Διαφορετικοί βαθμοί πόνου σε προχωρημένη νεφρική νόσο, πώς να επιλέξετε αναλγητικά;

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) είναι μια κοινή κλινική χρόνια νόσος, η οποία είναι η ανώμαλη δομή ή λειτουργία του νεφρού για περισσότερο από 3 μήνες και οι επιπλοκές της μπορεί να αφορούν πολλά σημαντικά όργανα όπως η καρδιά, ο εγκέφαλος και οι πνεύμονες. Μπορεί να χωριστεί σε 5 στάδια, δηλαδή το στάδιο G1, το στάδιο G2, το στάδιο G3a, το στάδιο G3b, το στάδιο G4 και το στάδιο G5. Η νεφρική νόσος τελικού σταδίου (ESRD) είναι το τελικό στάδιο της ΧΝΝ και η αιμοκάθαρση είναι επί του παρόντος η κύρια θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης για ασθενείς με νεφρική νεφρική νόσο πριν από τη μεταμόσχευση νεφρού.

Click to herba Το Cistanche έχει οφέλη για τη χρόνια νεφρική νόσο

Ο πόνος είναι κοινό σύμπτωμα και κύρια επιπλοκή των ασθενών με ESRD. Χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα και σοβαρότητα και σχετίζεται με διάφορες ανεπιθύμητες εκβάσεις όπως κατάθλιψη και άγχος, μειωμένη ποιότητα ζωής και αυξημένα ποσοστά νοσηλείας. Προκαλεί επίσης διαταραχή ύπνου και απροσεξία. , διαταραχή μνήμης, διαταραχή κινητικότητας, μειωμένες κοινωνικές δραστηριότητες και επηρεάζουν την επάρκεια αιμοκάθαρσης. Ο πόνος σε ασθενείς με ESRD μπορεί να προκληθεί από πρωτοπαθή νεφρική νόσο, συννοσηρότητες και επιπλοκές που προκαλούνται από νεφρική ανεπάρκεια. Οι σκελετικοί μύες και οι αρθρώσεις είναι τα πιο κοινά σημεία πόνου. Άλλα περιλαμβάνουν πονοκεφάλους και πόνο στο σημείο παρακέντησης του αρτηριοφλεβικού συριγγίου [1]. Σύμφωνα με τον νευροφυσιολογικό μηχανισμό του πόνου, μπορεί να χωριστεί χονδρικά σε πόνου πόνου και νευροπαθητικού πόνου. Ανάλογα με τον βαθμό του πόνου, μπορεί να χωριστεί σε ήπιο πόνο, μέτριο πόνο και έντονο πόνο. ανάλογα με τη διάρκεια του πόνου, μπορεί να χωριστεί σε οξύ και χρόνιο πόνο.

Οξύ στάδιο νεφρικής νόσου, ποια είναι η πρώτη επιλογή;

Η θεραπεία του πόνου που προκαλεί πόνο σε ασθενείς με ESRD ακολουθεί την αναλγητική αρχή τριών σταδίων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), δηλαδή, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) και η ακεταμινοφαίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ήπιο πόνο. ήπια οπιοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μέτριο πόνο. Φάρμακα ή ισχυρά οπιοειδή χαμηλής δόσης μπορούν να συνδυαστούν με ΜΣΑΦ ή ακεταμινοφαίνη και επικουρικά αναλγητικά. Τα ισχυρά οπιοειδή προτιμώνται για έντονο πόνο και ΜΣΑΦ ή ακεταμινοφαίνη και επικουρικά αναλγητικά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό.

Ο νευροπαθητικός πόνος είναι ένας σημαντικός παράγοντας για τον μη βέλτιστο έλεγχο του πόνου σε ασθενείς με ESRD. Συνιστάται η αξιολόγηση του νευροπαθητικού πόνου με βάση τη φαρμακευτική αγωγή τριών σταδίων. Οι ρυθμιστές διαύλων ασβεστίου (π.χ. γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη), τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) (π.χ. αμιτριπτυλίνη), σεροτονίνη και νορεπινεφρίνη μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου σε ασθενείς με ESRD. Διπλοί αναστολείς πρόσληψης (SNRIs) (π.χ. ντουλοξετίνη, βενλαφαξίνη).

