ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ Η ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΡΩΤΟΠΑΡΧΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ HIV;
Jul 20, 2023
ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ
Η διάγνωση της πρωτοπαθούς λοίμωξης HIV μπορεί να διαταραχθεί από πολλούς παράγοντες, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων όπως τα εξωγενή στεροειδή. Αναφέρουμε μια σπάνια περίπτωση αρσενικού ασθενούς 37- ετών που υποβάλλεται σε θεραπεία με τεστοστερόνη λόγω συνδρόμου Klinefelter. Παρουσίασε τα γενικά συμπτώματα πυρετού, αδυναμίας και διάρροιας που διαρκούσαν 2 εβδομάδες. Είχε επίσης νοσηλευτεί δύο φορές πριν διαγνωστεί με HIV. Το τεστ HIV τέταρτης γενιάς ELISA ήταν αρνητικό. Η δοκιμή αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης HIV σε πραγματικό χρόνο πραγματοποιήθηκε και έδειξε πολύ υψηλό ιικό φορτίο στο πλάσμα, πάνω από 107 αντίγραφα/ml. Συζητάμε τη σύνδεση μεταξύ της θεραπείας υποκατάστασης ανδρογόνων που χρησιμοποιείται στο σύνδρομο Klinefelter και της διάγνωσης της PHI. Αυτή η αναφορά περιστατικού καταδεικνύει τη σημασία της λήψης ενός λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού, ιδιαίτερα των χρόνιων ασθενειών και των φαρμάκων και της εφαρμογής κατάλληλων διαγνωστικών εξετάσεων.
Κάντε κλικ στο cistanche tubulosa σε σκόνη για νεφρική νόσο
1 Εισαγωγήδημοπρασία
Η πρωτοπαθής λοίμωξη HIV (PHI) είναι μια κατάσταση που αναπτύσσεται έως και έξι μήνες μετά τη μόλυνση από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας (HIV). Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Κλινικής Εταιρείας για το AIDS (EACS), διακρίνονται δύο τύποι: ο οξύς και ο πρόσφατος. Η μόλυνση μπορεί να είναι ασυμπτωματική, περιπλέκοντας περαιτέρω τη διάγνωση του HIV ή συμπτωματική [1].
Ωστόσο, ακόμη και η συμπτωματική πορεία είναι μη ειδική επειδή έχει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων (γριππώδης νόσος) όπως πυρετός, λεμφαδενοπάθεια, φαρυγγίτιδα, κηλιδοβλατιδώδες δερματικό εξάνθημα, κεφαλαλγία, χρόνια διάρροια, μυϊκός πόνος ή γενική κόπωση [2]. Αυτό συνήθως οδηγεί σε υποψία ιογενούς λοίμωξης της ανώτερης αναπνευστικής οδού και όχι λοίμωξης HIV. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου μόλυνσης, η αναγνώριση είναι πολύπλοκη λόγω μη ειδικών κλινικών συμπτωμάτων και διαγνωστικών προβλημάτων.
Στη δοκιμή ανοσοπροσροφητικής δοκιμασίας συνδεδεμένης με ένζυμα (ELISA), μπορεί να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα, π.χ. λόγω αυτοάνοσων νοσημάτων, εγκυμοσύνης ή λοιμώξεων όπως η οξεία ελονοσία [3-5]. Επιπλέον, αναφέρθηκαν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε σχέση με την αγαμμασφαιριναιμία και τον έλεγχο εντός της περιόδου παραθύρου. Ωστόσο, μπορούν επίσης να εμφανιστούν στο πρώιμο στάδιο μόλυνσης από τον ιό HIV επειδή τα αντισώματα μπορεί να εξακολουθούν να απουσιάζουν [6]. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο τα αρνητικά ή αμφίβολα αποτελέσματα για τα αντισώματα HIV δεν μπορούν να αποτελέσουν τη βάση για τον αποκλεισμό της μόλυνσης [2].
