Επιδράσεις του τύπου του διεγχειρητικού υγρού στη μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη: Αναδρομική μελέτη κοόρτης ενός κέντρου

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σε αυτήν την αναδρομική μελέτη, δείξαμε ότι η χορήγηση πλασματολύτη κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης μειώνει την εμφάνιση μεταβολικής οξέωσης κατά τη διάρκεια της διεγχειρητικής και πρώιμης μετεγχειρητικής περιόδου, σε σύγκριση με τη χορήγηση μισού ορού 0,45%. Μετεγχειρητικήλειτουργία νεφρικού μοσχεύματοςμετριέται χρησιμοποιώνταςeGFRέδειξε ευνοϊκά αποτελέσματα στην ομάδα των πλασματολυτών.

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Αγορά για περισσότερες λεπτομέρειες Λεπτομέρειες:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

Διάφοροι παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν το ισοζύγιο οξέος-βάσης και ηλεκτρολυτών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπείαμεταμόσχευση νεφρού, όπως ο τύπος του ενδαγγειακού διαλύματος που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.8,9,19,22,23 Τα κρυσταλλοειδή υγρά περιλαμβάνουν διαφορετικά συστατικά με βάση τη σύνθεσή τους σε ηλεκτρολύτες και την παρουσία ρυθμιστικών διαλυμάτων. Έχουν αναφερθεί συγκρίσεις κλινικών αποτελεσμάτων που σχετίζονται με διαφορετικούς τύπους ενδοφλέβιων κρυσταλλοειδών που χρησιμοποιούνται στη μεταμόσχευση νεφρού, 4,8,9,17,19,24-26 με κάθε υγρό να παρουσιάζει τα δικά του πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Πρόσφατα, ένα ισορροπημένο κρυσταλλοειδές διάλυμα έδειξε καλύτερο μεταβολικό προφίλ και προτιμάται στη μεταμόσχευση νεφρού.27

Η μεταβολική οξέωση μετά από χρήση μεγάλου όγκου NS είναι ένας παράγοντας κινδύνου για επακόλουθη υπερκαλιαιμία που προκαλείται από εξωκυτταρική μετατόπιση ιόντων καλίου.19 Διαλύματα με χαμηλότερη περιεκτικότητα σε χλώριο, όπως ισορροπημένα κρυσταλλοειδή, έχουν χορηγηθεί για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης .4,28 Σε σύγκριση με το NS, το διάλυμα Hartman περιέχει κάλιο (4 mEq/L) και έχει χαμηλότερη συγκέντρωση χλωρίου (109 mEq/L). Ο O'Malley ανέφερε ότι η χρήση του διαλύματος Hartman μείωσε την υπερκαλιαιμία και την οξέωση κατά τη διάρκειαμεταμόσχευση νεφρούσε σύγκριση με τη χρήση του NS.29

Σε αντίθεση με το διάλυμα του Hartman, το μισό αλατόνερο δεν περιέχει ιόντα καλίου. Με βάση τους ίδιους λόγους που περιγράφονται για το NS, η έλλειψη ιόντων καλίου μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υπερκαλιαιμίας. Οι ασθενείς με νεφρική νόσο τελικού σταδίου μπορεί επίσης να έχουν συννοσηρότητα ευαίσθητη στο αλάτι υπέρταση και στεφανιαία νόσο.

