Επιπτώσεις της περιοδοντικής θεραπείας σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια: Πιλοτική μελέτη Ⅰ
Jun 25, 2024
Περίληψη:Περιοδοντίτιδα καιχρόνια νεφρική νόσοείναι και τα δύοχρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειεςκαι μοιράζονται ορισμένους κοινούς παράγοντες κινδύνου. Αυτή η 3-μηνιαία πιλοτική μελέτη είχε στόχο να διευκρινίσει εάν η μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία είναι ωφέλιμη σε κλινικές, βιοχημικές και μικροβιολογικές καταστάσεις σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα και νεφρική ανεπάρκεια.Νεφρική ανεπάρκειαασθενείς με μέτρια έως σοβαρή περιοδοντίτιδα επιστρατεύτηκαν από δύο νοσοκομεία. Η ομάδα θεραπείας έλαβε μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία και η ομάδα ελέγχου έλαβε μόνο οδηγίες στοματικής υγιεινής. Οι αξιολογήσεις των αποτελεσμάτων διεξήχθησαν 1 και 3 μήνες μετά τη θεραπεία. Χρησιμοποιήθηκαν μη παραμετρικές δοκιμές για την ανάλυση των δεδομένων σε επίπεδο ασθενή. Οι αξιολογήσεις σε επίπεδο περιοδοντικής θέσης αναλύθηκαν με Student t-test και paired t-test. Η στατιστική σημασία ορίστηκε στην τιμή p < 0.05. Συνολικά 11 άτομα ολοκλήρωσαν τη μελέτη. Δεν υπήρχε σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες,καρδιαγγειακά συμβάντα, συμβάντα μόλυνσης, συστημικές παραμέτρους και βιοδείκτες ορού. Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, οι κλινικές περιοδοντικές παράμετροι, το επίπεδο ιντερλευκίνης{0}} (IL{1}}) του υγρού των ούλων και τα περιοδοντικά παθογόνα παρουσίασαν σημαντική βελτίωση στην ομάδα θεραπείας. Η μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία δεν άλλαξε τα συστηματικά αποτελέσματα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια αλλά άλλαξε το τοπικό μικροπεριβάλλον.
ΝΕΑ ΒΟΤΑΝΑ ΓΙΑΠΕΡΙΟΔΟΝΤΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ
Λέξεις-κλειδιά: μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία; νεφρική αιμοκάθαρση? νεφρική ανεπάρκεια
1. Εισαγωγή
Η περιοδοντίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος που προκαλεί την απώλεια των περιοδοντικών ιστών από βακτηριακή λοίμωξη [1]. Τα περιοδοντικά παθογόνα, όπως τα Porphyromonas gingi valis (P. gingivalis), Treponema denticola (T. denticola) και Tannerella forsythia (T. forsythia), που συσσωρεύονται στις επιφάνειες των δοντιών μπορεί όχι μόνο να προκαλέσουν τοπική αλλά συστηματική φλεγμονώδη αντίδραση [2,3]. Η πρόκληση συστηματικής προφλεγμονώδους παραγωγής κυτοκίνης που προέρχεται από την περιοδοντική περιοχή μπορεί επίσης να επιδεινώσει τη βαρύτητα συστηματικών παθήσεων, συμπεριλαμβανομένων των καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD), του διαβήτη, της χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ), της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) κ. [4].
Η ΧΝΝ χαρακτηρίζεται από έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και τις σχετικές επιπλοκές της [5]. Η νεφρική νόσος τελικού σταδίου (ESRD), η πιο σοβαρή μορφή ΧΝΝ, ορίζεται ως ασθενείς με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) < 15 mL/min ανά 1,73 m2 και ανάγκη για τακτική αιμοκάθαρση [5,6]. Ο υψηλός επιπολασμός της ΧΝΝ επιβαρύνει τις οικονομικές δαπάνες και το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης στην Ταϊβάν και παγκοσμίως [7]. Η ΧΝΝ σχετίζεται με επίμονη και χρόνια συστηματική φλεγμονή που αυξάνει τους κινδύνους καρδιαγγειακής νόσου, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη [8]. Εν τω μεταξύ, η καρδιαγγειακή νόσος είναι η πιο κοινή αιτία θνησιμότητας σε ασθενείς με ΧΝΝ.