Για να διευκολυνθεί η διάγνωση, έχει αναπτυχθεί η κλίμακα Fiebig. Σύμφωνα με τους Fiebig et al. που διακρίνουν έξι στάδια του PHI, η ποσότητα των αντιγράφων του ριβονουκλεϊκού οξέος (RNA) του HIV αυξάνεται στα στάδια I έως III. Στο στάδιο Ι με μη ανιχνεύσιμο αντιγόνο p24 και HIV ανοσοσφαιρίνη M (IgM), το μέγιστο επίπεδο ιαιμίας είναι μεταξύ 104 και 105 αντίγραφα/ml [7]. Σε αυτό το στάδιο, ο προσδιορισμός του HIV RNA μπορεί να είναι κρίσιμος καθώς εμφανίζεται ως ο πρώτος δείκτης μόλυνσης εντός των πρώτων δέκα ημερών [7,8]. Η κορυφαία ιαιμία (πάνω από 106 αντίγραφα/ml) εμφανίζεται στο στάδιο ΙΙΙ, όταν συμβαίνει η ορομετατροπή αντισωμάτων [9].
Αυτό είναι επίσης όταν τα συμπτώματα μπορεί να αρχίσουν [10]. Πολλοί μηχανισμοί φαίνεται να είναι σημαντικοί για τον έλεγχο της ανοσολογικής απόκρισης ενός ατόμου που έχει μολυνθεί με HIV. Περιλαμβάνουν αυξημένη παραγωγή ιντερλευκίνης-2 (IL-2), ιντερφερόνης-1 (IFN-1) και ιντερφερόνης- (IFN- ), ομάδα διαφοροποίησης 4 συν (CD4 συν) Πολλαπλασιαστικές αποκρίσεις Τ-κυττάρων και ένα σύμπλεγμα διαφοροποίησης 8 συν (CD8 συν) δραστηριότητα Τ-κυττάρων. Αυξάνουν επίσης τη σύνθεση κατασταλτικών παραγόντων CD8 συν Τ-κυττάρων και χημειοκινών, μηχανισμούς που διαμεσολαβούνται από αντισώματα που εξαρτώνται από υποδοχείς Fc (FcRs) (π.χ. ή ουδετερόφιλα, λύση που προκαλείται από ΝΚ-κύτταρα [10,11].
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η διάγνωση της HIV λοίμωξης μπορεί να διαταραχθεί από άλλες λοιμώξεις, εγκυμοσύνη, αυτοάνοσα νοσήματα, φάρμακα και εξωγενή στεροειδή που λαμβάνονται από τον ασθενή [3,12,13]. Η εξωγενής τεστοστερόνη χρησιμοποιείται ευρέως από άτομα με μειωμένα επίπεδα ορμονών, όπως στο σύνδρομο Klinefelter, και από εκείνους που θέλουν να βελτιώσουν τη μυϊκή τους μάζα και την εικόνα του σώματός τους. Η επίδρασή του στο ανοσολογικό σύστημα δεν μπορεί να παραμεληθεί. Τα ανδρογόνα, συμπεριλαμβανομένης της τεστοστερόνης, είναι γνωστό ότι έχουν ανοσοκατασταλτικό ρόλο [14].
Παίζουν σημαντικό ρόλο στη μόλυνση από τον ιό HIV καθώς επηρεάζουν τους κρίσιμους μηχανισμούς που αναπτύσσονται εναντίον του. Μειώνουν την ενεργοποίηση δενδρικών κυττάρων και μακροφάγων, την παραγωγή κυτοκινών που απελευθερώνονται από τα μακροφάγα, τα Τ βοηθητικά κύτταρα 1 (Th1), την IFN-1, την IFN- και την ιντερλευκίνη-12 (IL{{6} }). Επίσης εμποδίζουν την ανάπτυξη των Τ και Β κυττάρων και ρυθμίζουν τον αριθμό των ανοσοκατασταλτικών ουδετερόφιλων.
Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι, σε σύγκριση με τα θηλυκά, τα πλασματοκυτταροειδή δενδρικά κύτταρα στους άνδρες παράγουν λιγότερη IFN-1 ως αντίδραση στη μόλυνση από τον ιό HIV, η οποία οδηγεί σε υψηλότερα ιικά φορτία και πιθανότατα σχετίζεται με τα αναβολικά στεροειδή [15]. 2. Παρουσίαση περιστατικού Θα θέλαμε να παρουσιάσουμε την περίπτωση ενός ασθενούς, ενός άνδρα 37- ετών που έκανε σεξ με άνδρες (MSM) ο οποίος λάμβανε εξωγενή τεστοστερόνη για δεκατέσσερα χρόνια λόγω του συνδρόμου Klinefelter. Είχε απροστάτευτες σεξουαλικές επαφές που έγιναν δύο εβδομάδες νωρίτερα. Αν και ο ασθενής παρουσίασε σημεία οξείας ρετροϊικής νόσου και είχε υψηλό ιικό φορτίο στο πλάσμα, ούτε τα τεστ HIV τρίτης και τέταρτης γενιάς ούτε το Western blot επιβεβαίωσαν τη μόλυνση.