Οι καταστάσεις μπορεί να επηρεάσουν δυσμενώς τη λειτουργία της αριστερής κοιλίας.31 Κατά συνέπεια, η χορήγηση μεγάλου όγκου διαλύματος άλατος μπορεί να προκαλέσει κατακράτηση νατρίου και υπερφόρτωση όγκου, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει την καρδιακή και νεφρική λειτουργία σε αυτούς τους ασθενείς.32-34χαμηλότερη συγκέντρωση νατρίουσε μισό φυσιολογικό ορό μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο τέτοιων συμβάντων. Ο κίνδυνος υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης μπορεί επίσης να μειωθεί με τη χορήγηση μισού φυσιολογικού ορού σε σύγκριση με τη χορήγηση NS. Αυτό το σκεπτικό υποστήριξε τη χρήση μισού φυσιολογικού ορού κατά τις προεγχειρητικές και διεγχειρητικές περιόδους σε ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο μας. Ωστόσο, η χορήγηση μεγάλου όγκου υποτονικού υγρού, όπως μισού φυσιολογικού ορού, μπορεί να προκαλέσει αραιωτική υπονατριαιμία λόγω της χαμηλότερης συγκέντρωσης νατρίου. Η υπονατριαιμία μπορεί να συμβάλει σε σοβαρή εγκεφαλική βλάβη και οι προσπάθειες για τη διόρθωση της υπονατριαιμίας μπορεί να προκαλέσουν ακόμη και ωσμωτικό απομυελινωτικό σύνδρομο σε ασθενείς.35 Ωστόσο, δεν έχει καταγραφεί εμπειρία εγκεφαλικού τραυματισμού εδώ και αρκετές δεκαετίες στο ινστιτούτο μας

Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει ότι η χρήση του Plasma-Lyte σεμεταμόσχευση νεφρούσυσχετίζεται με χαμηλότερο επιπολασμό υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης8,17,19,25 και συμβάντων υπερκαλιαιμίας από ό,τι η NS.9 Στη μελέτη μας, δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα εμφάνισης συμβάντων υπερκαλιαιμίας μεταξύ των δύο ομάδων κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό είναι σύμφωνο με προηγούμενες αναφορές που συνέκριναν τη χρήση κρυσταλλοειδών με βάση το NS και ισορροπημένων κρυσταλλοειδών που περιέχουν κάλιο κατά τη διάρκειαμεταμόσχευση νεφρού.18,29 Η μεταβολική οξέωση ήταν πιο σοβαρή στην ομάδα με ημι-φυσιολογικό ορό από ό,τι στην ομάδα των λυμάτων πλάσματος. Τα ρυθμιστικά συστατικά στο διάλυμα Plasma-lyte μπορεί να έχουν συμβάλει σε μια πιο ευνοϊκή ισορροπία οξέος-βάσης.

Η πρώιμη διούρηση είναι ένας καλός δείκτης επιτυχούς μεταμόσχευσης επειδή αντικατοπτρίζει την κατάσταση ανάρρωσηςλειτουργία νεφρικού μοσχεύματος. Σε αυτή τη μελέτη, η χορήγηση Plasma-lyte κατά την διεγχειρητική περίοδο συσχετίστηκε με περισσότερη παραγωγή ούρων στα POD 1 και 2 (p<0.001, both). Similarly, serum creatinine reduction over time was more rapid in the Plasma-lyte group than in the half-saline group (p<0.001). Plasma-lyte use was also associated with better μετεγχειρητική λειτουργία νεφρικού μοσχεύματοςόπως μετρήθηκε με eGFR σε μια πολυμεταβλητή γραμμική ανάλυση τόσο 1 μήνα όσο και 1 χρόνο μετά τη μεταμόσχευση (σ.<0.001 and p=0.043, respectively). The influence of the type of crystalloid solution used only during the intraoperative period on long-term kidney graft recovery may be limited, as reported previously.8,19 Λειτουργία νεφρικού μοσχεύματοςμπορεί να επηρεαστεί από αρκετούς παράγοντες επιπλέον του διεγχειρητικού τύπου υγρού.36 Καθώς η μεταβολική οξέωση μπορεί αρνητικάεπηρεάζουν τη λειτουργία των νεφρών, η διεγχειρητική διαχείριση υγρών που χρησιμοποιεί βελτιωμένη οξεοβασική ισορροπία μπορεί να σχετίζεται με τη μετεγχειρητική λειτουργία νεφρικού μοσχεύματος.37,38 Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, χορηγήσαμε μισό φυσιολογικό ορό για την πρόληψη της υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης. Ωστόσο, οξέωση μπορεί να εμφανιστεί χωρίς υπερχλωραιμία. Σύμφωνα με τη μέθοδο Stewart για την ανάλυση της οξεοβασικής ισορροπίας, η διαφορά ισχυρών ιόντων (SID) του μισού αλατούχου ορού είναι μηδέν, η οποία είναι ακριβώς ίδια με την NS.39 Σε φυσιολογικό pH, το SID είναι θετικό. Επομένως, η συνεχής χορήγηση μισού φυσιολογικού ορού μπορεί να μειώσει το SID και να οδηγήσει σε μεταβολική οξέωση. Αντίθετα, το SID του Plasma-lyte in vivo είναι 50, το οποίο μπορεί να αυξήσει το SID των ασθενών και να αυξήσει την τάση για ανάπτυξη αλκάλωσης.