Η συσχέτιση μεταξύ περιοδοντίτιδας και ΧΝΝ έχει αναφερθεί την τελευταία δεκαετία [9,10]. Και οι δύο ασθένειες έχουν χρόνια φλεγμονώδη χαρακτηριστικά και μοιράζονται ορισμένους κοινούς παράγοντες κινδύνου [10]. Αυξημένες συστηματικές φλεγμονώδεις κυτοκίνες, όπως η ιντερλευκίνη-1 (IL-1), η ιντερλευκίνη-6 (IL-6), η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) και ο παράγοντας νέκρωσης όγκου- (TNF- ), αποδίδονταν στην περιοδοντίτιδα έχουν τεκμηριωθεί από προηγούμενες μελέτες [11,12]. Θα μπορούσε να προκαλέσει αγγειακή ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και περαιτέρω καρδιαγγειακά συμβάντα [13,14]. Μια πρόσφατη συναινετική έκθεση προτείνει ότι η περιοδοντική θεραπεία θα μπορούσε να μειώσει τη συστημική φλεγμονώδη απόκριση και τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων [13].
Μέχρι τώρα, έχουν δημοσιευθεί περιορισμένες μελέτες τυχαιοποιημένης-ελεγχόμενης κλινικής δοκιμής (RCT) που συγκρίνουν τα αποτελέσματα σε ασθενείς με ESRD είτε μετά από μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία είτε καμία [15,16]. Υπάρχει ακόμη μεγάλη αβεβαιότητα στη σχέση μεταξύ της παρέμβασης της περιοδοντίτιδας και του κινδύνου επιπλοκών της ΧΝΝ. Ως εκ τούτου, σε αυτή τη μελέτη, στοχεύσαμε να διερευνήσουμε τις κλινικές, βιοχημικές και μικροβιολογικές επιδράσεις της μη χειρουργικής περιοδοντικής θεραπείας σε ασθενείς με περιοδοντίτιδα και ESRD.
2. Υλικά και Μέθοδοι
2.1. Σχεδιασμός Μελέτης
Αυτή είναι μια 3-μηνιαία πιλοτική μελέτη που διεξήχθη στο Ιατρικό Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ταϊπέι (TMUH) και στο Νοσοκομείο Shuang-Ho που είναι συνδεδεμένο με το TMU (TMU-SHH) από τον Σεπτέμβριο του 2017 έως τον Δεκέμβριο του 2019. Για την κατανομή των συμμετεχόντων, επιτεύχθηκε τυχαιοποίηση από μια λίστα που δημιουργείται από υπολογιστή. Μόνο οι κλινικοί ιατροί και τα μέλη του προσωπικού της μελέτης γνώριζαν την ανάθεση της ομάδας, δηλαδή την ομάδα θεραπείας ή την ομάδα ελέγχου. Η δεοντολογική έγκριση ελήφθη από το TMU-JIRB, Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Ταϊπέι (N201604007). Η μελέτη διεξήχθη από τη Διακήρυξη του Ελσίνκι, σύμφωνα με τις οδηγίες της CONSORT.
2.2. Περιοδοντολόγοι Συμμετέχοντες
Ως προκαταρκτική μελέτη, όλοι οι ασθενείς αιμοκάθαρσης που ήταν καλά ενημερωμένοι και υπέγραψαν την ενημερωμένη συγκατάθεσή τους στο τμήμα αιμοκάθαρσης δύο νοσοκομείων στάλθηκαν σε οδοντιατρικό έλεγχο για την καταλληλότητά τους. Τα κριτήρια ένταξης ήταν τα εξής: διατήρηση αιμοκάθαρσης τρεις φορές την εβδομάδα για τουλάχιστον 3 μήνες [17]. ηλικίας 20 ετών ή άνω των 20 ετών· τουλάχιστον 5 φυσικά συγκρατούμενα δόντια. και γενικευμένη μέτρια έως σοβαρή περιοδοντίτιδα σύμφωνα με τα κριτήρια AAP/CDC [18]. Τα κριτήρια αποκλεισμού ήταν: ενεργή λοίμωξη υπό αντιβιοτική αγωγή εντός των τελευταίων 4 εβδομάδων για την πρόληψη της επίδρασης των αντιβιοτικών στην αρχική κατάσταση [19]. ανίκανος να λάβει οδοντιατρική θεραπεία ή να ολοκληρώσει ολόκληρη την πορεία της μελέτης. Οι ασθενείς με άλλες συστηματικές ασθένειες, όπως ο διαβήτης ή η καρδιαγγειακή νόσο, δεν αποκλείστηκαν από αυτή τη μελέτη. Συγκεντρώσαμε τα δημογραφικά και ιατρικά στοιχεία από τα ηλεκτρονικά αρχεία στα δύο νοσοκομεία. Οι ιατρικές πληροφορίες περιελάμβαναν την αρχική αρτηριακή πίεση, τον δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), το vintage αιμοκάθαρσης, το προηγούμενο ιατρικό ιστορικό, το κάπνισμα και τα εργαστηριακά αποτελέσματα.
