Συνδυασμένη παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας και μεταμόσχευση ήπατος/νεφρού σε ασθενή με ηπατική ανεπάρκεια με οξεία επί χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο

Η συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσος (CAD), η ηπατική νόσος τελικού σταδίου (ESLD), η νεφρική ανεπάρκεια και η υπερπηκτική κατάσταση αποτελούν μια τρομερή κλινική πρόκληση. Εδώ, συζητάμε την πρώτη γνωστή περίπτωση ασθενούς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APLS), ESLD που επιπλέκεται από ηπατονεφρικό σύνδρομο (HRS) και σοβαρή ΣΝ που υποβλήθηκε επιτυχώς σε συνδυασμένη στεφανιαία παράκαμψη (CABG) και ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος/νεφρού (SLK). .

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ CISTANCHE ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

1|ΑΝΑΦΟΡΑ ΥΠΟΘΕΣΗΣ

Μια 63-χρονών γυναίκα με ιστολογικά αποδεδειγμένη αυτοάνοση ηπατίτιδα (AIH), αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APLS), προηγούμενη θρόμβωση μηριαίας εν τω βάθει φλέβα (DVT) και χρόνια νεφρική νόσο σταδίου III παρουσιάστηκε σε εξωτερικό νοσοκομείο με μη αντιρροπούμενη ΑΙΗ. Βρέθηκε ότι είχε ασκίτη μεγάλου όγκου που απαιτούσε παρακέντηση, υπερφόρτωση υγρών που απαιτεί υποστήριξη της θετικής πίεσης των αεραγωγών στα δίπεδα και οξεία σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια δευτερογενή σε HRS που απαιτεί θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Η απεικόνιση αποκάλυψε επίσης μερικώς αποφρακτική φλεβική θρόμβωση πορτοσπλήνας η οποία αντιμετωπίστηκε με ενστάλαξη ηπαρίνης. Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) του κέντρου μας για επείγουσα αξιολόγηση μεταμόσχευσης ήπατος/νεφρού. Το μοντέλο της για τη βαθμολογία της ηπατικής νόσου τελικού σταδίου (MELD-Na) ήταν 41 (ολική χολερυθρίνη 24,8 mg/dl, INR 2,4, κρεατινίνη 3,8 mg/dl, Na 123 mmol/L) και η βαθμολογία Karnofsky ήταν 10.

Η εκτίμηση καρδιακού κινδύνου πριν από τη μεταμόσχευση αποκάλυψε ένα κλάσμα εξώθησης 75–80% στο ηχοκαρδιογράφημα, αλλά σοβαρή τετραπλό αγγειακή νόσο (στένώσεις: 60% αριστερό πρόσθιο κατιόν [LAD], 70% περιφέρεια, 70% αμβλεία περιθωριακή [OM], 100% δεξιά στεφανιαία) βρέθηκε στον καθετηριασμό της αριστερής καρδιάς. Η διεπιστημονική συζήτηση που περιελάμβανε χειρουργική καρδιοπάθειας, καρδιοθωρακική (CT), αιματολογία, ηπατολογία μεταμοσχεύσεων, νεφρολογία μεταμοσχεύσεων και χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης έκρινε τον ασθενή φτωχό υποψήφιο για διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI) λόγω κινδύνου θρόμβωσης σε στεντ στο πλαίσιο του APLS- διαμεσολαβούμενη υπερπηκτική κατάσταση. Η ασθενής κρίθηκε επίσης ότι διέτρεχε υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας σε περίπτωση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (DAPT) μετά την τοποθέτηση στεντ, δεδομένης της μη αντιρροπούμενης ηπατικής νόσου. Λήφθηκε η απόφαση να τοποθετηθεί ο ασθενής στη λίστα αναμονής και να προχωρήσει σε συνδυασμένη διαδοχική παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) και ταυτόχρονη μεταμόσχευση ήπατος/νεφρού (SLK). Η χειρουργική επέμβαση αξονικής τομογραφίας προσδιόρισε ότι ο ασθενής θα μπορούσε με ασφάλεια να υποβληθεί σε CABG και να απογαλακτιστεί από την καρδιοπνευμονική παράκαμψη (CPB) πριν από τη μεταμόσχευση. Ο ασθενής ενημερώθηκε ότι μια σημαντική επιπλοκή μετά την CABG θα εμπόδιζε την ομάδα μας να προχωρήσει στη μεταμόσχευση ήπατος και νεφρού.

