Εκτός από την πενικιλίνη, αυτό το κοινό κλινικό φάρμακο μπορεί επίσης να προκαλέσει οξεία νεφρική βλάβη
Feb 08, 2023
Κλινικά, θα συναντήσουμε οξεία νεφρική βλάβη (οξεία νεφρική βλάβη, AKI) που προκαλείται από πενικιλίνη. Σήμερα χρησιμοποιούμε μια περίπτωση για να κατανοήσουμε το AKI που προκαλείται από ένα άλλο κοινό κλινικό φάρμακο.
Ανασκόπηση υπόθεσης
Ο ασθενής, άνδρας, 52 ετών, εισήχθη στο νοσοκομείο λόγω εμετού και μαύρων κοπράνων. Διαγνώστηκε με αιμορραγία από το ανώτερο γαστρεντερικό κατά την εισαγωγή και του χορηγήθηκε ομεπραζόλη 40 mg δύο φορές την ημέρα. Μετά τη λήψη του για 10 ημέρες, ο ασθενής δεν έκανε πλέον εμετό και δεν υπήρχε κρυφό αίμα στην εξέταση ρουτίνας κοπράνων και η κατάστασή του βελτιώθηκε. Ωστόσο, εμφανίστηκαν εξάνθημα και κνησμός στην κοιλιά του ασθενούς και η κρεατινίνη του αίματος ήταν 211 umol/L (η κρεατινίνη ορού ήταν 98 umol/L όταν εισήχθη ο ασθενής).
Κάντε κλικ στο εκχύλισμα cistanche deserticola για οξεία νεφρική βλάβη
Λαμβάνοντας υπόψη τη χρήση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (αναστολείς αντλίας πρωτονίων, PPIs) σε ασθενείς με νεφρική βλάβη, το φάρμακο θα πρέπει να διακόπτεται και οι αλλαγές στα επίπεδα κρεατινίνης ορού θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά. Η κρεατινίνη αίματος επανεξετάστηκε σε 150 umol/L 3 ημέρες αργότερα και 110 umol/L μετά από 5 ημέρες. Ο ασθενής βελτιώθηκε και πήρε εξιτήριο.
Οι PPI χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία διαφόρων ασθενειών που σχετίζονται με το γαστρικό οξύ, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, το δωδεκαδακτυλικό έλκος, το γαστρικό έλκος, η γαστρεντερική αιμορραγία κ.λπ.
Μηχανισμός δράσης PPIs
Οι PPI είναι ως επί το πλείστον ασθενώς βασικά παράγωγα βενζιμιδαζόλης, τα οποία μεταφέρονται γρήγορα στα βρεγματικά κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου αφού απορροφηθούν από τον εντερικό σωλήνα. Οι PPI συνδυάζονται με H plus στο όξινο περιβάλλον των εκκριτικών σωληναρίων και κυστιδίων και μετά την πρωτονίωση, έχουν θετικό φορτίο, το οποίο δεν μπορεί να διαχυθεί πίσω στην κυτταρική μεμβράνη και να συσσωρευτεί τοπικά και τελικά να σχηματίσει ενεργά προϊόντα σουλφενικού οξέος και σουλφεναμίδης.
Το σουλφαιναμίδιο μπορεί να σχηματίσει έναν ομοιοπολικά δεσμευμένο δισουλφιδικό δεσμό με τη σουλφυδρυλική ομάδα στο υπόλειμμα κυστεΐνης στην υπομονάδα των H plus, K συν -ATPase (αντλία πρωτονίων) για να απενεργοποιήσει μη αναστρέψιμα H plus, K συν -ATPase, αναστέλλοντας έτσι την έκκριση γαστρικού οξέος έως ότου γίνει νέο πρωτόνιο παράγονται αντλίες και τα βρεγματικά κύτταρα ξαναρχίζουν την έκκριση οξέος.
Οι PPIs μπορούν να αναστείλουν την κεντρική ή περιφερική έκκριση γαστρικού οξέος και μπορούν να παράγουν αποτελεσματικά ανασταλτικά αποτελέσματα τόσο στην έκκριση βασικού γαστρικού οξέος όσο και σε διάφορες μορφές έκκρισης γαστρικού οξέος στρες.