Ο ασθενής μας προσήλθε στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών παρουσιάζοντας διάρροια, γενική αδυναμία και πυρετό (έως 38,5C) διάρκειας δεκατεσσάρων ημερών. Είχε ιατρικό ιστορικό συνδρόμου Klinefelter υπό θεραπεία με εξωγενή τεστοστερόνη (100 mg ενδομυϊκά/μία φορά την εβδομάδα), αλλά δεν υπήρχε πρόσβαση σε περαιτέρω τεκμηρίωση της ενδοκρινικής θεραπείας. Οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκάλυψαν θρομβοπενία (71 000 G/l) και λευκοπενία (2,5x103 /mm3). Ο ασθενής δεν έδωσε τη συγκατάθεσή του για νοσηλεία. Μετά από πέντε ημέρες εισήχθη σε άλλο νοσοκομείο λόγω της επιδείνωσης της γενικής του κατάστασης. Πραγματοποιήθηκαν εργαστηριακές εξετάσεις και έδειξαν θρομβοπενία (115 000 G/l) και λευκοπενία (3,3x103 /mm3) για άλλη μια φορά.
Πραγματοποιήθηκαν δύο διαδοχικά τεστ HIV τρίτης γενιάς, αλλά και τα δύο ήταν ασαφή και δύσκολο να ερμηνευθούν. Ωστόσο, τα αυξημένα επίπεδα ορισμένων ηπατικών τρανσαμινασών αφορούσαν, συγκεκριμένα την τρανσαμινάση της αλανίνης (ALT): 181 U/l, την ασπαρτική τρανσαμινάση (AST): 316 U/l, καθώς και την γ-γλουταμυλοτρανσπεπτιδάση (GGTP): 233 U/l και κινάση κρεατίνης (CK): 1449 U/l. Λόγω της υποψίας ηπατίτιδας αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, ο ασθενής παραπέμφθηκε σε λοιμωξιολογικό νοσοκομείο για περαιτέρω διερεύνηση.
Εκεί, τα εργαστηριακά ευρήματα για τον ιό της ηπατίτιδας Α (HAV), τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) (συνολικά αντισώματα anti-HBc ήταν αρνητικά, τα αντισώματα anti-HBs: 48 mIU/ml), τον ιό της ηπατίτιδας C (HCV) (anti-HCV IgM αρνητικές), λοιμώξεις από τον ιό Epstein-Barr (EBV) και τον κυτταρομεγαλοϊό (CMV) (αντι-CMV IgM αρνητικός, αντι-CMV IgG θετικός) ήταν αρνητικές.
Ο ασθενής είχε εμβολιαστεί κατά της ηπατίτιδας Β αρκετά χρόνια πριν. Το πρώτο τεστ της τέταρτης γενιάς δοκιμασίας VIDAS®HIV DUO Ultra ήταν αρνητικό. Λόγω της πρόσληψης τεστοστερόνης, των κλινικών συμπτωμάτων και των μη προστατευμένων σεξουαλικών επαφών, αποφασίστηκε η επανάληψη της ανάλυσης VIDAS®HIV DUO Ultra, παρά το αρνητικό αποτέλεσμα. Μια δεύτερη δοκιμή πραγματοποιήθηκε δύο ημέρες αργότερα και ήταν πολύ ασθενώς θετική για το αντιγόνο p24. Τα αντισώματα ήταν ακόμη μη ενδεικτικά. Το τεστ επιβεβαίωσης στυπώματος Western HIV ήταν αρνητικό. Το ιικό φορτίο HIV αξιολογήθηκε και αποκάλυψε περισσότερα από 107 αντίγραφα/ml, επιβεβαιωμένα με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης σε πραγματικό χρόνο (PCR).
Ο αριθμός των CD4 Τ-κυττάρων ήταν 351 κύτταρα/ul, ο αριθμός των CD8 Τ-κυττάρων ήταν 680 κύτταρα/ul και η αναλογία CD4/CD8 ήταν 0,52. Δεν υπήρξαν ανωμαλίες στις κλινικές του εξετάσεις ή στο υπερηχογράφημα κοιλίας και πυέλου, εκτός από ελαφρά μεγέθυνση σπλήνας. Κατά τη διάρκεια της παραμονής του στο νοσοκομείο, ο ασθενής διαγνώστηκε επίσης με επιχείλιο έρπητα και ξεκίνησε η θεραπεία (ασικλοβίρη). Μετά τη διάγνωση της λοίμωξης από τον ιό HIV, έλαβε αντιρετροϊκή θεραπεία (ART) (εμτρισιταβίνη, τενοφοβίρη δισοπροξίλη, ραλτεγκραβίρη).
Η θεραπεία ήταν καλά ανεκτή. Μέσα σε λίγες μέρες, τα συμπτώματα υποχώρησαν και τα επίπεδα τρανσαμινασών μειώθηκαν. Ο ασθενής πήρε εξιτήριο από το νοσοκομείο. Μετά από τέσσερις μήνες αντιρετροϊκής θεραπείας, το ιικό φορτίο μειώθηκε σε λιγότερο από 20 αντίγραφα/ml (δηλαδή ήταν μη ανιχνεύσιμο) και ο αριθμός των Τ-κυττάρων CD4 αυξήθηκε στα 580 κύτταρα/ul. Ένα υπερηχογράφημα παρακολούθησης κοιλίας αποκάλυψε ότι ο σπλήνας παρέμεινε διευρυμένος, παρά την αντιρετροϊκή θεραπεία.
3. Συζήτηση
Η αναφορά περιπτώσεώς μας υπογραμμίζει τη σημασία της διεξαγωγής ενός διεξοδικού ιατρικού ιστορικού για την πρόληψη της λανθασμένης διάγνωσης PHI. Αν και στην έρευνα του Fiebig, στα στάδια II και III ανιχνεύθηκε το αντιγόνο p24 σε όλα τα δείγματα, ο ασθενής μας είχε αρνητικά αποτελέσματα δοκιμής VIDAS®HIV DUO Ultra για αντιγόνο p24 και αντισώματα HIV. Παρόλο που το τεστ αντιγόνου p24 θα πρέπει να είναι θετικό μετά από περίπου δεκαεπτά ημέρες από την απόκτηση του HIV, ήταν πολύ ασθενώς ανιχνεύσιμο μετά από περίπου τρεις εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων [7].
Αυτό εγείρει μια υποψία ότι η ανιχνευσιμότητα της μόλυνσης καθυστέρησε κατά κάποιο τρόπο. Επιπλέον, σύμφωνα με τους Ananworanich et al., ο αριθμός των CD4 συν πριν από την ART είναι υψηλότερος στο στάδιο Ι από ό,τι σε μεταγενέστερα στάδια (5{8}}8 έναντι 340 κύτταρα/mm3) και το ίδιο ισχύει και για το CD4 συν /CD8 συν αναλογία (1,1 έναντι 0,7) [16]. Παρόλα αυτά, ο ασθενής μας είχε χαμηλό αριθμό κυττάρων CD4 plus (351 κύτταρα/mm3) και χαμηλό λόγο CD4 συν /CD8 συν (0,52). Σύμφωνα με την έρευνα του Koçar, η ανεπάρκεια ανδρογόνων ενισχύει την απόκριση των Β-κυττάρων, ενώ η θεραπεία αντικατάστασης ανδρογόνων αναστέλλει τη σύνθεση ανοσοσφαιρίνης (IgG, IgM, IgA).
Επιπλέον, η θεραπεία υποκατάστασης τεστοστερόνης σε ασθενείς με σύνδρομο Klinefelter οδήγησε σε μείωση όχι μόνο των αντισωμάτων του ορού αλλά και των ιντερλευκινών IL-2, IL-4 και των συνολικών επιπέδων Τ και Β κυττάρων. Επιπλέον, μείωσε σημαντικά τον αριθμό των αναλογιών CD4 plus και CD4 plus /CD8 plus [17]. Λαμβάνοντας υπόψη τον ανοσοκατασταλτικό χαρακτήρα της εξωγενούς τεστοστερόνης που χρησιμοποιείται από τον ασθενή ως άτομο με σύνδρομο Klinefelter, υποθέτουμε ότι αυτό μπορεί να έχει προκαλέσει μια ανώμαλη αντίδραση του ανοσολογικού συστήματος του ασθενούς στην πρωτογενή μόλυνση HIV, η οποία είχε ως αποτέλεσμα υψηλό ιικό φορτίο και χαμηλό αριθμό CD4 συν κύτταρα. Αυτά τα διαγνωστικά ευρήματα μπορεί να συσχετιστούν με τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων του ασθενούς [18].