01 Ακεταμινοφαίνη

Η ακεταμινοφαίνη ανήκει στα άτυπα ΜΣΑΦ, τα οποία μπορούν να αναλγήσουν, δεν έχουν σχεδόν καθόλου αντιφλεγμονώδη δράση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για ήπιο έως μέτριο πόνο. Μεταβολίζεται κυρίως από το ήπαρ (90 τοις εκατό -95 τοις εκατό ) και μόνο το 2 τοις εκατό -5 τοις εκατό του αρχικού φαρμάκου απεκκρίνεται μέσω των ούρων. Δεν υπάρχει σημαντική αλλαγή στη χρήση ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια και δεν έχει αρνητικές επιπτώσεις στην εξέλιξη της ΧΝΝ. Η συνιστώμενη μέγιστη δόση είναι 3 g/ημέρα. Επιπλέον, η συνδυασμένη χορήγηση ή το παρασκεύασμα ένωσης δεν υπερβαίνει τα 1500 mg/ημέρα.

Δώστε προσοχή στην ηπατική βλάβη και την τοξικότητα του δέρματος, σπάνιες περιπτώσεις όπως η αποφολιδωτική δερματίτιδα, η τοξική επιδερμική νεκρόλυση (TEN), το σύνδρομο Stevens-Johnson και η οξεία γενικευμένη εξανθηματώδης φλυκταινία (AGEP).

02 ΜΣΑΦ

Αντιφλεγμονώδες και αναλγητικό, πιο αποτελεσματικό από την ακεταμινοφαίνη για επίμονο πόνο, μπορεί να ανακουφίσει από ήπιο έως μέτριο πόνο ή να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με οπιοειδή για την ανακούφιση από μέτριο έως σοβαρό πόνο, συμπεριλαμβανομένων μη εκλεκτικών ΜΣΑΦ (όπως ιβουπροφαίνη, λοξοπροφαίνη, δικλοφενάκη, ινδομεθακίνη, flurbiprofen axetil, κ.λπ.), εκλεκτικούς αναστολείς COX-2 (όπως celecoxib, parecoxib, nimesulide, etoricol past, κ.λπ.).

Τα ΜΣΑΦ είναι νεφροτοξικά και μπορούν να μειώσουν τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης, την κατακράτηση νερού και νατρίου και να επιδεινώσουν την υπέρταση και την υπερκαλιαιμία. Οι ομάδες υψηλού κινδύνου για νεφροτοξικότητα περιλαμβάνουν ηλικία > 60 ετών, ανισορροπία υγρών, διαβήτη, διάμεση νεφρίτιδα, νεφρική θηλώδη νέκρωση, πολλαπλό μυέλωμα, ταυτόχρονη χρήση άλλων νεφροτοξικών φαρμάκων και πραγματικά απεκκρινόμενα φάρμακα χημειοθεραπείας. Η χρήση σε ηλικιωμένους ασθενείς αυξάνει επίσης τον κίνδυνο ψυχιατρικών συμβάντων όπως κατάθλιψη, άγχος, παραλήρημα και διέγερση.

Τα ΜΣΑΦ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με ΧΝΝ και θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ, καθώς μπορεί να αυξήσουν την αιμορραγική τάση (επηρεάζουν τη λειτουργία των αιμοπεταλίων και προκαλούν έλκη του γαστρικού βλεννογόνου), καρδιαγγειακά συμβάματα, κίνδυνο νεφρικών επιπλοκών, ψυχιατρικά συμβάντα και κίνδυνο που θέτει σε κίνδυνο την υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία. Συνιστάται για οξύ πόνο, χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και τη μικρότερη δυνατή διάρκεια [2].