Στη βιβλιογραφία έχει αναφερθεί ότι οι PPIs μπορούν να προκαλέσουν νεφρική βλάβη και οι PPIs μπορούν να προκαλέσουν κυρίως AKI και η παθολογική εκδήλωση είναι η οξεία διάμεση νεφρίτιδα (AIN), δηλαδή η σχετιζόμενη με PPIs οξεία διάμεση νεφρίτιδα (PPIs-AIN). Οι PPIs μπορούν να προκαλέσουν μετατροπή των PPIs-AIN σε χρόνια διάμεση νεφρίτιδα και στη συνέχεια να εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική νόσο (χρόνια νεφρική νόσο, ΧΝΝ) και νεφρική ανεπάρκεια.
Παθογένεση PPIs-AIN
Προς το παρόν, η συγκεκριμένη παθογένεση του AIN που προκαλείται από PPIs δεν είναι σαφής. Πιστεύεται ότι οι PPIs και/ή οι μεταβολίτες τους εναποτίθενται στα νεφρικά σωληνάρια και στο νεφρικό διάμεσο και συνδυάζονται με φυσιολογικά συστατικά της βασικής μεμβράνης του νεφρικού σωληναριού ως απτένια, προκαλώντας την ειδική για το αντιγόνο αντίδραση. ανοσοαπόκριση, με αποτέλεσμα βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια και στο διάμεσο.
Επιπλέον, τα ενεργοποιημένα μακροφάγα στο διάμεσο μπορεί να βλάψουν τη σωληναριακή βασική μεμβράνη απελευθερώνοντας πρωτεολυτικά ένζυμα, δραστικά είδη οξυγόνου, δραστικά είδη αζώτου και επαγώγιμη συνθάση μονοξειδίου του αζώτου, τα οποία μπορούν να επιδεινώσουν την ασθένεια. Μερικά μόρια προσκόλλησης και κυτοκίνες μπορούν να συμμετάσχουν άμεσα στον τραυματισμό του νεφρικού διάμεσου ιστού ή να επιδεινώσουν τη βλάβη του νεφρικού διάμεσου μέσω της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας και να παίξουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και εξέλιξη της νόσου. Δεν είναι σαφές εάν αυτή η απόκριση είναι ειδική για το γονίδιο ή εάν εμπλέκονται άλλοι μηχανισμοί.
Κλινικές εκδηλώσεις PPIs-AIN
Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο, χρησιμοποιήθηκε μόνο ομεπραζόλη σε συνδυασμό με αιμοστατικά φάρμακα και τα αιμοστατικά φάρμακα σταμάτησαν την πέμπτη ημέρα εισαγωγής, αλλά η κρεατινίνη ορού του ασθενούς αυξήθηκε μετά την ένεση ομεπραζόλης, η οποία θεωρήθηκε στενά συνδεδεμένη στην ομεπραζόλη. Μετά τη διακοπή της ένεσης ομεπραζόλης, η κρεατινίνη ορού του ασθενούς βελτιώθηκε σημαντικά. Με βάση την έκβαση του ασθενούς, μπορεί να υποτεθεί ότι η ένεση ομεπραζόλης στον ασθενή μπορεί να προκαλέσει αύξηση της κρεατινίνης ορού.
Οι κλινικές εκδηλώσεις των PPIs-AIN δεν είναι τυπικές. Η νεφρική βλάβη που σχετίζεται με φάρμακα είναι ένα είδος αντίδρασης υπερευαισθησίας, η οποία εμφανίζεται συνήθως 10-14 ημέρες μετά τη λήψη του φαρμάκου. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν εξάνθημα, πυρετό, αιματουρία, αζωθαιμία και ηωσινοφιλία.
