Στόχοι αρτηριακής πίεσης στο ΧΝΝ 2021: Η ατελείωτη κατάπτωση των κατευθυντήριων γραμμών

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ

Το 2021 δημοσιεύθηκαν δύο ενημερωμένες κλινικές κατευθυντήριες γραμμές, οι οποίες παρέχουνκαθοδήγηση για την αρτηριακή πίεση(BP) στόχοι για άτομα με χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ).Νεφρική Νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων(KDIGO) ενημέρωσε την Οδηγία Κλινικής Πρακτικής του 2012 για τη Διαχείριση της ΑΠ στη ΧΝΝ.Διαφορετική συστολική αρτηριακή πίεση(SBP) και στόχοι διαστολικής αρτηριακής πίεσης (DBP) για ΧΝΝ (<130/80 and <140/90 mmHg, respectively, for people with urinary albumin: creatinine ratio >30 mg/g ή χωρίς παθολογική λευκωματουρία) αντικαταστάθηκαν από έναν μόνο αριθμό: στόχος SBP<120 mmHg is suggested when tolerated. This represents a major decrease in the SBP target and the abandonment of DBP targets. The European Society of Cardiology (ESC) also published a 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice that updates a prior 2016 guideline on prevention and the 2018 ESC/European Society of Hypertension Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The 2021 ESC guideline was endorsed by 12 European scientific societies. The recommended office BP targets for people with CKD are <140–130 mmHg SBP (lower SBP is acceptable if tolerated) and <80 mmHg DBP. The question is: What should the practicing physician do now: treat hypertension in people with CKD to an SBP target of <120 mmHg or to a target of <140–130 mmHg? Major guideline bodies are aware of the activities of other major players. There is an urgent need for guideline bodies to establish communication channels, search for consensus on major issues that impact the health of hundreds of millions of people worldwide, and end individualism in guidelines generation. 

Λέξεις-κλειδιά: στόχοι αρτηριακής πίεσης,χρόνια νεφρική νόσος, Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, κατευθυντήριες οδηγίες, υπέρταση

ΠΟΣΟ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΓΙΑ ΝΑ ΔΟΥΛΕΨΕΙ ΤΟ CISTANCHE;

Περίπου 850 εκατομμύρια άνθρωποι σε όλο τον κόσμο έχουνχρόνια νεφρική νόσος (CKD) and >Το 80% από αυτούς έχουν υπέρταση [1]. Ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων με υπέρταση, των οποίων ο παγκόσμιος επιπολασμός υπολογίστηκε το 2000 σε 972 εκατομμύρια, μπορεί να έχουν συνοδό ΧΝΝ. Η θνησιμότητα από ΧΝΝ αυξάνεται ραγδαία και προβλέπεται να γίνει η πέμπτη κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως έως το 2040 και η δεύτερη κύρια αιτία θανάτου πριν από το τέλος του αιώνα σε ορισμένες χώρες με μεγάλο προσδόκιμο ζωής [2, 3]. Η ανάληψη δράσης για την αποτροπή της υλοποίησης αυτών των προβλέψεων αποτελεί κορυφαία προτεραιότητα στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης [4]. Ο καρδιαγγειακός θάνατος είναι ένας από τους μεγαλύτερους παράγοντες θνησιμότητας στη ΧΝΝ [5]. Έτσι, ο καθορισμός στόχων για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) στη ΧΝΝ θα επηρεάσει τον κίνδυνο πρόωρου θανάτου για εκατοντάδες εκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως και έχει τη δυνατότητα να επηρεάσει σημαντικές αιτίες θανάτου τις επόμενες δεκαετίες. Ωστόσο, οι κύριοι φορείς κατευθυντήριων γραμμών δεν συμφωνούν σχετικά με τους στόχους ΑΠ για τη ΧΝΝ [6, 7]. Έτσι μια κατάσταση που το 2019 χαρακτηρίστηκε χαοτική στις σελίδες του CKJ θα παραμείνει και στη νέα δεκαετία [8]. Ενώ μπορεί να υπάρχει αιτιολόγηση για κατευθυντήριες γραμμές που δημιουργούνται σε διαφορετικές χρονικές στιγμές που εξετάζουν διαφορετικά στοιχεία για να προτείνουν/προτείνονται διαφορετικοί στόχοι BP, υπάρχει ελάχιστη αιτιολόγηση για δύο κατευθυντήριες γραμμές που δημοσιεύθηκαν σε διάστημα 5 μηνών χρησιμοποιώντας τα ίδια στοιχεία για την παροχή πολύ αποκλίνουσες συστάσεις.