2.3. Περιοδοντική Εξέταση
Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε πλήρη περιοδοντική εξέταση στην αρχή και μετά από 3 μήνες. Μια επιπλέον περιοδοντική εξέταση για την ομάδα θεραπείας πραγματοποιήθηκε 4 έως 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Συλλέχθηκαν οι ακόλουθες 5 περιοδοντικές παράμετροι: δείκτης πλάκας, βάθος περιοδοντικής ανίχνευσης (PD), βάθος υποχώρησης των ούλων (REC), απώλεια κλινικής προσκόλλησης (CAL) και αιμορραγία κατά την ανίχνευση (BOP). Καταγράφηκαν έξι θέσεις μέτρησης ανά δόντι για δείκτη πλάκας, PD, REC, CAL και BOP. Ο περιοδοντικός ανιχνευτής (PQ-W, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) χρησιμοποιήθηκε για περιοδοντική εξέταση από δύο έμπειρους περιοδοντολόγους.
2.4. Περιοδοντική Παρέμβαση
Τα άτομα και στις δύο ομάδες έλαβαν συλλογή δεδομένων και οδηγίες στοματικής υγιεινής κατά την έναρξη και 3 μήνες. Η αμοξικιλλίνη (2 g) για την προφύλαξη από λοιμώξεις συνταγογραφήθηκε πριν από την περιοδοντική εξέταση και τα ραντεβού θεραπείας [20]. Στην ομάδα θεραπείας, τα άτομα έλαβαν τυπική μη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία για την αφαίρεση του υπερουλικού και υποουλικού βιοφίλμ και της οδοντικής πέτρας από πιστοποιημένους περιοδοντολόγους. Επαναξιολόγηση της περιοδοντικής κατάστασης πραγματοποιήθηκε 4 έως 6 εβδομάδες μετά τη θεραπεία. Σε μια προσπάθεια εξάλειψης ή μείωσης των επιπέδων αιτιοπαθογόνων βακτηρίων στους εναπομείναντες βαθείς θύλακες, η χορήγηση υποουλικής γέλης μινοκυκλίνης (Sun Star, Osaka, Japan) διεξήχθη σε θέσεις με βάθος περιοδοντικού θύλακα που παραμένει μεγαλύτερο ή ίσο με 5 mm [21].
2.5. Βιοχημική Εξέταση
Ελήφθησαν δείγματα αίματος για χημική ανάλυση αίματος. Οι φλεγμονώδεις βιοδείκτες που περιλαμβάνουν CRP υψηλής ευαισθησίας (hs-CRP), TNF-, IL-1 , IL-6 και Pentraxin 3 (PTX3) στον ορό και το ουλικό τραχειακό υγρό (GCF) μετρήθηκαν κατά την έναρξη και 3-μηνιαίες επισκέψεις [22,23]. Τα δείγματα GCF συλλέχθηκαν χρησιμοποιώντας ταινίες Periopaper (HARCO Electronics, Irvine, CA, USA) από τον βαθύτερο περιοδοντικό θύλακα. Σύμφωνα με τη μέθοδο της προηγούμενης μελέτης μας [24], πριν από τη δειγματοληψία, η περιοχή δοκιμής ξηράνθηκε στον αέρα και απομονώθηκε με γάζα. Η πρώτη χάρτινη λωρίδα γλίστρησε στην ουλική τσέπη 1 mm υποουλικά για 5 δευτερόλεπτα και απορρίφθηκε αμέσως για να αποφευχθεί η μόλυνση του σάλιου. Μια δεύτερη λωρίδα χαρτιού εισήχθη στην επιλεγμένη θέση για άλλα 30 δευτερόλεπτα. Η υπόλοιπη λωρίδα χαρτιού βυθίστηκε σε δοχείο αλατούχου ρυθμισμένου με φωσφορικά 200-µL και αποθηκεύτηκε στους -80 ◦C. Οι συνήθεις χημείες αίματος αναλύθηκαν από κεντρικό εργαστήριο του νοσοκομείου. Τα επίπεδα κυτοκίνης αναλύθηκαν με ELISA χρησιμοποιώντας εμπορικά διαθέσιμα κιτ (R&D Systems, Minneapolis, MN, USA).