Τα ΜΣΑΦ μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο ανεπιθύμητων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ιστορικό εγκεφαλικού ή ισχαιμικού επεισοδίου και σοβαρής αθηροσκλήρωσης και θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιακή ανεπάρκεια. Το μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας αντενδείκνυται και οι εκλεκτικοί αναστολείς COX-2 αντενδείκνυνται σε ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, εγκεφαλοαγγειακή νόσο και περιφερική αγγειακή νόσο.

03 Οπιοειδή

Είναι αναλγητικό και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία μέτριου έως έντονου πόνου, ο οποίος μπορεί να βελτιώσει τον πόνο στο κάψιμο, τον πόνο βελονισμού και την υπεραλγησία, όπως αγωνιστές οπιοειδών (όπως μορφίνη, φαιντανύλη, σουφεντανίλ, οξυκωδόνη, υδρομορφόνη), μερικοί αγωνιστές οπιοειδών (όπως όπως βουπρενορφίνη, βουτορφανόλη, ναλβουφίνη, δεζοσίνη) και αδύναμα οπιοειδή (όπως κωδεΐνη, τραμαδόλη κ.λπ.), ισχυρά οπιοειδή (π.χ. μορφίνη, οξυκωδόνη, φεντανύλη, σουφεντανίλ, υδρομορφόνη κ.λπ.).

Η κωδεΐνη είναι ένα ασθενές οπιοειδές και μπορεί να απεκκριθεί από τα νεφρά. Η χρήση σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει συσσώρευση φαρμάκου, προκαλώντας ναυτία, έμετο, υπόταση, καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και άπνοια. Αποφύγετε τη χρήση σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ. Ο κύριος ενεργός μεταβολίτης της μορφίνης μπορεί να συσσωρευτεί σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ, αυξάνοντας τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών, καταστολή του αναπνευστικού και κεντρικού νευρικού συστήματος, μυόκλωνο και θάνατο, αποφύγετε τη χρήση σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ. Περίπου το 26 τοις εκατό της υδροκωδόνης απεκκρίνεται στα ούρα με τη μορφή αμετάβλητων ή μεταβολιτών και οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια μπορούν να καθαρίσουν μόνο μια μικρή ποσότητα του φαρμάκου, η οποία αποφεύγεται σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ. Ο ενεργός μεταβολίτης της μεπεριδίνης, η νορμεπεριδίνη, έχει παρατεταμένο χρόνο ημιζωής σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία και μπορεί να προκαλέσει μυόκλωνο, μεταβολή της νοητικής κατάστασης και επιληπτικές κρίσεις μετά τη χρήση και θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΝΝ [3].

Τα οπιοειδή εκλογής είναι η υδρομορφόνη, η φεντανύλη, η μεθαδόνη και η βουπρενορφίνη. Η φαιντανύλη μεταβολίζεται από το ήπαρ, το 10 τοις εκατό -20 τοις εκατό απεκκρίνεται από τα νεφρά και οι μεταβολίτες είναι ανενεργοί. Η υδρομορφόνη μεταβολίζεται από το ήπαρ, δεν ανευρίσκεται πρωτότυπο φάρμακο στα ούρα και η ΧΝΝ δεν επηρεάζει τη φαρμακοκινητική. Η μεθαδόνη μεταβολίζεται από το ήπαρ και περίπου το 20 τοις εκατό απεκκρίνεται στα ούρα. Η ΧΝΝ δεν επηρεάζει τον χρόνο ημιζωής. Η συγκέντρωση της βουπρενορφίνης στο αίμα δεν επηρεάζεται κατά την αιμοκάθαρση και η αναλγητική της δράση είναι σταθερή. Είναι μερικός αγωνιστής των μ υποδοχέων οπιοειδών, ενεργοποιώντας κυρίως τους μ και κ υποδοχείς και έχει ανταγωνιστική δράση στους δ υποδοχείς. Η ένταση του πόνου είναι 25-40 φορές μεγαλύτερη από εκείνη της μορφίνης και 300 φορές εκείνη της πεθιδίνης και δεν υπάρχει ανάγκη προσαρμογής της δόσης για τους ηλικιωμένους και τους ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Το Journal of the American Society of Clinical Nephrology δημοσίευσε ένα άρθρο με τίτλο Clinical Pharmacology Considerations in Pain Management in Patients with Advanced Kidney Failure, το οποίο συνοψίζει τη δόση του φαρμάκου και τα σημεία χρήσης.

Τα οπιοειδή ενέχουν κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών ακόμη και σε χαμηλές δόσεις, όπως ναυτία, δυσκοιλιότητα, έμετος, ζάλη, υπνηλία, σύγχυση (συμπεριλαμβανομένων των παραισθήσεων), δυσκολίες μνήμης, κατακράτηση ούρων, κνησμός, γνωστική εξασθένηση, αναπνευστική καταστολή Περιμένετε. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με απόφραξη των ανώτερων αεραγωγών, βρογχικό άσθμα, ενδοκρανιακές βλάβες που καταλαμβάνουν χώρο με ενδοκρανιακή υπέρταση και αδιάγνωστη οξεία κοιλία.

04 Φάρμακα κατά του νευροπαθητικού πόνου

Οι ρυθμιστές διαύλων ασβεστίου, όπως η γκαμπαπεντίνη και η πρεγκαμπαλίνη, μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο και μπορούν επίσης να βελτιώσουν τη διάθεση και τον ύπνο, τις συναισθηματικές διαταραχές και μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου, ο οποίος μπορεί να βελτιώσει τον πόνο στο κάψιμο, τον πόνο από πυροβολισμούς ή τον πόνο βελονισμού. πόνος, πόνος που μοιάζει με εκκένωση ή πόνος που μοιάζει με ηλεκτροπληξία. Μπορεί να προκαλέσει υπνηλία και ζάλη, αντενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCAs) όπως η αμιτριπτυλίνη, μπορούν να ανακουφίσουν τον πόνο και το αντικαταθλιπτικό άγχος, μπορούν επίσης να βελτιώσουν τη διάθεση και τον ύπνο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου, μπορούν να βελτιώσουν το μούδιασμα, τον πόνο στο κάψιμο, τον πόνο βάρους κ.λπ. Τα TCA είναι καρδιοτοξικά και μπορούν προκαλούν αρρυθμία, φλεβοκομβική ταχυκαρδία, ισχαιμία του μυοκαρδίου, αυξημένο κοιλιακό έκτοπο ρυθμό, ορθοστατική υπόταση, αιφνίδιο καρδιακό θάνατο κ.λπ. Κίνδυνος αιφνίδιου θανάτου. Πρέπει να δοθεί προσοχή στη χρήση ασθενών με προηγούμενο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αρρυθμία και συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Διπλοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης (SNRIs) όπως η ντουλοξετίνη και η βενλαφαξίνη, μπορούν να αναλγήσουν και το αντικαταθλιπτικό άγχος, μπορούν επίσης να βελτιώσουν τη διάθεση και τον ύπνο, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία του νευροπαθητικού πόνου, μπορεί να βελτιώσουν τον πόνο που μοιάζει με μούδιασμα, τον πόνο καύσου, το εξόγκωμα πόνος και ούτω καθεξής. Μπορεί να προκαλέσει γαστρεντερική δυσφορία, υπεριδρωσία και αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας. Η ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς μονοαμινοξειδάσης ή ενισχυτές σεροτονίνης αντενδείκνυται λόγω του συνδρόμου κεντρικής σεροτονίνης.

Επιπλέον, οι αναστολείς διαύλων νατρίου όπως τα διαδερμικά επιθέματα λιδοκαΐνης μπορούν να μειώσουν σημαντικά τον πόνο και την περιφερική ευαισθητοποίηση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανακούφιση ήπιου έως μέτριου πόνου, νευροπαθητικού πόνου, κ.λπ. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται διαδερμικά έμπλαστρα για την αποφυγή φυσαλίδων, διαβρώσεων και τριχοθυλακίων [4].

για περισσότερες πληροφορίες:Ali.ma@wecistanche.com