ΦΙΓΟΥΡΑ 1:Διαφορετικοί θεραπευτικοί στόχοι στη ΧΝΝ ασθενείςόπως προτείνεται ή συνιστάται από παλαιότερες (2012–18) ή νεότερες (2021 ή όχι πρόσφατα ενημερωμένες) οδηγίες. (Α) Παλαιότερες οδηγίες: 2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease, 2017 ACC/AHA Guidelines και 2018 ESC/ESH Guidelines. (B) Οι Οδηγίες KDIGO και ESC 2021 και οι κατευθυντήριες οδηγίες ACC/AHA του 2017 δεν έχουν ακόμη ενημερωθεί και, επομένως, θεωρείται ότι παραμένουν επίκαιρες. Λάβετε υπόψη ότι οι θεραπευτικοί στόχοι διαφέρουν μεταξύ των κατευθυντήριων οδηγιών, ακόμη και μεταξύ των δύο κατευθυντήριων γραμμών που δημοσιεύθηκαν το 2021. Το μπλε χρώμα των στηλών αντιπροσωπεύει τον στόχο ΑΠ. Οι μεμονωμένες αριθμητικές τιμές με κόκκινο αντιπροσωπεύουν τις υψηλότερες τιμές των τριών κατευθυντήριων γραμμών για την ίδια έννοια (συστολική ή διαστολική ΑΠ), με πορτοκαλί, είναι ενδιάμεσες τιμές και με πράσινο, τις χαμηλότερες τιμές από τις τρεις κατευθυντήριες γραμμές για την ίδια έννοια. Το πλαίσιο (Α) προσαρμόστηκε από το [8]. Οι στόχοι KDIGO προτείνονται για ΧΝΝ χωρίς αιμοκάθαρση, χωρίς μεταμόσχευση. Για τους λήπτες μοσχευμάτων νεφρού, οι στόχοι KDIGO 2021 BP τροποποιήθηκαν ελαφρώς<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. ESC guidelines do not provide specific advice for kidney transplant recipients or patients on dialysis.

Το 2021, δύο κύριες κατευθυντήριες γραμμές ενημερώθηκαν πριν (που χρονολογούνται από το 2012 και το 2018, αντίστοιχα) συστάσεις για τους στόχους ΑΠ για άτομα με ΧΝΝ: η Νεφρική νόσος: Βελτίωση παγκόσμιων αποτελεσμάτων (KDIGO) 2021 Κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης στη χρόνια νεφρική νόσο [6] και της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC) 2021 Clinical Guideline on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice [7]. Και οι δύο νέες κατευθυντήριες γραμμές παρέχουν ένα απλοποιημένο μήνυμα που θα ευνοήσει την αποδοχή και την εφαρμογή. Δυστυχώς, οι προτεινόμενοι/συνιστώμενοι στόχοι της συστολικής αρτηριακής πίεσης (SBP) ήταν μειωμένοι έως και 20 mmHg. Αυτό δημιουργεί σύγχυση και θα εμποδίσει την εφαρμογή. Υπάρχει επείγουσα ανάγκη να επιτευχθεί συναίνεση σε βασικά ζητήματα όπως η BP στοχεύει σε εκατοντάδες εκατομμύρια άτομα με ΧΝΝ.

ΑΠΟ ΤΟ KDIGO 2012 ΕΩΣ ΤΟ KDIGO 2021 ΟΔΗΓΙΕΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΗΣ ΑΡΑΙΤΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΣΤΗ ΧΝΝ Η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2012 είχε ένα σχετικά πολύπλοκο σύνολο στόχων ΑΠ που βασίζονται στην παρουσία ή απουσία διαβήτη ή παθολογικής λευκωματουρίας [δηλ. > 30 mg/g] για ενήλικες με ΧΝΝ που δεν υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση (Εικ. 1Α) [9]: • Σύσταση: μη διαβητικός, UACR<30 mg/g; office SBP target ≤140 mmHg, DBP ≤90 mmHg (1B). • Suggestion: non-diabetic, UACR 30–300 mg/g; office SBP targets ≤130 mmHg, DBP ≤80 mmHg (2D for UACR 30–300 and 2C for UACR > 300 mg/g in non-diabetics, 2D for diabetics).

Δηλαδή, για το KDIGO 2012, μια ΑΠ 140/90 mmHg ήταν επαρκής για ασθενείς με μη διαβητική, φυσιολογική λευκωματινουρική ΧΝΝ. Δεν υπήρξε σύσταση για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ενώ οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς είχαν τον ίδιο στόχο με τους ασθενείς με παθολογική λευκωματουρία [9]. Η κατευθυντήρια γραμμή KDIGO του 2021 έχει ένα απλούστερο μήνυμα: «Προτείνουμε στους ενήλικες με υψηλή ΑΠ και ΧΝΝ να αντιμετωπίζονται με στόχο ΣΑΠ<120 mmHg, when tolerated, using standardized office BP measurement (2B)' (Fig. 1B) [6]. Additionally, it guides how to measure office BP (Table 1). The suggestion is based on the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) [10]. SPRINT randomly assigned participants to an SBP target of <120 mmHg or <140 mmHg. Patients with an estimated glomerular filtration rate <20 mL/min/1.73 m2, 24-h urine protein excretion >1 g, σε αιμοκάθαρση ή λήπτες μοσχεύματος νεφρού αποκλείστηκαν. Στην υποομάδα των ασθενών με ΧΝΝ, η επιτυγχανόμενη ΑΠ στο 1 έτος ήταν 123,3 ± 0,4/66,9 ± 0,3 mmHg έναντι 136,9 ± 0,4/73,8 ± {{ 16}}.3 mmHg [11]. Σε ασθενείς με ΧΝΝ, μετά από διάμεση παρακολούθηση 3,3 ετών, η αναλογία κινδύνου για την πρωτογενή σύνθετη καρδιαγγειακή έκβαση ήταν 0.81 [95% διάστημα εμπιστοσύνης (CI) 0.63–1. {{30}}5] και για τον θάνατο όλων των αιτιών ήταν 0,72 (95% CI 0,53–0,99), αλλά οι ασθενείς με στόχο SBP<120 mmHg lost GFR at a 47% faster rate (–0.47 versus –0.32 mL/min/1.73 m2/year; P < 0.03). SPRINT measured BP in a standardized manner (Table 1). However, in SPRINT, there were four different groups of patients about the presence of the doctor or study personnel during rest or the actual BP readings (attended versus unattended BP) [12], a factor that can directly influence the levels of measured BP [13]. These four groups displayed no homogeneity in the primary study outcome, a fact that makes the interpretation of the SPRINT results quite difficult.

Πίνακας 1. Τυποποιημένες συνθήκες για τη μέτρηση της ΑΠ στο γραφείο

Πίνακας 1. Συνέχεια

Πίνακας 2. Επιστημονικές εταιρείες που υποστηρίζουν τον στόχο SBP της ESC 2021<140–130 mmHg for people with CKD

Για τους λήπτες μοσχεύματος νεφρού, οι στόχοι της ΑΠ τροποποιήθηκαν μόνο σε μέτρια επίπεδα<130 mmHg SBP and <80 mmHg DBP. Again, KDIGO 2021 provides no recommendations for patients on dialysis. From 2018 ESC/European Society of Hypertension (ESH) Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension to 2021 ESC Clinical Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice (endorsed by 12 European scientific societies, including the ESH) (Table 2). The 2018 ESC/ESH guidelines contained a complex set of suggestions to determine whether to start therapy for hypertension, based on age [13]. Thus patients with CKD >Η ηλικία των 80 ετών δεν θα ξεκινούσε φαρμακολογική θεραπεία για την υπέρταση έως ότου η ΣΑΠ ήταν μεγαλύτερη ή ίση με 160 mmHg ή DBP μεγαλύτερη ή ίση με 90 mmHg. Αντίθετα, σε νεότερους ασθενείς, ο ουδός έναρξης θεραπείας ήταν 140/90 mmHg. Ωστόσο, από τη στιγμή που ξεκίνησε η θεραπεία, ο στόχος ήταν ο ίδιος για ενήλικες ασθενείς με ΧΝΝ όλων των ηλικιών: 130–139 mmHg SBP και 70–79 mmHg DBP (Εικ. 1Α). Ο στόχος ΧΝΝ ήταν υψηλότερος από αυτόν για νεότερους (18-65 ετών) άτομα στο γενικό πληθυσμό ή για διαβητικούς, στους οποίους ο στόχος ήταν 120-129 mmHg ΣΑΠ, με παρατήρηση ότι δεν θα έπρεπε να<120 mmHg. This discrepancy in the target BP for patients with CKD versus those with diabetes or individuals from the general population was not supported by any kind of observational or clinical trial evidence. ESC 2021 decreases differential SBP thresholds at which to initiate therapy based on age but still recommends a higher SBP target (130–139 mmHg) in adults with CKD of any age (Fig. 1B) than in younger people in the general population or in diabetics (120–130 mmHg if <70 years of age and 130–139 mmHg for those ≥70 years of age) [7]. A more subtle change to the 2018 document deemed a lower SBP acceptable in CKD if tolerated. Additionally, the DBP target is universally <80 mmHg for all treated patients, independent of any associated comorbidity. The proposed BP assessment method is similar to that proposed by KDIGO 2021 (Table 1), ruling out that methodological differences explain the different BP targets. ESC 2021 does not provide the rationale for target BP values in people with CKD and does not mention the SPRINT subanalysis of participants with CKD or the 2021 KDIGO guideline on BP and CKD, although it does cite other KDIGO guidelines on lipids and diabetes, one of which was accessed in June 2021 [7]. However, it does explain changes from the prior 2016 ESC prevention and 2018 ESC/ESH hypertension guidelines in the cut-off for identifying who is 'older' (from 65 to 70 years for reasons of consistency with other parts of the current guidelines), in BP targets for the elderly (based on the SPRINT subanalysis of people ≥75 years of age and others) and the rationale for BP targets for people with lower extremity artery disease [13–15].