2.6. Μικροβιολογική Ανάλυση
Ελήφθη δείγμα υποουλικού βιοφίλμ από τις 3 βαθύτερες περιοδοντικές θέσεις χρησιμοποιώντας στείρα περιοδοντική απόξεση κατά την έναρξη και 3-μηνιαίες επισκέψεις και για τις δύο ομάδες. Τα δείγματα υποουλικού βιοφίλμ στη συνέχεια εναιωρήθηκαν σε ρυθμιστικό διάλυμα ΤΕ, στροβιλίστηκαν και υποβλήθηκαν σε υπερήχους. Το DNA εξήχθη από υποουλικά δείγματα βιοφίλμ. Τα δείγματα υποουλικού βιοφίλμ αναμίχθηκαν με ρυθμιστικό διάλυμα RDD και Βενζονάση και επωάστηκαν στους 37 ◦C για 30 λεπτά, ακολουθούμενη από πέψη με Πρωτεϊνάση Κ και επωάστηκαν για 30 λεπτά στους 56 ◦C [25,26]. Στη συνέχεια ομογενοποιήθηκαν σε ρυθμιστικό διάλυμα Lysis. Ο καθαρισμός του DNA πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας κιτ QIAamp DNA Microbiome (Qiagen), σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε ενίσχυση γονιδίου 16S rRNA και κατασκευή βιβλιοθήκης σύμφωνα με τα πρωτόκολλα που παρέχονται από την Illumina. Το κιτ Nextera XT Index χρησιμοποιήθηκε για να προσθέσει τους προσαρμογείς αλληλουχίας Illumina και τους γραμμωτούς κώδικες διπλού ευρετηρίου στους στόχους του αμπλικονίου. Η ποσοτικοποίηση και η ποιότητα των βιβλιοθηκών προσδιορισμού αλληλουχίας ελέγχθηκε χρησιμοποιώντας έναν αναλυτή QSep100 (BiOptic Inc., New Taipei City, Taiwan). Τέλος, οι βιβλιοθήκες κανονικοποιήθηκαν και συγκεντρώθηκαν σε ισομοριακή αναλογία και αλληλουχήθηκαν με μια πλατφόρμα Illumina Miseq με χημεία V3.
2.7. 16. Ανάλυση αλληλουχίας γονιδίου S rRNA
Η προεπεξεργασία των ακατέργαστων αναγνώσεων περιλαμβάνει την αφαίρεση γενικών εκκινητών και βάσεων χαμηλής ποιότητας χρησιμοποιώντας το cutadapt (v1.18) [27]. Στη συνέχεια, οι ζευγαρωμένες αναγνώσεις υποβλήθηκαν σε επεξεργασία και αναλύθηκαν με τη ροή εργασίας DADA2/phyloseq στο περιβάλλον R. Η ταξινόμηση της ταξινόμησης των παραλλαγών της συναγόμενης ακολουθίας αμπλικονίου (ASVs) πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τη βάση δεδομένων αναφοράς SILVA (v132) με ελάχιστη εμπιστοσύνη εκκίνησης 80 [28]. Η ευθυγράμμιση πολλαπλών ακολουθιών των ASV πραγματοποιήθηκε με DECIPHER (v2.8.1) και το φυλογενετικό δέντρο κατασκευάστηκε χρησιμοποιώντας RAxML (v8.2.11) [29,30]. Ο πίνακας συχνοτήτων, η ταξινόμηση και οι πληροφορίες του φυλογενετικού δέντρου χρησιμοποιήθηκαν για τη δημιουργία ενός αντικειμένου phyloseq για αναλύσεις κατάντη βακτηριακής κοινότητας χρησιμοποιώντας το phyloseq (v1.24.2) [31]. Οι δείκτες διαφοροποίησης υπολογίστηκαν χρησιμοποιώντας τη συνάρτηση πλούτου εκτίμησης από το πακέτο phyloseq. Το πακέτο R GUniFrac χρησιμοποιήθηκε για τον υπολογισμό των διαφόρων εκδόσεων των αποστάσεων UniFrac, προσδιορίζοντας την ανομοιότητα της κοινότητας μεταξύ των ομάδων (-diversity) [32]. Η ανάλυση εμπλουτισμού μικροβίων διεξήχθη με τη χρήση της μεθόδου Linear Discriminant Analysis (LDA) Effect Size και οπτικοποιήθηκε ως κλαδόγραμμα χρησιμοποιώντας GraPhlAn [33,34].
Τα πρωταρχικά μας αποτελέσματα ήταν θνησιμότητα από όλες τις αιτίες, καρδιαγγειακά (CV) συμβάντα και συμβάντα μόλυνσης. Τα προκαθορισμένα δευτερεύοντα αποτελέσματα περιελάμβαναν την αιμοσφαιρίνη A1c (HbA1c), την καρδιακή λειτουργία και την αξιολόγηση των περιφερικών αγγείων. Επιπλέον, συλλέχθηκαν περιοδοντικές παράμετροι, φλεγμονώδεις βιοδείκτες ορού/GCF και υποουλικά μικρόβια.