Έγινε διαθέσιμη μια προσφορά συκωτιού/νεφρού συμβατή με ABO από έναν νεκρό δότη 18-ετών. Το MELD-Na κατά τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης ήταν 46. Μόλις ο δότης συνδέθηκε σταυρωτά και το ήπαρ κρίθηκε ικανοποιητικό, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο χειρουργείο. Ο ασθενής υποβλήθηκε σε CABG × 3 (μόσχευμα αριστερής εσωτερικής μαστικής αρτηρίας σε αρτηρία LAD, μόσχευμα σαφηνούς φλέβας σε αρτηρία OM 2, μόσχευμα σαφηνούς φλέβας σε οπίσθια κατιούσα αρτηρία) υπό CPB με τυπική δοσολογία ηπαρίνης. Απογαλακτίστηκε από το CPB στο τέλος του περιστατικού και ένα διεγχειρητικό ηχοκαρδιογράφημα έδειξε καλή δικοιλιακή λειτουργία. Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε ορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος (OLT) χρησιμοποιώντας μια τεχνική piggyback με 9,{9}} ώρες ψυχρού ισχαιμικού χρόνου (CIT). Ο ασθενής μεταφέρθηκε στη ΜΕΘ μετά από σύγκλειση θώρακα και κοιλίας για αιμοδυναμική βελτιστοποίηση. Μετεγχειρητικό υπερηχογράφημα Doppler ήπατος έδειξε ευρυχωρημένη ηπατική αγγείωση. Στη συνέχεια υποβλήθηκε σε μεταμόσχευση νεφρού αργότερα την ίδια μέρα με 24.{11}}h CIT.

Ο ασθενής αποσωληνώθηκε την μετεγχειρητική ημέρα (POD). Η ανοσοκαταστολή της βασιλιξουμάμπης ακολουθήθηκε από μυκοφαινολάτη μοφετίλ, τακρόλιμους και στεροειδή. Η οικιακή rivaroxaban ξεκίνησε ξανά με POD 7. Η μετεγχειρητική πορεία περιπλέκεται από κακή από του στόματος λήψη που απαιτούσε τοποθέτηση τροφοδοτικού σωλήνα γαστροστομίας και στένωση χοληφόρου αναπνευστικού και χαμηλού βαθμού χολαγγειίτιδα που απαιτούσε τοποθέτηση χολικού stent και αντιβιοτικά. Πήρε εξιτήριο σε POD 56 με εργαστήρια που έδειξαν Na 136 mmol/L, BUN 39 mg/dl, κρεατινίνη 1,1 mg/dl, ολική χολερυθρίνη 0,5 mg/dl και INR 1,2.

Ένα χρόνο μετεγχειρητικά, ο ασθενής επιστρέφει στην αρχική του λειτουργική κατάσταση. Είναι πλήρως ανεξάρτητη με ECOG {{0}} και παραμένει κλινικά καλά. Τα ενδοχολικά στεντ αφαιρέθηκαν 1 έτος μετά τη μεταμόσχευση και ο ασθενής συνεχίζει να επιδεικνύει φυσιολογική καρδιακή λειτουργία και λειτουργία αλλομοσχεύματος (Na 142 mmol/L, BUN 21 mg/dl, κρεατινίνη 0}.97 mg/dl, ολική χολερυθρίνη 0,5 mg /dl, INR 1,2).