Για να διατηρηθεί επαρκής ενδαγγειακός όγκος, απαιτείται μεγαλύτερος όγκος μισού φυσιολογικού ορού από αυτόν του Plasma-Lyte λόγω της χαμηλότερης τονικότητας του μισού φυσιολογικού ορού. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μεγαλύτερη κατανομή του ελεύθερου νερού στον διάμεσο χώρο στην ομάδα ημι-αλατόνερου. Το νεφρικό διάμεσο οίδημα μπορεί να επηρεάσει τη νεφρική λειτουργία επειδή ο νεφρός είναι ένα έγκλειστο όργανο και θα μπορούσε να επηρεαστεί από συμφόρηση υγρών και αυξημένη σωληναριακή πίεση. μετά τη μεταμόσχευση είναι πρόκληση. Επιπλέον, η επιλογή του διεγχειρητικού υγρού που χρησιμοποιείται μπορεί να επηρεάσει την πρώιμη ανάκτηση των μοσχευμάτων νεφρού και η καλύτερη πρώιμη λειτουργία του μοσχεύματος μπορεί να συσχετιστεί με τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των μεταμοσχεύσεων νεφρού.

Η μελέτη μας έχει ορισμένους βασικούς περιορισμούς. Πρώτον, ως έρευνα ενός κέντρου, η γενίκευση αυτής της μελέτης είναι περιορισμένη. Επιπλέον, συμπεριλάβαμε μόνο ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση νεφρού από ζωντανό δότη και εξαιρέσαμε τη μεταμόσχευση νεφρού από νεκρό δότη. Ωστόσο, αυτό κατέστησε δυνατή τη διατήρηση της ομοιογένειας στη χειρουργική τεχνική, τη διεγχειρητική διαχείριση αναισθησίας και τη μετεγχειρητική διαχείριση, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας με υγρά, του ανοσοκατασταλτικού σχήματος και του πρωτοκόλλου παρακολούθησης. Δεύτερον, αν και προσπαθήσαμε να μειώσουμε την προκατάληψη ενδείξεων και να προσαρμόσουμε τις βασικές δημογραφικές διαφορές μεταξύ των ομάδων λόγω του αναδρομικού σχεδιασμού της μελέτης, ο σχεδιασμός εξακολουθεί να είναι απίθανο να είναι τέλειος. Τρίτον, είναι αβέβαιο εάν η επίδραση του πλασματολύτη στη μετεγχειρητική λειτουργία του μοσχεύματος οφείλεται στην ευνοϊκή διεγχειρητική οξεοβασική ισορροπία ή στη συγκέντρωση χλωρίου του. Περαιτέρω μελέτη που συγκρίνει το Plasma-Lyte με έναν άλλο τύπο υγρού που είναι πιο ισορροπημένο από το μισό φυσιολογικό ορό και με χαμηλότερη περιεκτικότητα σε χλώριο από το Plasma-lyte, όπως το μισό αλατόνερο αναμεμειγμένο με 50-75 mEq όξινου ανθρακικού νατρίου, θα μπορούσε να βοηθήσει στον προσδιορισμό της διεγχειρητικής επιλογής υγρών

