποίησης παθογόνων πλάσματος στη λειτουργία της ανοσοσφαιρίνης.

Πρώτον, εγγράψαμε συμμετέχοντες έως και 7 ημέρες από την έναρξη των συμπτωμάτων και δεν μπορούμε να αποκλείσουμε την πιθανή αποτελεσματικότητα εάν η θεραπεία είχε ξεκινήσει νωρίτερα. Ωστόσο, το γεγονός ότι 326 (88 τοις εκατό ) από τους 369 ασθενείς ήταν SARS-CoV-2 IgM και IgG αρνητικοί τη στιγμή της συμπερίληψης επιβεβαιώνει ότι είχαν στρατολογηθεί πριν από την έναρξη της ενδογενούς ανοσοαπόκρισης.

Δεύτερον, οι ασθενείς στη δοκιμή μας έλαβαν μία μονάδα πλάσματος υψηλού τίτλου. Αν και αυτή η προσέγγιση ήταν παρόμοια με άλλες δοκιμές εξωτερικών ασθενών, 23,25 υψηλότεροι όγκοι πλάσματος συνήθως χορηγούνται σε ασθενείς που έχουν εισαχθεί στο νοσοκομείο για COVID-19. Αναγνωρίζουμε ότι μπορεί να χρειαστούν υψηλότερες δόσεις στα αρχικά στάδια όταν η παθολογία οφείλεται σε λοίμωξη σε αντίθεση με τη φλεγμονή. Τα δεδομένα μας δεν εξετάζουν άμεσα εάν οι υψηλότερες δόσεις πλάσματος αναρρόφησης ή τίτλοι εξουδετερωτικών αντισωμάτων θα ήταν αποτελεσματικές. Για να κατανοήσουμε καλύτερα την κινητική των αντισωμάτων στους λήπτες, μετρήσαμε τα αντισώματα εξουδετέρωσης 7 ημέρες μετά την έγχυση στο περιφερικό αίμα των συμμετεχόντων και δεν βρήκαμε διαφορές μεταξύ των ομάδων πλάσματος που αναρρώνουν και εικονικού φαρμάκου. Είναι πιθανό ότι έως τις 7 ημέρες μετά την εγγραφή, η ενδογενής ανταπόκριση αντισωμάτων θα έχει φθάσει σε υψηλά επίπεδα.33 Μια προηγούμενη σύγκριση των συγκεντρώσεων αντισωμάτων εξουδετέρωσης μεταξύ των ομάδων εικονικού φαρμάκου και παρέμβασης τις ημέρες 2-3 μετά την έγχυση θα μπορούσε να έχει προσφέρει καλύτερη εικόνα για τη φαρμακοκινητική του χορηγούνται αντισώματα.

Τρίτον, οι αντιγονικές μετατοπίσεις, λόγω ασυμφωνίας μεταξύ των μολυσματικών παραλλαγών του δότη και του λήπτη, μπορεί να έχουν επηρεάσει την αποτελεσματικότητα. Οι μονάδες πλάσματος ανάρρωσης για αυτήν τη δοκιμή συλλέχθηκαν κατά τη διάρκεια ενός κύματος που διατηρήθηκε από παραλλαγές SARS-CoV-2 (B.1, B.1.1 και B.1.177), οι οποίες κυριάρχησαν επίσης κατά το πρώτο μισό της περιόδου στρατολόγησης, αλλά ήταν διαφορετική από εκείνη (άλφα παραλλαγή) που κυριαρχούσε στο δεύτερο ημίχρονο. Για να αξιολογήσουμε τη δραστηριότητα εξουδετέρωσης του πλάσματος, χρησιμοποιήσαμε πρώτα μια δοκιμασία εξουδετέρωσης ψευδοϊού που χρησιμοποίησε μια ακίδα από μια αρχική γενεαλογία ιού (Wuhan-Hu-1) ​​και στη συνέχεια επαναλάβαμε τη δοκιμή με έναν άλφα ψευδότυπο ιό. Παρατηρήσαμε 1·{10}}πλάσια μείωση της εξουδετερωτικής δραστηριότητας έναντι της παραλλαγής άλφα σε σύγκριση με το Wuhan-Hu-1. Αυτό το εύρημα είναι σύμφωνο με προηγούμενες αναφορές για μείωση κατά 1·5-πλάσιο έως 3·0- φορές στη δραστηριότητα εξουδετέρωσης (παράρτημα σελ 11). Τα αρνητικά αποτελέσματα της μελέτης μας θα μπορούσαν να επηρεαστούν εν μέρει από τη μείωση της αποτελεσματικότητας των αντισωμάτων λόγω διαφορών στις παραλλαγές του ιού των δοτών και των ληπτών. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες προηγούμενες εργαστηριακές μελέτες δεν έδειξαν στατιστικά σημαντική μείωση της εξουδετερωτικής δραστηριότητας έναντι της άλφα παραλλαγής που προκαλεί ανησυχία, ενώ η μείωση ήταν μεγαλύτερη και στατιστικά σημαντική για τις παραλλαγές βήτα (B.1.351) και δέλτα (B.1.617.2). ανησυχητικό (παράρτημα σελ 11). Σε μικρότερο βαθμό, οι μετατοπίσεις αντιγόνου σε ιικά στελέχη αναμένεται να εξαρτώνται από την περιοχή.24 Στη μελέτη μας, οι μονάδες πλάσματος προέρχονται από 12 km ή λιγότερο από τις δύο μεγαλύτερες τοποθεσίες μελέτης που στρατολόγησαν περισσότερο από το 90 τοις εκατό των συμμετεχόντων στη μελέτη.

Τέλος, μελέτες που επικεντρώνονται στην επίδραση του μπλε του μεθυλενίου στην εξουδετέρωση του SARS-CoV-2 έχουν δώσει μικτά αποτελέσματα. Το μπλε του μεθυλενίου είναι μια μέθοδος απενεργοποίησης παθογόνων για το πλάσμα που χρησιμοποιείται ευρέως σε ορισμένες χώρες της Ευρώπης. Μια μελέτη από τη Ρωσία έδειξε ότι ορισμένες μονάδες πλάσματος έχασαν την εξουδετερωτική δραστηριότητα με την απενεργοποίηση του μπλε του μεθυλενίου,34 ενώ άλλες μελέτες δεν βρήκαν διαφορά.35,36 Αναλύσαμε την εξουδετερωτική δραστηριότητα των αποθηκευμένων δειγμάτων δότη (δηλ. πριν από την επεξεργασία με μπλε του μεθυλενίου) σε σύγκριση με το πλάσμα μονάδα (δηλαδή, μετά από επεξεργασία με μπλε του μεθυλενίου) σε μια υποομάδα μονάδων πλάσματος και δεν βρήκαμε διαφορές στους τίτλους εξουδετερωτικών αντισωμάτων (διάμεσος ID50 1:1256 [IQR 1:709–1:2712] έναντι 1:1287 [1 :349–1:3333]· σελ=0·32). Αν και παρατηρήσαμε διατηρημένη εξουδετερωτική δραστηριότητα μετά από θεραπεία με μπλε του μεθυλενίου, δεν μπορέσαμε να αξιολογήσουμε τον πιθανό κίνδυνο βλάβης στην περιοχή Fc των ανοσοσφαιρινών. Οι εξαρτώμενες από Fc λειτουργίες έχουν σημαντικές αντιμικροβιακές επιδράσεις, συμπεριλαμβανομένης της φαγοκυττάρωσης, της ενεργοποίησης του συμπληρώματος και της εξαρτώμενης από αντισώματα κυτταρικής τοξικότητας.37 Προηγούμενες μελέτες υποδεικνύουν ότι ο κύριος παράγοντας κλινικού οφέλους από τις μονάδες πλάσματος ανάρρωσης βασίζεται στην περιεκτικότητά τους σε εξουδετερωτικά αντισώματα,38 και ότι ο κυτταρικός υποδοχέας Η ικανότητα δέσμευσης της περιοχής Fc διατηρείται μετά την επεξεργασία με μπλε του μεθυλενίου.

Το σχετικά χαμηλό κόστος και η απλή παραγωγή πλάσματος ανάρρωσης έχουν οδηγήσει στην ευρεία χρήση του σε ασθενείς με COVID-19. Η ανάλυσή μας βασίζεται σε προηγούμενα δεδομένα23 που υποδηλώνουν ότι το πλάσμα ανάρρωσης του COVID-19 δεν εμποδίζει την εξέλιξη από ήπια σε σοβαρή ασθένεια σε μη νοσηλευόμενους συμμετέχοντες και ότι το πλάσμα που αναρρώνει δεν μειώνει το ιικό φορτίο. Συνδυάζοντας όλα τα αποτελέσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του πλάσματος ανάρρωσης που έχει δημιουργηθεί μέχρι σήμερα, δεν μπορούν να συναχθούν επίσημες συστάσεις για την υποστήριξη της χρήσης του σε εξωτερικούς ασθενείς με COVID-19. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης πρέπει να λαμβάνονται με προσοχή λόγω των περιορισμών που σχετίζονται με πιθανή μειωμένη δραστηριότητα του πλάσματος που συλλέγεται κατά τη διάρκεια των προηγούμενων κυμάτων έναντι της παραλλαγής άλφα και της πιθανής επίδρασης στην αποτελεσματικότητα της αδρανοποίησης του μπλε του μεθυλενίου, καθώς και στο πλαίσιο της πρόωρη λήξη της δίκης.

βιβλιογραφικές αναφορές

1 Katz LM. (Λίγη) διαύγεια στο πλάσμα ανάρρωσης για τον COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 666–68.

2 Horby PW, Mafham M, Peto L, et al. Casirivimab και imdevimab σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με COVID-19 (ΑΝΑΚΤΗΣΗ): μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη, ανοιχτή δοκιμή πλατφόρμας. medRxiv 2021; Δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 16 Ιουνίου.

3 Weinreich DM, Sivapalasingam S, Norton Τ, et al. REGN-COV2, ένα κοκτέιλ εξουδετερωτικών αντισωμάτων, σε εξωτερικούς ασθενείς με COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 238–51.

4 Gottlieb RL, Nirula Α, Chen Ρ, et al. Επίδραση του bamlanivimab ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με etesevimab στο ιικό φορτίο σε ασθενείς με ήπιο έως μέτριο COVID-19: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. JAMA 2021; 325: 632–44.

5 Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων. Ενημέρωση για τον κορωνοϊό (COVID-19): Η FDA εγκρίνει τα μονοκλωνικά αντισώματα για τη θεραπεία του COVID-19.

6 Dougan M, Nirula A, Azizad M, et al. Bamlanivimab συν etesevimab σε ήπιο ή μέτριο COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1382–92.

7 Wang Ρ, Nair MS, Liu L, et αϊ. Αντοχή σε αντισώματα των παραλλαγών B.1.351 και B.1.1.7 του SARS-CoV-2. Nature 2021; 593: 130–35.

8 Wilhelm A, Widera M, Grikscheit K, et al. Μειωμένη εξουδετέρωση της παραλλαγής όμικρον SARS-CoV-2 από ορούς εμβολίων και μονοκλωνικά αντισώματα. medRxiv 2021; δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 8 Δεκεμβρίου.

9 Cao Y, Wang J, Jian F, et al. Το Omicron διαφεύγει από την πλειονότητα των υπαρχόντων αντισωμάτων εξουδετέρωσης του SARS-CoV-2. bioRxiv 2021; δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 22 Δεκεμβρίου.

10 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos Μ, Baillie JK, et al. Η αποτελεσματικότητα του αναρρώσιμου πλάσματος και της υπεράνοσης ανοσοσφαιρίνης για τη θεραπεία σοβαρών οξειών αναπνευστικών λοιμώξεων ιογενούς αιτιολογίας: μια συστηματική ανασκόπηση και διερευνητική μετα-ανάλυση. J Infect Dis 2015; 211: 80–90.

11 Abani O, Abbas A, Abbas F, et al. Πλάσμα ανάρρωσης σε ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με COVID-19 (ΑΝΑΡΤΗΣΗ): μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη, ανοιχτή δοκιμή πλατφόρμας. Lancet 2021; 397: 2049–59.

12 Janiaud P, Axford C, Schmitt AM, et al. Συσχέτιση θεραπείας με πλάσμα ανάρρωσης με κλινικά αποτελέσματα σε ασθενείς με COVID-19: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. JAMA 2021; 325: 1185–95.

13 Li L, Zhang W, Hu Y, et al. Επίδραση της αναρρωτικής θεραπείας με πλάσμα στην ώρα της κλινικής βελτίωσης σε ασθενείς με σοβαρό και απειλητικό για τη ζωή COVID-19: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. JAMA 2020; 324: 460–70.

14 Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatterjee P, Bhatnagar T, Malhotra P. Ανάρρωση πλάσμα στη διαχείριση του μέτριου COVID-19 σε ενήλικες στην Ινδία: μια ανοιχτή πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή φάσης II (Δοκιμή PLACID ). BMJ 2020; 371: m3939.

15 Simonovich VA, Burgos Pratx LD, Scibona P, et al. Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή πλάσματος ανάρρωσης στη σοβαρή πνευμονία COVID-19. N Engl J Med 2021; 384: 619–29.

16 Gharbharan A, Jordans CCE, Geurtsvankessel C, et al. Επιδράσεις ισχυρών εξουδετερωτικών αντισωμάτων από πλάσμα ανάρρωσης σε ασθενείς που νοσηλεύονται για σοβαρή λοίμωξη από SARS-CoV-2. Nat Commun 2021; 12: 3189.

17 Bajpai M, Kumar S, Maheshwari A, et al. Αποτελεσματικότητα της θεραπείας με πλάσμα ανάρρωσης σε σύγκριση με το φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα σε βαριά άρρωστους ασθενείς με COVID-19: Πιλοτική τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. medRxiv 2020; δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 27 Οκτωβρίου.

18 AlQahtani M, Abdulrahman A, Almadani A, et al. Τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή θεραπείας με πλάσμα ανάρρωσης έναντι τυπικής θεραπείας σε ασθενείς με σοβαρή νόσο COVID-19. Sci Rep 2021; 11: 9927

19 Balcells ME, Rojas L, Le Corre N, et al. Πλάσμα ανάρρωσης πρώιμης έναντι αναβολής κατά του SARS-CoV-2 σε ασθενείς που εισάγονται για COVID-19: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή φάσης ΙΙ. PLoS Med 2021; 18: e1003415.

20 Ray Y, Paul SR, Bandopadhyay P, et al. Κλινικά και ανοσολογικά οφέλη της αναρρωτικής θεραπείας με πλάσμα σε σοβαρό COVID-19: πληροφορίες από μια ανοιχτή τυχαιοποιημένη δοκιμή ελέγχου ενός κέντρου. medRxiv 2020; δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 29 Νοεμβρίου.

21 Avendaño-Solá C, Ramos-Martínez A, Muñez-Rubio E, et al. Μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη ανοιχτή κλινική δοκιμή για πλάσμα ανάρρωσης σε ασθενείς που νοσηλεύονται με πνευμονία COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e152740.

22 O'Donnell MR, Grinsztejn Β, Cummings MJ, et al. Μια τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή ελεγχόμενη δοκιμή πλάσματος ανάρρωσης σε ενήλικες με σοβαρό COVID-19. J Clin Invest 2021; 131: e150646.

23 Korley FK, Durkalski-Mauldin V, Yeatts SD, et al. Πλάσμα πρώιμης ανάρρωσης για εξωτερικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου με COVID-19. N Engl J Med 2021; 385: 1951–60.

24 Kunze KL, Johnson PW, van Helmond Ν, et al. Η θνησιμότητα σε άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με πλάσμα ανάρρωσης COVID-19 ποικίλλει ανάλογα με τη γεωγραφική προέλευση των δοτών. Nat Commun 2021; 12: 4864.

25 Libster R, Pérez Marc G, Wappner D, et al. Πρώιμη θεραπεία πλάσματος υψηλού τίτλου για την πρόληψη του σοβαρού COVID-19 σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας. N Engl J Med 2021; 384: 610–18.

26 Εθνικά Ινστιτούτα Υγείας. Κλινικό φάσμα λοίμωξης SARS-CoV-2. Οδηγίες θεραπείας για τον COVID-19 2021.

27 Bratcher-Bowman N. Επιστολή εξουσιοδότησης EUA από πλάσμα ανάρρωσης, 9 Μαρτίου 2021.

28 Trinité B, Pradenas E, Marfil S, et al. Προηγούμενη μόλυνση SARS-CoV-2 αυξάνει τη διασταυρούμενη εξουδετέρωση B.1.1.7 από εμβολιασμένα άτομα. Ιοί 2021; 13: 1135.

29 Kermali M, Khalsa RK, Pillai K, Ismail Z, Harky A. Ο ρόλος των βιοδεικτών στη διάγνωση του COVID-19—μια συστηματική ανασκόπηση. Life Sci 2020; 254: 117788.

30 Marshall JC, Murthy S, Diaz J, et al. Ένα ελάχιστο κοινό μέτρο έκβασης που έχει οριστεί για την κλινική έρευνα για τον COVID-19. Lancet Infect Dis 2020; 20: e192–97.

31 Regeneron. Ενημέρωση προγράμματος κοκτέιλ αντισωμάτων REGN-COV2. 29 Σεπτεμβρίου 2020.

32 Deeks JJ, Higgins, JPT. Στατιστικοί αλγόριθμοι στο Review Manager 5. 2010.

33 Trinité B, Tarrés-Freixas F, Rodon J, et al. Η λοίμωξη από SARS-CoV-2 προκαλεί μια ταχεία εξουδετερωτική απόκριση αντισωμάτων που συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου. Sci Rep 2021; 11: 2608.

34 Kostin AI, Lundgren MN, Bulanov AY, et al. Επίδραση των μεθόδων μείωσης παθογόνων στις ανοσολογικές ιδιότητες του πλάσματος ανάρρωσης του COVID-19. Vox Sang 2021; 116: 665–72.

35 Larrea L, Castro E, Navarro L, et al. Διατήρηση των αντισωμάτων εξουδετέρωσης κατά του SARS-CoV-2 στο πλάσμα που αναρρώνει μετά από μείωση του παθογόνου με μπλε του μεθυλενίου και ορατό φως. Μετάγγιση αίματος 2021; δημοσιεύτηκε διαδικτυακά στις 2 Αυγούστου.

36 Raster J, Zimmermann K, Wesche J, Aurich K, Greinacher A, Selling K. Επίδραση της αδρανοποίησης του παθογόνου του κυανού του μεθυλενίου στην ακεραιότητα της ανοσοσφαιρίνης M and G. Transfus Med He mother 2021; 48: 148–53.

37 Bégin P, Callum J, Jamula E, et al. Πλάσμα ανάρρωσης για νοσηλευόμενους ασθενείς με COVID-19: μια ανοιχτή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή. Nat Med 2021; 27: 2012–24.

38 Focus D, Franchini M, Pirofski LA, et al. Το αναρρώσιμο πλάσμα του COVID-19 είναι κάτι περισσότερο από εξουδετερωτικά αντισώματα: μια αφηγηματική ανασκόπηση δυνητικά ευεργετικών και επιζήμιων παραγόντων. Ιοί 2021; 13: 1594.

39 Ross V. Φωτοδυναμική δράση του μπλε του μεθυλενίου σε αντιπνευμονιοκοκκικό ορό. J Immunol 1938; 35: 351–69.