2|ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Η περίπτωσή μας υπογραμμίζει δύο μοναδικές περιοχές αβεβαιότητας με τη μεταμόσχευση SLK—1. την παρουσία σημαντικής CAD και 2. υπερπηκτική κατάσταση που προκαλείται από APLS τη στιγμή της μεταμόσχευσης. Η διενέργεια καρδιοχειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με συνυπάρχουσα ΣΝ και ESLD είναι μια προσπάθεια υψηλού κινδύνου με ποσοστά θνησιμότητας έως και 68% μεταξύ των ασθενών με κίρρωση Παιδιού C.1 Οι ασθενείς με ESLD συχνά παρουσιάζουν πήξη, θρομβοπενία και νεφρική ανεπάρκεια που συμβάλλουν σε κακή χειρουργική έκβαση . Οι ασθενείς με ESLD έχουν επίσης χαμηλή συστηματική αγγειακή αντίσταση, η οποία μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την επαναιμάτωση του μυοκαρδίου σε όσους υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Παρά τους κινδύνους αυτούς, η συνδυασμένη μεταμόσχευση και καρδιοχειρουργική μπορεί να δικαιολογείται σε ορισμένες περιπτώσεις, ιδιαίτερα εάν δεν είναι εφικτή η βελτιστοποίηση της καρδιακής λειτουργίας με ιατρική παρέμβαση ή παρέμβαση με βάση τον καθετήρα. Μια σειρά περιπτώσεων έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε συνδυασμένο CABG-OLT είχαν μέσο ποσοστό επιβίωσης μοσχεύματος και ασθενών 80% σε 2-ετή παρακολούθηση, αν και οι ασθενείς που συμπεριλήφθηκαν σε αυτή τη μελέτη είχαν χαμηλότερες βαθμολογίες MELD-Na από τους ασθενείς μας (εύρος 9-31).4 Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ταυτόχρονη χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς και μεταμόσχευση νεφρού έχουν παρόμοια ποσοστά νοσηρότητας και θνησιμότητας σε σύγκριση με εκείνους που καθυστερούν τη μεταμόσχευση μέχρι μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση.5 Συγκεκριμένα, έχουν αναφερθεί δύο περιπτώσεις επιτυχούς συνδυασμού καρδιοχειρουργική με μεταμόσχευση SLK, αν και και οι δύο αφορούσαν αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας σε αντίθεση με CABG.3

Μια άλλη αξιοσημείωτη πτυχή της περίπτωσής μας σχετίζεται με την υπερπηκτική κατάσταση του ασθενούς που προκαλείται από APLS. Σε μια μετα-ανάλυση, οι ερευνητές αποκάλυψαν υψηλότερο επιπολασμό θρομβωτικών επιπλοκών σε ασθενείς με ΑΙΗ όταν υπήρχε το αντιφωσφολιπιδικό αντίσωμα, αν και αυτά τα αποτελέσματα βασίστηκαν σε μεγάλο βαθμό σε αναφορές περιπτώσεων. το οποίο έχει τεκμηριωθεί σε περιορισμένες περιπτωσιολογικές μελέτες.7,8 Από αυτές τις περιπτώσεις, οι περισσότερες αντιμετωπίζονται επαρκώς με αντιπηκτική ή διασφαγιώδη ενδοηπατική πορτοσυστημική παροχέτευση.9 Μόνο εκείνες με κλινικές εκδηλώσεις κίρρωσης αναφέρονται τελικά για μεταμόσχευση, όπως συνέβη και με τον ασθενή μας.

Ενώ η PCI χρησιμοποιείται συχνά για CAD στο πλαίσιο πριν από τη μεταμόσχευση, η ασθενής μας διέτρεχε υψηλό κίνδυνο επαναστένωσης με ενδοπρόθεση, δεδομένης της κατάστασης υπερπηκτικότητας που προκαλείται από APLS. Ταυτόχρονα, η υποκείμενη πήξη της την έθεσε σε κίνδυνο προ- και περιεγχειρητικής επαναιμορραγίας με DAPT. Επιπλέον, δεδομένου του υψηλού βαθμού MELD-Na της και της ανάγκης για επείγουσα μεταμόσχευση, αποφασίστηκε ότι η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης μέχρι τους 6 πλήρεις μήνες θεραπείας με DAPT που συνιστάται για εκλεκτικές μη καρδιακές περιπτώσεις δεν ήταν επιλογή. Ενώ η χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς προσφέρει πράγματι μεγαλύτερο βαθμό κινδύνου σε σύγκριση με την PCI, το 10,11 επείγοντα CABG-SLK κρίθηκε η καλύτερη επιλογή στην περίπτωση της ασθενούς μας και υποβλήθηκε και στις τρεις επεμβάσεις με επιτυχία