Συμπερασματικά, η διεγχειρητική χρήση πλασματολύτη συσχετίστηκε με ευνοϊκότερα αποτελέσματα όσον αφορά την οξεοβασική ισορροπία κατά τη μεταμόσχευση νεφρού. Σε σύγκριση με τη χορήγηση μισού φυσιολογικού ορού, η χορήγηση πλασματολύτη δεν οδήγησε σε αύξηση της εμφάνισης υπερκαλιαιμίας. Οι ασθενείς που έλαβαν Plasma-lyte εμφάνισαν ανώτερη μετεγχειρητική λειτουργία μοσχεύματος 1 μήνα και 1 χρόνο μετά τη μεταμόσχευση. Απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για την αξιολόγηση της ανωτερότητας του διεγχειρητικού plasma-Lyte έναντι άλλων τύπων κρυσταλλοειδών σχετικά με τα αποτελέσματα του μοσχεύματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Schnuelle P, Johannes van der Woude F. Περιεγχειρητική διαχείριση υγρών στη μεταμόσχευση νεφρού: μια αφηγηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Transpl Int 2006;19:947-59.

2. Calixto Fernandes MH, Schricker T, Magder S, Hatzakorzian R. Περιεγχειρητική διαχείριση υγρών στη μεταμόσχευση νεφρού: ένα μαύρο κουτί. Crit Care 2018; 22:14.

3. Othman MM, Ismael AZ, Hammouda GE. Η επίδραση του χρονισμού της μέγιστης κρυσταλλοειδούς ενυδάτωσης στην πρώιμη λειτουργία του μοσχεύματος κατά τη μεταμόσχευση νεφρού. Anesth Analg 2010;110:1440-6. 4. Wan S, Roberts MA, Mount P. Φυσιολογικά διαλύματα φυσιολογικού ορού έναντι χαμηλού χλωρίου για μεταμόσχευση νεφρού. Cochrane Database Syst Rev 2016;2016:CD010741.

5. Collins MG, Fahim MA, Pascoe EM, Dansie KB, Hawley CM, Clay ton PA, et al. Πρωτόκολλο μελέτης για καλύτερα στοιχεία για την επιλογή μεταμοσχευτικών υγρών (BEST-fluids): μια πραγματιστική, βασισμένη σε μητρώο, πολυκεντρική, διπλά τυφλή, τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή που αξιολογεί την επίδραση της ενδοφλέβιας θεραπείας με υγρά με Plasma-Lyte 148 έναντι {{7 }}.9% αλατούχο διάλυμα για καθυστερημένη λειτουργία μοσχεύματος σε μεταμόσχευση νεφρού από νεκρό δότη. Δοκιμές 2020; 21:428.

6. Prough DS, Bidani A. Η υπερχλωραιμική μεταβολική οξέωση είναι προβλέψιμη συνέπεια της διεγχειρητικής έγχυσης φυσιολογικού ορού 0,9%. Anesthesiology 1999;90:1247-9.

7. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Η ταχεία έγχυση φυσιολογικού ορού προκαλεί υπερχλωραιμική οξέωση σε ασθενείς που υποβάλλονται σε γυναικολογική χειρουργική επέμβαση. Anesthesiology 1999;90:1265-70.

8. Hadimioglu N, Saadawy I, Saglam T, Ertug Z, Dinckan A. Η επίδραση διαφορετικών κρυσταλλοειδών διαλυμάτων στην οξεοβασική ισορροπία και την πρώιμη νεφρική λειτουργία μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Anesth Analg 2008;107:264-9.

9. Weinberg L, Harris L, Bellomo R, Ierino FL, Story D, Eastwood G, et al. Επιδράσεις διεγχειρητικού και πρώιμου μετεγχειρητικού φυσιολογικού ορού ή Plasma-Lyte 148® στην υπερκαλιαιμία σε μεταμόσχευση νεφρού από νεκρό δότη: μια διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη δοκιμή. Br J Anaesth 2017;119:606-15.

10. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M. Συσχέτιση μεταξύ στρατηγικής ενδοφλέβιας χορήγησης χλωρίου έναντι περιοριστικής χλωρίου και νεφρικής βλάβης σε ενήλικες σε κρίσιμη κατάσταση. JAMA 2012;308:1566-72.