Τα άτομα με PHI έχουν υψηλό επίπεδο ιαιμίας που αυξάνει τον κίνδυνο εξάπλωσης του ιού [19]. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία ατόμων που μολύνθηκαν πρόσφατα από τον ιό HIV θα έδινε το πλεονέκτημα της μικρότερης σποράς της δεξαμενής του ιού στον ασθενή και θα μείωνε την πιθανή περαιτέρω μετάδοση του ιού [20]. Όπως έδειξε η περίπτωσή μας, η διάγνωση της πρωτοπαθούς λοίμωξης HIV μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθεί, π.χ. λόγω της χρήσης αναβολικών στεροειδών. Η επίδραση της τεστοστερόνης στο ανοσολογικό σύστημα που καταπολεμά τη μόλυνση από τον HIV δεν μπορεί να παραμεληθεί.
4. Συμπέρασμα
Η διάγνωση PHI ασθενών με πρόσληψη τεστοστερόνης απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Για να αποφευχθεί η λανθασμένη διάγνωση, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη η πραγματοποίηση ενός τεστ PCR σε πραγματικό χρόνο στην αρχή της διάγνωσης της λοίμωξης HIV, καθώς το τεστ VIDAS®HIV DUO Ultra και το Western blot ενδέχεται να είναι αρνητικά. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να έχουν κατά νου ότι η σοβαρότητα της πρωτοπαθούς λοίμωξης HIV ποικίλλει ανάλογα με τις άλλες ασθένειες και τη θεραπεία του ασθενούς.
βιβλιογραφικές αναφορές
1 European AIDS Clinical Society Guidelines, Έκδοση 10.1, Οκτώβριος 2020. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://www.eacsociety.org/media/guidelines10.1_finaljan2021_1.pdf (Πρόσβαση στις 3.01.2023)
2. Pincus JM, Crosby SS, Losina E, King ER, LaBelle C, Freedberg KA. Οξεία λοίμωξη από τον ιό της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας σε ασθενείς που προσέρχονται σε αστικό κέντρο επείγουσας φροντίδας. Clin Infect Dis. 2003;37(12):1699-1704;https://doi.org/10.1086/379772.
3. Tsybina P, Hennink M, Diener T, Minion J, Lang A, Lavoie S, Kim J, Wong A. Επαναλαμβανόμενα ψευδώς αντιδραστικά τεστ HIV ADVIA centaur® και bio-rad Geenius™ σε ασθενή που χορηγεί μόνος του αναβολικά στεροειδή. BMC Infect Dis. 6 Ιανουαρίου 2020, 20(1):9.;https://doi.org/10.1186/s12879-019-4722-8.
4. Lee K, Park HD, Kang ES. Μείωση της περιόδου παραθύρου ορομετατροπής HIV και ψευδώς θετικού ποσοστού με τη χρήση συνδυαστικής δοκιμασίας αντιγόνου/αντισώματος HIV ADVIA Centaur. Ann Lab Med. 2013 Nov;33(6):420-5.;https://doi.org/10.3343/alm.2013.33.6.420.6.
5. Serhir B, Desjardins C, Doualla-Bell F, Simard M, Tremblay C, Longtin J. Evaluation of the Bio-Rad Geenius HIV 1/2 Assay as Part of a Confirmatory HIV Testing Strategy for Quebec, Canada: Comparison with Western Δοκιμασίες Blot και Inno-Lia. J Clin Microbiol. 2019 Μαΐου 24;57(6):e01398-18.;https://doi.org/10.1128/JCM.01398-18.
6. Padeh YC, Rubinstein A, Shliozberg J. Κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια και έλεγχος για HIV-1. N Engl J Med. 2005 Sep 8;353(10):1074-5. doi: 10.1056/NEJMc051339.
7. Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, Garrett PE, Schumacher RT, et al. Δυναμική της ιαιμίας του HIV και της ορομετατροπής αντισωμάτων σε δότες πλάσματος: επιπτώσεις για τη διάγνωση και τη σταδιοποίηση της πρωτοπαθούς λοίμωξης HIV. AIDS. 5 Σεπτεμβρίου 2003, 17(13):1871-9.
8. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, Hecht FM. Η ανίχνευση οξείας λοίμωξης HIV. J Infect Dis. 2010 Oct 15; 202 Suppl 2:S270-7.;https://doi.org/10.1086/655651.
9. Robb ML, Ananworanich J. Μαθήματα από την οξεία λοίμωξη HIV. Curr Opin HIV AIDS. 2016 Nov;11(6):555- 560.;https://doi.org/10.1097/COH.0000000000000316.
10. McMichael AJ, Borrow P, Tomaras GD, Goonetilleke N, Haynes BF. Η ανοσολογική απόκριση κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης από τον HIV-1: ενδείξεις για την ανάπτυξη εμβολίου. Nat Rev Immunol. 2010 Jan;10(1):11-23.;https://doi.org/10.1038/nri2674.
11. Chinen J, Shearer WT. Μοριακή ιολογία και ανοσολογία της HIV λοίμωξης. J Allergy Clin Immunol. 2002 Aug;110(2):189-98.;https://doi.org/10.1067/mai.2002.126226.
12. Liu P, Jackson P, Shaw N, Heysell S. Φάσμα ψευδούς θετικότητας για διαγνωστικές δοκιμασίες ιού ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας τέταρτης γενιάς. AIDS Res Ther. 2016 5 Ιανουαρίου 13:1.;https://doi.org/10.1186/s12981-015-0086-3.
13. Stekler JD, Violette LR, Niemann L, McMahan VM, Katz DA, Baeten JM, Grant RM, Delaney KP. Επαναλαμβανόμενα ψευδώς θετικά αποτελέσματα του τεστ HIV σε έναν ασθενή που λαμβάνει προφύλαξη πριν από την έκθεση στον HIV. Ανοίξτε το Forum Infect Dis. 26 Σεπτεμβρίου 2018; 5(9):ofy197.;https://doi.org/10.1093/ofid/ofy197.
14. Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Οι ορμόνες του φύλου και η ανοσολογική απόκριση στον άνθρωπο. Ενημέρωση Hum Reprod. 2005 Ιούλιος-Αύγουστος;11(4):411-23.; doi: 10.1093/humupd/dmi008.
15. Trigunaite Α, Dimo J, Jørgensen TN. Κατασταλτικές επιδράσεις των ανδρογόνων στο ανοσοποιητικό σύστημα. Cell Immunol. 2015 Απρ;294(2):87-94.;https://doi.org/10.1016/j.cellimm.2015.02.004.
16. Ananworanich J, Sacdalan CP, Pinyakorn S, Chomont Ν, de Souza Μ, et αϊ. Ιολογικά και ανοσολογικά χαρακτηριστικά ατόμων που έχουν προσβληθεί από τον ιό HIV στο πρώιμο στάδιο της μόλυνσης. J Virus Ead. 2016;2(1):43- 48.
17. Koçar IH, Yesilova Z, Ozata M, Turan M, Sengül A, Ozdemir I. Η επίδραση της θεραπείας υποκατάστασης τεστοστερόνης στα ανοσολογικά χαρακτηριστικά ασθενών με σύνδρομο Klinefelter. Clin Εχρ Immunol. 2000 Sep;121(3):448-52.; https://doi.org/10.1046/j.1365- 2249.2000.01329.x.
18. Kelley CF, Barbour JD, Hecht FM. Η σχέση μεταξύ συμπτωμάτων, ιικού φορτίου και ιικού φορτίου καθορισμένου σημείου στην πρωτογενή λοίμωξη HIV. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007 Αυγούστου 1;45(4):445-8.;https://doi.org/10.1097/QAI.0b013e318074ef6e.
19. Sanders EJ, Wahome E, Powers KA, Werner L, Fegan G, Lavreys L, Mapanje C, McClelland RS, Garrett N, Miller WC, Graham SM. Στοχευμένος έλεγχος ενηλίκων σε κίνδυνο για οξεία λοίμωξη από HIV-1 στην υποσαχάρια Αφρική. AIDS. 2015 Dec;29 Suppl 3(0 3):S221-30.;https://doi.org/10.1097/QAD.0000000000000924.
20. Prins HAB, Verbon Α., Boucher CAB, et al. Τερματισμός της επιδημίας: Κρίσιμος ρόλος της πρωτογενούς λοίμωξης HIV. Neth J Med. 2017; 75(8):321-327.