Η υλικοτεχνική υποστήριξη της οργάνωσης μιας διαδικασίας ανοιχτής καρδιάς που ακολουθήθηκε από μεταμόσχευση SLK ήταν προκλητική, επομένως ο συντονισμός μεταξύ των ομάδων ήταν ζωτικής σημασίας. Μόλις ο ασθενής καταγράφηκε στον κατάλογο, οι χειρουργοί συζήτησαν την υλικοτεχνική υποστήριξη της υπόθεσης και δεσμεύτηκαν να προγραμματίσουν ευελιξία ώστε να δοθεί προτεραιότητα στην περίπτωση όταν καταστούν διαθέσιμα τα όργανα του δότη. Οι ομάδες αναισθησιολογίας και το προσωπικό του OR έλαβαν επίσης ειδοποίηση σχετικά με την υλικοτεχνική υποστήριξη της υπόθεσης - το CABG επρόκειτο να ακολουθηθεί αμέσως από μεταμόσχευση ήπατος και στη συνέχεια μεταμόσχευση νεφρού. Ο σχεδιασμός έλαβε επίσης υπόψη τις λεπτομέρειες των χορηγών και την επιμελητεία. Ευτυχώς, τα όργανα από έναν δότη 18-ετών με δείκτη προφίλ δότη νεφρού 8 κατανεμήθηκαν στον ασθενή μας, διασφαλίζοντας ότι το CIT θα ήταν ελαφρώς μακρύτερο. Ένας εφεδρικός ασθενής ήπατος βρισκόταν επίσης στο σπίτι σε περίπτωση επιπλοκών από τη μεταμόσχευση SLK που προέκυψε από το CABG

Συνολικά, οι ασθενείς που παρουσιάζουν σημαντική ΣΝ και ηπατική/νεφρική ανεπάρκεια απαιτούν διεπιστημονική προεγχειρητική αξιολόγηση. Η περίπτωσή μας επισημαίνει ότι παρά τον υψηλό περιεγχειρητικό κίνδυνο, η συνδυασμένη μεταμόσχευση CABG και SLK μπορεί να πραγματοποιηθεί επιτυχώς σε ασθενή εξαρτώμενο από αιμοκάθαρση με MELD > 40 και υποκείμενη υπερπηκτική κατάσταση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Tatum JM, Quinn AM, Genyk YS, et αϊ. Καρδιοχειρουργική στοχρόνο ταυτόχρονης μεταμόσχευσης ήπατος-νεφρού.J Curr Surg. 2016;6(1):37-40.

2. Eckhoff DE. Συνδυασμένη καρδιοχειρουργική και μεταμόσχευση ήπατος.Ήπαρ Transpl. 2001;7(1):60-61. 

3. Lopez-Delgado JC. Επίδραση της κίρρωσης στα καρδιοχειρουργικά αποτελέσματα. Κόσμος J Hepatol. 2015;7(5):753-760. 

4. Axelrod D, Koffron Α, DeWolf Α, et al. Ασφάλεια και αποτελεσματικότητα του συνδυασμούορθοτοπική μεταμόσχευση ήπατος και παράκαμψη στεφανιαίας αρτηρίαςεμβολιασμός.Ήπαρ Transpl. 2004;10(11):1386-1390. 

5. Tekin S, Zengin M, Tekin İ, et al. Ταυτόχρονη καρδιοχειρουργική καιμεταμόσχευση νεφρού σε σύγκριση με μεταμόσχευση νεφρού μετάκαρδιοχειρουργική.Μεταμόσχευση Proc. 2015;47(5):1340-1344. 

6. Ambrosino Ρ, Lupoli R, Spadarella G, et αϊ. Αυτοάνοσες ασθένειες του ήπατοςκαι αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα θετικότητα: μια μετα-ανάλυσητων λογοτεχνικών σπουδών.J Γαστροιντεστίνη Ήπαρ Dis. 2015;24(1):25-34. 10.15403/jgld.2014.1121.amb

7. Steckelberg RC, Antongiorgi ZD, Steadman RH. Μεταμόσχευση ήπατοςσε ασθενή με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.AA Case Rep. 2017;9(5):148-150. 10.1213/XAA.00000000000000551

8. Reshetnyak TM, Seredavkina NV, Satybaldyeva MA, Nasonov EL,Reshetnyak VI. Μεταμόσχευση ήπατος σε ασθενή με πρωτοπαθήαντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και σύνδρομο Budd-Chiari.Ο κόσμος JΗπατόλη. 2015;7:2229-2236. 

9. Διαχείριση συνδρόμου Mancuso A. Budd-Chiari: φώτα και σκιές. Κόσμος J Hepatol. 2011;3(10):262-264. 10.4254/wjh.v3.i10.262

10. Kaplan M, Cimen S, Kut MS, Demirtas MM. Καρδιοχειρουργικές επεμβάσειςγια ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο.Καρδιά Surg Φόρουμ. 2002;5(1):60-65.

Υποστήριξη:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Κατάστημα:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop