Αποδεδειγμένη με βιοψία εμπλοκή νεφρού στην υποσυμπληρωματική κνιδώδη αγγειίτιδα

Περίληψη

Μέθοδοι:Όλοι οι ασθενείς με HUV (διεθνή κριτήρια Schwartz) με ααποδεδειγμένη με βιοψία συμμετοχή νεφρού, που εντοπίστηκαν μέσω έρευνας της Γαλλικής Ομάδας Μελέτης Αγγειίτιδας (FVSG), συμπεριλήφθηκαν. Πραγματοποιήθηκε μια συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση σχετικά με τη συμμετοχή των νεφρών του HUV.

ΝΕΑ ΦΥΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ ΓΙΑΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ (ΑΚΙ)

Λέξεις-κλειδιά: Κνιδιακή αγγειίτιδα υποσυμπληρωμαιαιμίας, σύνδρομο McDufe, σπειραματονεφρίτιδα, νεφρική αγγειίτιδα, νεφρική βιοψία, αντίσωμα Anti-C1q, εναποθέσεις C1q

Βασικά μηνύματα

– Ο συστηματικός έλεγχος για προσβολή των νεφρών κατά τη διάρκεια των ναύλων HUV θα μπορούσε να επιταχύνει τη διάγνωση και τη θεραπεία και να μειώσει τη νεφρική βλάβη.

Εισαγωγή

Η υποσυμπληρωματική κνιδώδης αγγειίτιδα (HUV) είναι μια σπάνια συστηματική αγγειίτιδα, που ονομάζεται επίσης «σύνδρομο McDufe» ή «αγγειίτιδα κατά του C1q». Κατατάχθηκε μεταξύ των ανοσοσυμπλεγμάτων αγγειίτιδας μικρών αγγείων στο αναθεωρημένο διεθνές συναινετικό συνέδριο Chapel Hill το 2012 [1]. Περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους McDufe et al. το 1973 και στη συνέχεια προσδιορίστηκε καλά το 1982 από τους Schwartz et al. [2, 3]. Πρότειναν διαγνωστικά κριτήρια που αποτελούνται από 2 κύρια κριτήρια (υποσυμπληρωματικές αλλοιώσεις για τουλάχιστον 6 μήνες και υποσυμπληρωμαιμία) που σχετίζονται με 2 δευτερεύοντα κριτήρια μεταξύ των εξής: λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα (σε δερματική βιοψία), αρθραλγία ή αρθρίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα (οφθαλμική φλεβίτιδα ή οφθαλμική αγγειίτιδα. ), επαναλαμβανόμενο κοιλιακό άλγος ή θετική πόλη κατά του αντισώματος αντι-C1q. Η συχνότητα της προσβολής των νεφρών που σχετίζεται με το HUV κυμαίνεται από 14 έως 50% σε διαφορετικές κοόρτες και είναι ανεπαρκώς καθορισμένη [4-6]. Στη γαλλική εθνική ομάδα που δημοσιεύθηκε το 2015 από τους Jachiet et al. [5], νεφρική προσβολή του HUV παρατηρήθηκε σε 10 (18%) ασθενείς, αλλά δεν ήταν διαθέσιμες λεπτομερείς παθολογικές βλάβες. Επιπλέον, λίγα είναι γνωστά για τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της προσβολής των νεφρών στην HUV και δεν έχει οριστεί συγκεκριμένη θεραπευτική στρατηγική στη βιβλιογραφία. Περιγράφουμε εδώ την κλινική παρουσίαση, τις παθολογικές βλάβες και τη θεραπευτική διαχείριση μιας πολυκεντρικής κοόρτης 12 ασθενών με βιοψία αποδεδειγμένη εμπλοκή νεφρού που σχετίζεται με HUV, που προσδιορίστηκε μέσω του δικτύου French Vasculitis Study Group (FVSG).

Ασθενείς και μέθοδοι

Πρόκειται για μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη. Εξετάστηκαν και συμπεριλήφθηκαν όλες οι περιπτώσεις ασθενών με HUV, όπως ορίζεται από τα κριτήρια Schwartz, και αποδεδειγμένη με βιοψία εμπλοκή νεφρού, που εντοπίστηκαν μέσω έρευνας που στάλθηκε σε γιατρούς από το δίκτυο Γαλλικής Ομάδας Μελέτης για την Αγγειίτιδα (FSGV). Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στην εθνική κοόρτη από τους Jachiet et al. Συλλέχθηκαν τα ακόλουθα δεδομένα για κάθε ασθενή: δημογραφικά χαρακτηριστικά, συστηματικά συμπτώματα, δερματικές βλάβες, αδενοπάθεια, ρευματικές, οφθαλμικές, μάτια μύτης (ENT), πνεύμονες, γαστρεντερικές, νευρολογικές, καρδιακή προσβολή και λεπτομερείς νεφρικές παράμετροι. Το AKI ορίστηκε σύμφωνα με τα κριτήρια RIFLE ως R (κίνδυνος), I (τραυματισμός) και F (αστοχία) [7]. Συλλέχθηκαν επίπεδα ορού C-αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP), κλάσματα συμπληρώματος C3 και C4, αντισώματα anti-C1q, αντιπυρηνικά αντισώματα (ANA), αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα, ρευματοειδής παράγοντας, κρυοσφαιριναιμία, αντι-ουδετερόφιλα κυτταροπλασματικά αντισώματα (ANCA) και ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης . Όλοι οι ασθενείς εξετάστηκαν για ανοσοποίηση κατά της ηπατίτιδας Β, C, HIV και σύφιλης. Τα αποτελέσματα των βιοψιών δέρματος συλλέχθηκαν όταν ήταν διαθέσιμα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε τουλάχιστον μία βιοψία νεφρού, η οποία αναλύθηκε με μικροσκόπιο φωτός και ανοσοφθορισμό. Μια ηλεκτρονική περιγραφή μικροσκοπίου αναφέρθηκε όταν ήταν διαθέσιμη. Συλλέχθηκαν οι θεραπευτικές στρατηγικές, τα συνολικά αποτελέσματα και τα νεφρικά αποτελέσματα. Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) ορίστηκε ως μια μόνιμα αλλοιωμένη νεφρική λειτουργία με εκτιμώμενο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR)<60mL/min/1.73m2 using the MDRD formula [8]. We then performed a systematic literature review on cases of HUV with renal involvement, using the following MESH terms: Hypocomplementemia urticarial vasculartis, Mac Dufe, kidney/renal involvement, acute kidney injury, chronic kidney disease, glomerulonephritis, and kidney/renal biopsy. For statistical analysis, continuous variables were compared using the Wilcoxon-Mann-Whitney test on mean or median values; categorical variables were compared using Fisher's exact test.

Αποτελέσματα Χαρακτηριστικά ασθενών

Δώδεκα ασθενείς με βιοψία αποδεδειγμένη εμπλοκή νεφρού HUV ταυτοποιήθηκαν, από τους οποίους 6 συμπεριλήφθηκαν προηγουμένως στην κοόρτη των Jachiet et al. Τα κλινικά και βιολογικά χαρακτηριστικά τους περιγράφονται λεπτομερώς στον Πίνακα 1. Δύο ασθενείς είχαν παιδιατρική έναρξη HUV. Σε όλους τους ασθενείς υπήρχαν χρόνιες κνίδωση. Αρθραλγία αναφέρθηκε σε 8 ασθενείς, με κλινική αρθρίτιδα σε 3 και λεμφαδενοπάθειες σε 5 ασθενείς. Πέντε ασθενείς εμφάνισαν οφθαλμική προσβολή του HUV: πρόσθια ραγοειδίτιδα σε 3 ασθενείς, επιπεφυκίτιδα σε 2 και προσβολή αμφιβληστροειδούς σε δύο. Πνευμονικά συμπτώματα (υποτροπιάζουσα βρογχίτιδα) περιγράφηκαν από 3 ασθενείς, μεταξύ των οποίων 1 είχε χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια. Ένας ασθενής εμφάνισε περικαρδίτιδα. Τα αντισώματα anti-C1q ήταν θετικά σε 8 ασθενείς. ΑΝΑ ανιχνεύθηκε κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης σε 7 ασθενείς, μεταξύ των οποίων ο ένας είχε αντισώματα anti-SSA και αντι-δίκλωνο DNA (ασθενής #12) και ένας άλλος είχε αντισώματα κατά του SSA και θετική κρυοσφαιριναιμία (ασθενής #7) . Αντισώματα ANCA ανιχνεύθηκαν σε 6 ασθενείς κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, μεταξύ των οποίων 3 είχαν αντισώματα κατά της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO), 1 αντίσωμα κατά της πρωτεϊνάσης 3 (PR3) και 2 δεν είχαν αντιγονική εξειδίκευση. Δεν υπήρχε διαφορά στα χαρακτηριστικά των ασθενών με ή χωρίς ANCA, ή με ή χωρίς ANA, εκτός από την υψηλότερη συχνότητα της θετικότητας ANA σε ασθενείς με ANCA και της θετικής ANCA σε ασθενείς με ANA (Συμπληρωματικοί πίνακες 1 και 2).

Νεφρική συμμετοχή του HUV

Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν πρωτεϊνουρία, από ήπια έως νεφρωτική. Οκτώ ασθενείς παρουσίασαν οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ), που χρειάστηκαν προσωρινή αιμοκάθαρση σε 2 ασθενείς. Ένας ασθενής είχε αρτηριόλια σταδίου R, 5 σταδίων I και 3 σταδίων (τόσο οξείες όσο και χρόνιες, μερικές φορές με εναποθέσεις C1q και ανοσολογικό σύμπλεγμα) και σωληναριακές ενδιάμεσες

φλεγμονή (μερικές φορές με σωληνοειδές C1q και εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων). Συγκεκριμένα, τη στιγμή της βιοψίας νεφρού, η διάμεση ίνωση συχνά απουσίαζε ή ήταν ήπια, γεγονός που υποδηλώνει ταχεία και πρόσφατη εμφάνιση νεφρικών βλαβών. Αυτή η προσβολή των νεφρών μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, με το AKI να απαιτεί επείγουσα αιμοκάθαρση και μπορεί να οδηγήσει σε ESKD. Ωστόσο, ακόμη και με σοβαρή αρχική εμφάνιση, μπορεί να επιτευχθεί πλήρης νεφρική ανάκαμψη με κορτικοστεροειδή, και πιθανώς ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στην πλειονότητα των ασθενών.

Το HUV είναι μια διαμεσολαβούμενη από ανοσοσύμπλεγμα συστηματική αγγειίτιδα που προσβάλλει μικρά αγγεία [1]. Οι εναποθέσεις ανοσοσυμπλεγμάτων στα τοιχώματα των αγγείων τεκμηριώνονται συνήθως σε βιοψίες δέρματος κνίδωσης και δείχνουμε εδώ ότι αυτές οι εναποθέσεις, που περιλαμβάνουν C1q, μπορούν επίσης να συναντηθούν σε νεφρικά αρτηρίδια.

εμφανίστηκαν χαρακτηριστικά του AAV (αρθραλγία, σπειραματονεφρίτιδα και αντισώματα κατά του MPO).

Η HUV είναι μια σπάνια ασθένεια, αλλά η ακριβής συχνότητά της είναι άγνωστη [6]. Η προσβολή των νεφρών του HUV είναι ακόμη πιο σπάνια: στη μεγαλύτερη αναδρομική κοόρτη του HUV, που περιλαμβάνει 57 περιπτώσεις που συγκεντρώθηκαν στη Γαλλία για 20 χρόνια, 10 (18%) ασθενείς εμφάνισαν νεφρική προσβολή του HUV [5]. Σε μια αμερικανική κοόρτη που περιελάμβανε 18 ασθενείς με HUV, 9 (50%) ασθενείς εμφάνισαν προσβολή των νεφρών [4]. Πιο πρόσφατα, μια σουηδική κοόρτη 16 ασθενών ανέφερε 5 ασθενείς με νεφρική προσβολή, μεταξύ των οποίων οι 2 έφτασαν στο ESKD [6]. Το MPGN, το μεμβρανώδες GN, η νόσος ελάχιστης αλλαγής, η εστιακή σπειραματοπάθεια και η αντι-σπειραματική νεφρίτιδα της βασικής μεμβράνης έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία [32]. Επιβεβαιώνουμε σε αυτή την εργασία την ετερογένεια της κλινικής εικόνας και των παθολογικών βλαβών του νεφρού σε ασθενείς με HUV.

Εικ. 1 Αντιπροσωπευτικές παθολογικές βλάβες των νεφρών που παρατηρήθηκαν σε ασθενείς με υποσυμπληρωματική κνιδώδη αγγειίτιδα από την παρούσα κοόρτη. Αγγειίτιδα με ινώδη νέκρωση που περιλαμβάνει ένα προ-σπειραματικό αρτηρίδιο. Τρίχρωμο Masson, × 200. Β Παγκόσμιος ενδοτριχοειδής πολλαπλασιασμός με διάμεσο διάμεσο που περιέχει ελαφρά περιφλεβιδική φλεγμονώδη διήθηση τρίχρωμο Masson, ×200. C Διάμεση νεφρίτιδα με μονοπύρηνα κύτταρα, οίδημα και πάσχοντες σωληνίσκους. Τρίχρωμο του Masson, ×200. D Άφθονες εναποθέσεις C1q εντός του τοιχώματος της αρτηρίας, της κάψουλας και της σωληνοειδούς βασικής μεμβράνης. II ανοσοφθορισμός ×200

Τα αντισώματα AntiC1q είναι αντισώματα IgG που στρέφονται κατά της περιοχής που μοιάζει με κολλαγόνο του C1q. Εμφανίζονται σε HUV και σε άλλες ασθένειες που σχετίζονται με εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως η μικτή διαταραχή του συνδετικού ιστού, ο ΣΕΛ και η μετα-λοιμώδης αγγειίτιδα [5]. Η παρουσία αντισωμάτων anti-C1q έχει συσχετιστεί με προσβολή των νεφρών στον ΣΕΛ, και πιο συγκεκριμένα με βλάβες μισοφέγγαρου τικ [33]. Η παρουσία αντισωμάτων αντι-C1q ήταν μόνο ένα δευτερεύον κριτήριο στους Schwartz et al. [2], αλλά θεωρήθηκε πιο διακριτική στην αναθεωρημένη διεθνή συναινετική διάσκεψη Chapel Hill του 2012 [1]. Ωστόσο, η ειδικότητα και η ευαισθησία των αντισωμάτων αντι-C1q είναι άγνωστες. Η παρουσία τους δεν είναι ούτε επαρκής ούτε υποχρεωτική για τη διάγνωση της HUV: το 67% των ασθενών από την παρούσα κοόρτη και το 38% των ασθενών από τη βιβλιογραφία είχαν θετικά αντισώματα anti-C1q. Στη γαλλική αναδρομική κοόρτη από τους Jachiet et al., το 55% των ασθενών με HUV είχαν θετικά αντισώματα anti-C1q, το 90% είχε χαμηλό C1q και το 88% από την αμερικανική κοόρτη από τους Wisnieski et al. είχε θετικά αντισώματα anti-C1q. Η προγνωστική αξία των αντισωμάτων antiC1q στο HUV είναι αμφιλεγόμενη: σχετίστηκε με νεφρική συμμετοχή στη γαλλική κοόρτη από τους Jachiet et al. αλλά δεν έδειξε προγνωστική αξία για το συνολικό αποτέλεσμα (ESKD ή θάνατο) στην παρούσα κοόρτη και στην ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ασθενών με νεφρική προσβολή.

Σύναψη