Κλινικά, η πενικιλίνη είναι το πιο κλασικό φάρμακο που προκαλεί ΑΙΝ. Διαφορετικά από αυτό το κλασικό AIN που σχετίζεται με φάρμακα, το PPIs-AIN έχει προφανείς ατομικές διαφορές στο χρονικό διάστημα από τη λήψη PPI έως το AIN. Ωστόσο, οι περισσότεροι PPIs-AIN δεν συνοδεύονται από συστηματικές αλλεργικές εκδηλώσεις όπως πυρετός και εξάνθημα, αλλά μόνο μη ειδικά συμπτώματα όπως κόπωση, κόπωση, ναυτία και απώλεια όρεξης και δεν υπάρχουν εμφανείς ειδικές εκδηλώσεις σε εργαστηριακές εξετάσεις και μερικά από αυτά εμφανίζουν μόνο επίπεδα κρεατινίνης ορού Σταδιακά αυξάνονται. Ο ασθενής και σε αυτή την περίπτωση δεν είχε συγκεκριμένες εκδηλώσεις, μόνο μια επανεξέταση της κρεατινίνης ορού διαπίστωσε σημαντική αύξηση.
Θεραπεία PPIs-AIN
Προς το παρόν, δεν υπάρχει σχετική κατευθυντήρια σύσταση για τη θεραπεία των PPIs-AIN, και είναι ίδια με άλλα AIN που σχετίζονται με φάρμακα. Όταν υπάρχει υποψία PPIs-AIN, οι PPIs θα πρέπει να διακόπτονται αμέσως, θα πρέπει να χορηγείται συμπτωματική και υποστηρικτική θεραπεία και οι αλλαγές στην κρεατινίνη θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά.
Οι αρχές της θεραπείας για την επαγόμενη από φάρμακα AKI είναι η ταχεία αναγνώριση και η έγκαιρη απόσυρση του φαρμάκου. διατήρηση της ισορροπίας νερού και ηλεκτρολυτών, διατήρηση ενός σταθερού εσωτερικού περιβάλλοντος και διευκόλυνση της αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Παράλληλα, σημαντική είναι και η διατροφική υποστήριξη και η συμπτωματική αντιμετώπισή της. Γενικά, μετά την έγκαιρη διακοπή του φαρμάκου, οι περισσότερες από τις νεφρικές λειτουργίες μπορούν να αποκατασταθούν.
Πώς μπορεί να προληφθεί η νεφρική βλάβη που προκαλείται από φάρμακα;
Πρώτα απ 'όλα, πρέπει να ρωτήσετε για το ιστορικό αλλεργίας στα φάρμακα πριν χρησιμοποιήσετε το φάρμακο και θα πρέπει να ελέγχετε αυστηρά τις ενδείξεις διαφόρων φαρμάκων για να αποφύγετε την κατάχρηση. Δώστε προσοχή στη δόση και την πορεία της θεραπείας κατά την εφαρμογή του φαρμάκου και παρακολουθήστε στενά το ένζυμο ούρων, την πρωτεΐνη ούρων, το ίζημα των ούρων και τη νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής.
Για όσους έχουν μειωμένη νεφρική λειτουργία, προσπαθήστε να επιλέξετε φάρμακα με λιγότερη νεφροτοξικότητα. Για ορισμένους ασθενείς, τα φάρμακα είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν νεφρική βλάβη, όπως οι ηλικιωμένοι (ηλικίας > 60 ετών), οι ασθενείς με πιθανή νεφρική ανεπάρκεια [ρυθμός σπειραματικής διήθησης GFR<60ml/(min·1.73m2)], hypovolemia, combined use of multiple nephrotoxic drugs, diabetes, heart failure, and sepsis. Renal function should be evaluated before the above-mentioned patients are administered, and the dosage and interval of administration should be adjusted according to the creatinine clearance rate.
Επιπλέον, ορισμένα φάρμακα είναι εγγενώς νεφροτοξικά, ενώ άλλα προκαλούν νεφρική βλάβη με δοσοεξαρτώμενο ή χρονοεξαρτώμενο τρόπο. Η συνδυασμένη χρήση πολλαπλών νεφροτοξικών φαρμάκων μπορεί να οδηγήσει σε συνεργικές επιδράσεις και να αυξήσει τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης. Όταν χρησιμοποιούνται πολλά φάρμακα μαζί, πρέπει να δίνεται προσοχή στην επίδραση του ενός του άλλου και απαγορεύεται η ταυτόχρονη εφαρμογή περισσότερων από δύο τοξικών φαρμάκων.
για περισσότερες πληροφορίες:ali.ma@wecistanche.com
