Αποτροπή της κληρονομιάς της νεφρικής νόσου—Εστίαση στην παιδική ηλικία

Επικοινωνία:joanna.jia@wecistanche.com/ WhatsApp: 008618081934791

Julie R. Ingelfinger*, Kamyar Kalantar-Zadeh * και Franz Schaefer* εκ μέρους της συντονιστικής επιτροπής της Παγκόσμιας Ημέρας Νεφρού

World Kidney Day, International Society of Nephrology, in collaboration with International Federation of Kidney Foundation, Rues des Fabriques 1B, 1000 Brussels, Belgium * Correspondence: myriam@worldkidneyday.org; Tel: plus 32-2-808-04-20

Μέλη της Διευθύνουσας Επιτροπής της Παγκόσμιας Ημέρας Νεφρού είναι οι Philip Kam Tao Li, Guillermo Garcia-Garcia,

William G. Couser, Timur Erk, Julie R Ingelfinger, Kamyar Kalantar-Zadeh, Charles Kernahan, Charlotte Osafo, Miguel C. Riella, Luca Segantini, Elena Zakharova. Ακαδημαϊκή επιμέλεια: Σάρι Άκρα

Λήψη: 23 Δεκεμβρίου 2015, Αποδοχή: 6 Ιανουαρίου 2016, Δημοσίευση: 8 Φεβρουαρίου 2016

Περίληψη: ΚόσμοςΝεφρόΗ Ημέρα 2016 επικεντρώνεται σενεφρόνόσοςστην παιδική ηλικία και τα προηγούμενα της νεφρικής νόσου των ενηλίκων που μπορεί να ξεκινήσει από την πρώιμη παιδική ηλικία. Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) στην παιδική ηλικία διαφέρει από αυτή των ενηλίκων, καθώς η μεγαλύτερη διαγνωστική ομάδα μεταξύ των παιδιών περιλαμβάνει συγγενείς ανωμαλίες και κληρονομικές διαταραχές, με τις σπειραματοπάθειες και τις νεφρικές παθήσεις στο πλαίσιο του διαβήτη να είναι σχετικά ασυνήθιστες. Επιπλέον, πολλά παιδιά με οξεία νεφρική βλάβη θα αναπτύξουν τελικά επακόλουθα που μπορεί να οδηγήσουν σε υπέρταση και ΧΝΝ στη μετέπειτα παιδική ή ενήλικη ζωή. Παιδιά που γεννιούνται νωρίς ή που είναι νεογέννητα με μικρή ηλικία έχουν σχετικά αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΧΝΝ αργότερα στη ζωή τους. Άτομα με ιστορικό τοκετού υψηλού κινδύνου και πρώιμης παιδικής ηλικίας θα πρέπει να παρακολουθούνται στενά για να βοηθήσουν στην ανίχνευση πρώιμων σημείωννεφρό νόσοςέγκαιρα για την παροχή αποτελεσματικής πρόληψης ή θεραπείας. Η επιτυχής θεραπεία είναι εφικτή για προχωρημένη ΧΝΝ στην παιδική ηλικία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα παιδιά τα πηγαίνουν καλύτερα από τους ενήλικες εάν λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης νεφρού, συμπεριλαμβανομένης της αιμοκάθαρσης και της μεταμόσχευσης, ενώ μόνο μια μειοψηφία παιδιών μπορεί να χρειαστεί αυτή την τελική παρέμβαση. Δεδομένου ότι υπάρχουν ανισότητες στην πρόσβαση στην περίθαλψη, απαιτείται η προσπάθεια ώστε τα παιδιά με νεφρική νόσο, όπου κι αν ζουν, να αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά, ανεξάρτητα από τη γεωγραφική ή οικονομική τους κατάσταση. Ελπίζουμε ότι η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού θα ενημερώσει το ευρύ κοινό, τους υπεύθυνους χάραξης πολιτικής και τους φροντιστές για τις ανάγκες και τις δυνατότητες που σχετίζονται με τη νεφρική νόσο στην παιδική ηλικία." Γιατί σε κάθε ενήλικα κατοικεί το παιδί που ήταν και σε κάθε παιδί βρίσκεται ο ενήλικας που θα είναι ." — John Connolly, The Book of Lost Things.

Λέξεις-κλειδιά: χρόνια νεφρική νόσο; παιδιατρική, παιδιατρική νεφρολογία.

Το Cistanche μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία των νεφρών

1. Εισαγωγή

Η 11η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού θα εορταστεί στις 10 Μαρτίου 2016, σε όλο τον κόσμο. Αυτή η ετήσια εκδήλωση, που χρηματοδοτείται από κοινού από τη International Society of Nephrology (ISN) και τη Διεθνή Ομοσπονδία Νεφρικών Ιδρυμάτων (IFKF), έχει γίνει μια εξαιρετικά επιτυχημένη προσπάθεια ενημέρωσης του ευρύτερου κοινού και των υπευθύνων χάραξης πολιτικής σχετικά με τη σημασία και τις επιπτώσεις της νεφρικής νόσου. Το 2016, η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού θα είναι αφιερωμένη στη νεφρική νόσο στην παιδική ηλικία και στα προηγούμενα της νεφρικής νόσου των ενηλίκων, η οποία μπορεί να ξεκινήσει από την πρώιμη παιδική ηλικία.

Τα παιδιά που υφίστανται οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚ) από μια μεγάλη ποικιλία καταστάσεων μπορεί να έχουν μακροχρόνιες συνέπειες που μπορεί να οδηγήσουν σε χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ) πολλά χρόνια αργότερα [1-4]. Επιπλέον, η ΧΝΝ στην παιδική ηλικία, σε μεγάλο βαθμό συγγενής, και οι επιπλοκές από τις πολλές μη νεφρικές ασθένειες που μπορεί να επηρεάσουν δευτερογενώς τους νεφρούς, όχι μόνο οδηγούν σε σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα κατά την παιδική ηλικία, αλλά έχουν επίσης ως αποτέλεσμα ιατρικά προβλήματα πέρα ​​από την παιδική ηλικία (Εικόνα 1). Πράγματι, οι παιδικοί θάνατοι από έναν μακρύ κατάλογο μεταδοτικών ασθενειών είναι άρρηκτα συνδεδεμένοι με τη συμμετοχή των νεφρών. Για παράδειγμα, τα παιδιά που υποκύπτουν στη χολέρα και άλλες διαρροϊκές λοιμώξεις συχνά πεθαίνουν, όχι από τη λοίμωξη, αλλά εξαιτίας της ΑΚΙ που προκαλείται από μείωση όγκου και σοκ. Επιπλέον, ένας σημαντικός όγκος δεδομένων υποδεικνύει ότι η υπέρταση, η πρωτεϊνουρία και η ΧΝΝ στην ενήλικη ζωή έχουν προηγούμενα στην παιδική ηλικία — ήδη από τη μήτρα και την περιγεννητική ζωή (βλ. Πίνακα 1 για ορισμούς της παιδικής ηλικίας). Η Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού 2016 στοχεύει να ενισχύσει τη γενική ευαισθητοποίηση ότι μεγάλο μέρος της νεφρικής νόσου των ενηλίκων ξεκινά στην παιδική ηλικία. Η κατανόηση των διαγνώσεων και συμβάντων υψηλού κινδύνου που συμβαίνουν στην παιδική ηλικία έχει τη δυνατότητα να εντοπίσει και να παρέμβει προληπτικά σε εκείνα τα άτομα που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για ΧΝΝ κατά τη διάρκεια της ζωής τους.

Εικόνα 1. Οι τύποι και οι κίνδυνοι της νεφρικής νόσου αλλάζουν κατά τη διάρκεια του κύκλου ζωής. Η συμβολή του αριθμού των νεφρώνων αυξάνεται κατά τη διάρκεια του κύκλου ζωής, σε συνδυασμό με γεγονότα που παρέχουν άμεσες προσβολές και προκλήσεις στην υγεία των νεφρών.

Τα παγκόσμια επιδημιολογικά δεδομένα για το φάσμα τόσο της ΧΝΝ όσο και της ΑΚΙ στα παιδιά είναι επί του παρόντος περιορισμένα, αν και αυξάνονται σε εύρος. Ο επιπολασμός της ΧΝΝ στην παιδική ηλικία είναι σπάνιος—και έχει αναφερθεί ποικιλοτρόπως σε 15-74,7 ανά εκατομμύριο παιδιά [3]. Αυτή η διαφοροποίηση είναι πιθανή επειδή τα δεδομένα για τη ΧΝΝ επηρεάζονται από περιφερειακούς και πολιτισμικούς παράγοντες, καθώς και από τη μεθοδολογία που χρησιμοποιείται για τη δημιουργία τους. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) πρόσθεσε πρόσφατα νεφρική και ουρολογική νόσο στις πληροφορίες θνησιμότητας που παρακολουθούνται παγκοσμίως και θα πρέπει να είναι μια πολύτιμη πηγή τέτοιων δεδομένων με την πάροδο του χρόνου — ωστόσο ο ΠΟΥ δεν δημοσιεύει τις πληροφορίες ανά ηλικιακή ομάδα 5]. Βάσεις δεδομένων όπως το North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPRTCS)[6] το Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων των ΗΠΑ (USRDS)[7] και το μητρώο του European Dialysis and Transplant Association (EDTA) [8]περιλαμβάνουν δεδομένα για το παιδιατρικό τελικό στάδιο νεφρική νόσο (ESRD), και μερικά σε ΧΝΝ. Έργα όπως οι μελέτες ItalKid [9] και Χρόνια Νεφρική Νόσο στα Παιδιά (CKD)[10], η Μελέτη Global Burden of Disease 2013, καθώς και μητρώα που υπάρχουν τώρα σε πολλές χώρες παρέχουν σημαντικές πληροφορίες και απαιτούνται περισσότερες [11 ].

Το AKI μπορεί να οδηγήσει σε ΧΝΝ, σύμφωνα με επιλεγμένες μελέτες πληθυσμού ενηλίκων [12]. Η συχνότητα εμφάνισης AKI μεταξύ των παιδιών που εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας ποικίλλει ευρέως - από 8 τοις εκατό έως 89 τοις εκατό [1]. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από τους διαθέσιμους πόρους. Αναμένονται τα αποτελέσματα από έργα όπως η μελέτη AWARE (Assessment of Worldwide AKI, Renal Στηθάγχη και Επιδημιολογία), μια μελέτη πέντε εθνών για την AKT σε παιδιά[13]. Μελέτες ενός κέντρου, καθώς και μετα-αναλύσεις, υποδεικνύουν ότι τόσο το AKI όσο και η ΧΝΝ στα παιδιά ευθύνονται για μια μειοψηφία της ΧΝΝ παγκοσμίως [2,3]. Ωστόσο, είναι όλο και πιο εμφανές ότι η νεφρική νόσος στην ενήλικη ζωή συχνά πηγάζει από μια παιδική κληρονομιά.

2. Φάσμα Παιδιατρικών Νεφροπαθειών

Οι παθήσεις που ευθύνονται για τη ΧΝΝ στην παιδική ηλικία, με την κυριαρχία των συγγενών και κληρονομικών διαταραχών, διαφέρουν ουσιαστικά από εκείνες των ενηλίκων. Μέχρι σήμερα, έχουν βρεθεί μεταλλάξεις σε περισσότερα από 150 γονίδια ότι μεταβάλλουν την ανάπτυξη των νεφρών ή συγκεκριμένες σπειραματικές ή σωληναριακές λειτουργίες[14]. Οι περισσότερες από αυτές τις γενετικές διαταραχές εμφανίζονται κατά την παιδική ηλικία και μπορεί να οδηγήσουν σε προοδευτική ΧΝΝ. Οι συγγενείς ανωμαλίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος (CAKUT) ευθύνονται για τη μεγαλύτερη κατηγορία ΧΝΝ στα παιδιά (βλ. Πίνακα 2) και περιλαμβάνουν νεφρική υποπλασία/δυσπλασία και αποφρακτική ουροπάθεια. Σημαντικές υποομάδες μεταξύ των νεφρικών δυσπλασιών είναι οι κυστικές νεφρικές παθήσεις, οι οποίες προέρχονται από γενετικά ελαττώματα των πρωτογενών βλεφαρίδων των επιθηλιακών κυττάρων των σωληναρίων. Πολλές παιδιατρικές σπειραματοπάθειες προκαλούνται από γενετικά ή επίκτητα ελαττώματα των ποδοκυττάρων, του μοναδικού κυτταρικού τύπου που καλύπτει τα σπειραματικά τριχοειδή αγγεία. Λιγότερο συχνές αλλά σημαντικές αιτίες παιδικής ΧΝΝ είναι κληρονομικές μεταβολικές διαταραχές όπως υπεροξαλουρία και κυστίνωση, άτυπο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια που σχετίζεται με γενετικές ανωμαλίες του συμπληρώματος, της πήξης ή των μεταβολικών οδών.

Πίνακας 2. Αιτιολογία Χρόνιας Νεφρικής Νόσου στα παιδιά *.

Σε διάφορες ταξινομήσεις, δεν είναι σαφές πώς να κατηγοριοποιηθούν τα παιδιά που έχουν υποστεί AKI και προφανώς ανάρρωσαν, ή πώς και αν θα συμπεριληφθούν εκείνα τα παιδιά που είχαν περιγεννητικές προκλήσεις, που πιθανότατα έχουν ως αποτέλεσμα σχετικά χαμηλό αριθμό νεφρώνων.

Μεταξύ των παιδιών με έναρξη της παιδικής ηλικίας, οι σπειραματοπάθειες ESRD είναι ελαφρώς περισσότερες και οι συγγενείς ανωμαλίες λιγότερο συχνές (Πίνακας 2), λόγω της τυπικά πιο γρήγορης απώλειας νεφρώνων στη σπειραματική νόσο. Ωστόσο, πρόσφατα στοιχεία υποδηλώνουν ότι πολλοί ασθενείς με ηπιότερες μορφές CAKUT μπορεί να εξελιχθούν σε ESRD κατά την ενηλικίωση, με κορύφωση την τέταρτη δεκαετία της ζωής [15].

Υπάρχουν εθνικές και περιφερειακές διαφορές στους τύπους και τα μαθήματα τόσο του ΑΚΙ όσο και της ΧΝΝ κατά την παιδική ηλικία και μετά. Ο θάνατος από νεφρική νόσο είναι υψηλότερος στις αναπτυσσόμενες χώρες και πρέπει να αντιμετωπιστούν οι εθνικές και περιφερειακές ανισότητες στη φροντίδα και στην έκβαση. Επιπλέον, η πρόσβαση στην περίθαλψη ποικίλλει, ανάλογα με την περιοχή, τη χώρα και τις υποδομές της. Εστιάζοντας στη νεφρική νόσο στην παιδική ηλικία, μπορούν να βρεθούν οικονομικά αποδοτικές λύσεις, καθώς η έγκαιρη και προληπτική αντιμετώπιση της νόσου μπορεί να αποτρέψει αργότερα, πιο προχωρημένη ΧΝΝ. Οι προσδοκίες εξαρτώνται από τη διαθεσιμότητα φροντίδας και διαχείρισης.

Η θεραπεία παιδιών, ακόμη και από τη βρεφική ηλικία, που έχουν AKI και ΧΝΝ που απαιτούν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης μπορεί να είναι αποτελεσματική στον μετριασμό του βάρους της νεφρικής νόσου στην ενήλικη ζωή. Για να γίνει αυτό απαιτούνται πόροι που εστιάζουν στους πιο γρήγορους και οικονομικά αποδοτικούς τρόπους για την παροχή θεραπείας οξείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT) στην παιδική ηλικία.

3. Συγγενής νεφρική νόσος και αναπτυξιακή προέλευση της υγείας και της νόσου, νεφρική κληρονομιά και επιπτώσεις

Σε περιοχές όπου τα προγεννητικά υπερηχογραφήματα εμβρύου είναι ρουτίνα, πολλά παιδιά με ουρολογικές ανωμαλίες εντοπίζονται προγεννητικά, γεγονός που επιτρέπει την έγκαιρη παρέμβαση. Ωστόσο, σε μεγάλο μέρος του κόσμου, τα παιδιά με δομικές ανωμαλίες εντοπίζονται πολύ αργότερα, όταν εμφανιστούν τα συμπτώματα. Ενώ ο γενικευμένος έλεγχος για πρωτεϊνουρία, αιματουρία και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος πραγματοποιείται σε ορισμένες χώρες και περιοχές, υπάρχει έλλειψη συναίνεσης ως προς την αποτελεσματικότητά του. Ωστόσο, υπάρχει γενική συμφωνία ότι παιδιά με προγεννητικές μελέτες υπερήχων που υποδεικνύουν πιθανές ανωμαλίες του ουρογεννητικού συστήματος, παιδιά με οικογενειακό ιστορικό νεφρικής νόσου και παιδιά με σημεία όπως αδυναμία ανάπτυξης ή ιστορικό ουρολοίμωξης, δυσλειτουργία ούρησης ή μη φυσιολογική εμφάνιση πρέπει να εξεταστούν τα ούρα. Ο αρχικός έλεγχος θα περιλαμβάνει μια εστιασμένη φυσική εξέταση και μια ράβδο μέτρησης ούρων, επίσημη ανάλυση ούρων και ένα βασικό χημικό πάνελ, ακολουθούμενο από μια πιο εστιασμένη αξιολόγηση εάν ενδείκνυται.

Ανάλογα με τη διάγνωση, μπορεί να ενδείκνυται οριστική θεραπεία. Ωστόσο, οι ενδείξεις ότι η θεραπεία θα επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΝΝ στην παιδική ηλικία παραμένουν περιορισμένες. Μπορεί να ενδείκνυνται αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, αντιοξειδωτικά και, πιθανώς, διατροφικές αλλαγές, ανάλογα με τη διάγνωση. Ωστόσο, οι διατροφικές αλλαγές πρέπει να επιτρέπουν την επαρκή ανάπτυξη και ανάπτυξη. Η δοκιμή ESCAPE παρείχε στοιχεία ότι ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης καθυστερεί την εξέλιξη της ΧΝΝ σε παιδιά ανεξάρτητα από τον τύπο της υποκείμενης νεφρικής νόσου [16].

Μερικά πολύ μικρά παιδιά μπορεί να χρειαστούν RRT στην πρώιμη βρεφική ηλικία. Πρόσφατα δεδομένα που συγκεντρώθηκαν από μητρώα παγκοσμίως δείχνουν καλή επιβίωση, ακόμη και όταν απαιτείται αιμοκάθαρση από τη νεογνική ηλικία[2,17]. Η μεταμόσχευση νεφρού, η προτιμώμενη RRT στα παιδιά, είναι γενικά κατάλληλη μετά την ηλικία των 12 μηνών, με εξαιρετική επιβίωση, ανάπτυξη και ανάπτυξη ασθενών και αλλομοσχευμάτων.

Συσσωρεύονται αποδείξεις ότι η παιδική ΧΝΝ οδηγεί σε επιτάχυνση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και σε μείωση του προσδόκιμου ζωής. Οι συνεχιζόμενες μεγάλες προοπτικές μελέτες, όπως η μελέτη Καρδιαγγειακής Συννοσηρότητας σε παιδιά με ΧΝΝ(4C), αναμένεται να ενημερώσουν για τα αίτια και τις συνέπειες της πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου σε παιδιά με ΧΝΝ[18].

Εκτός από εκείνα τα παιδιά με συγγενή νεφρική νόσο, είναι πλέον γνωστό ότι τα περιγεννητικά συμβάντα μπορεί να επηρεάσουν τη μελλοντική υγεία απουσία εμφανούς νεφρικής νόσου στην πρώιμη ζωή[19]. Τα πρόωρα βρέφη φαίνεται να διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο για νεφρική νόσο πολύ καιρό μετά τη γέννησή τους, με βάση τόσο τις μελέτες κοόρτης παρατήρησης, όσο και τις αναφορές περιπτώσεων. Τα πρόωρα βρέφη επιβιώνουν ολοένα και περισσότερο, συμπεριλαμβανομένων πολλών που γεννήθηκαν πολύ πριν ολοκληρωθεί η νεφρογένεση [20]. Τα περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι στη διαδικασία της νοσηλείας νεογνών στη ΜΕΘ, τέτοια μωρά λαμβάνουν πολλές νεφροτοξίνες και ότι εκείνα που πεθαίνουν πριν πάρουν εξιτήριο από τον παιδικό σταθμό έχουν λιγότερα και μεγαλύτερα σπειράματα [21]. Επιπλέον, όσοι επιζούν έχουν ενδείξεις νεφρικής δυσλειτουργίας που μπορεί να είναι ανεπαίσθητες[22]. Ακόμη πιο ανησυχητικό, άφθονα επιδημιολογικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι τα άτομα που γεννιούνται στη γέννηση αλλά με σχετικά χαμηλό βάρος γέννησης μπορεί να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για υπέρταση, λευκωματουρία και ΧΝΝ στη μετέπειτα ζωή [23]. Όταν επιδιώκονται άμεσες μετρήσεις, αυτά τα άτομα, ως ενήλικες, μπορεί να έχουν λιγότερους νεφρώνες, και επομένως χαμηλή καρδιονεφρική κληρονομιά.

Εστιάζοντας στα παιδιά για την Παγκόσμια Ημέρα Νεφρού, θα σημειώσουμε ότι είναι σημαντικό να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία και η αρτηριακή πίεση καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής σε εκείνα τα άτομα που γεννιούνται νωρίς ή μικρά για ραντεβού. Με αυτόν τον τρόπο και αποφεύγοντας τα νεφροτοξικά φάρμακα καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, μπορεί να είναι δυνατό να αποφευχθεί η ΧΝΝ σε πολλούς ανθρώπους.

4. Πόροι και Θεραπευτικές για Παιδιά-Διαφορές από Θεραπευτικές σε Ενήλικες

Υπάρχουν διαφορές στη διαθεσιμότητα πόρων για τη θεραπεία της ΑΚΙ σε παιδιά και νέους. Κατά συνέπεια, πάρα πολλά παιδιά και νεαροί ενήλικες στις αναπτυσσόμενες χώρες υποκύπτουν εάν εμφανιστεί ΑΚΤ. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος, το ISN ξεκίνησε το Saving Young Lives Project, το οποίο στοχεύει τόσο στην πρόληψη του AKI με έγκαιρη θεραπεία της λοίμωξης ή/και την παροχή κατάλληλης θεραπείας υγρών και ηλεκτρολυτών, όσο και στη θεραπεία του AKI όταν εμφανίζεται. Αυτό το συνεχιζόμενο έργο στην υποσαχάρια Αφρική και τη Νοτιοανατολική Ασία, στο οποίο συμμετέχουν ισότιμα ​​τέσσερα ιδρύματα νεφρών (International Pediatric Nephrology Association, IPNA; International Society of Nephrology, ISN; International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD and Sustainable Kidney Care Foundation, SKCF), εστιάζει στην ίδρυση και διατήρηση κέντρων φροντίδας ΑΚΙ, συμπεριλαμβανομένης της παροχής οξείας περιτοναϊκής κάθαρσης. Συνδέεται με το έργο του ISN 0by 25, το οποίο καλεί τα μέλη να διασφαλίσουν έως το 2025 ότι κανένας δεν θα πεθάνει από νεφρική βλάβη που μπορεί να προληφθεί και να προληφθεί.

Λόγω της υπεροχής των συγγενών και κληρονομικών διαταραχών, οι θεραπευτικοί πόροι για παιδιά με ΧΝΝ έχουν ιστορικά περιοριστεί σε μερικές ανοσολογικές καταστάσεις. Πολύ πρόσφατα, η πρόοδος στην ανάπτυξη φαρμάκων, σε συνδυασμό με τις προόδους στη γενετική γνώση και τις διαγνωστικές ικανότητες, έχει αρχίσει να ξεπερνά τον μακροχρόνιο «θεραπευτικό μηδενισμό» στην παιδιατρική νεφρική νόσο. Το άτυπο αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο (HUS), που θεωρείται από καιρό δυσοίωνο, με υψηλή πιθανότητα εξέλιξης σε ESRD και υποτροπή μετά τη μεταμόσχευση, έχει μετατραπεί σε θεραπεύσιμη κατάσταση - με την εμφάνιση ενός μονοκλωνικού αντισώματος που εμποδίζει ειδικά την ενεργοποίηση του C5 [24]. Ένα άλλο παράδειγμα είναι η χρήση ανταγωνιστών υποδοχέα βαζοπρεσίνης για την επιβράδυνση της ανάπτυξης κύστεων και τη διατήρηση της λειτουργίας των νεφρών στην πολυκυστική νεφρική νόσο [25]. Αποδεδειγμένη για πρώτη φορά αποτελεσματική σε ενήλικες με αυτοσωμική επικρατούσα πολυκυστική νόσο των νεφρών, η θεραπεία με βαπτάνες υπόσχεται επίσης την υπολειπόμενη μορφή της νόσου, η οποία εμφανίζεται και συχνά εξελίσσεται σε ESRD κατά την παιδική ηλικία.

Ωστόσο, το όφελος των ασθενών από τις ανακαλύψεις της φαρμακολογικής έρευνας τίθεται σε κίνδυνο σε παγκόσμια κλίμακα από το τεράστιο κόστος ορισμένων από τους νέους θεραπευτικούς παράγοντες. Η αναζήτηση για προσιτές καινοτόμες θεραπείες για σπάνιες ασθένειες θα είναι βασικό ζήτημα στην παιδιατρική νεφρολογία τα επόμενα χρόνια.

Ο εντοπισμός των παιδιών που ενδέχεται να ωφεληθούν από νέες θεραπευτικές προσεγγίσεις θα διευκολυνθεί σε μεγάλο βαθμό από την ανάπτυξη κλινικών μητρώων που θα ενημερώνουν για τη φυσική πορεία της νόσου, συμπεριλαμβανομένων των συσχετίσεων γονότυπου-φαινοτύπου. Εκτός από βάσεις δεδομένων για συγκεκριμένες ασθένειες, υπάρχει επίσης ανάγκη για μητρώα ειδικά για τη θεραπεία. Αυτά είναι ιδιαίτερα σημαντικά σε τομείς όπου οι κλινικές δοκιμές είναι δύσκολο να πραγματοποιηθούν λόγω μικρού αριθμού ασθενών και έλλειψης ενδιαφέροντος από τη βιομηχανία, καθώς και για θεραπείες που χρειάζονται παγκόσμια ανάπτυξη ή βελτίωση. Για παράδειγμα, υπάρχει σήμερα μια μεγάλη διεθνής κλίση στη διείσδυση και την απόδοση της παιδιατρικής αιμοκάθαρσης και μεταμόσχευσης. Ενώ τα ποσοστά επιβίωσης παιδιατρικών ασθενών και τεχνικής είναι εξαιρετικά και μάλιστα ανώτερα από αυτά των ενηλίκων σε πολλές βιομηχανικές χώρες, εκτιμάται ότι σχεδόν στο μισό του παγκόσμιου παιδικού πληθυσμού δεν προσφέρεται καθόλου χρόνια RRT. Η παροχή πρόσβασης σε RRT για όλα τα παιδιά θα είναι μια τεράστια μελλοντική πρόκληση. Για να αποκτήσει αξιόπιστες πληροφορίες σχετικά με τα δημογραφικά στοιχεία και τα αποτελέσματα της παιδιατρικής RRT, η IPNA πρόκειται να ξεκινήσει ένα παγκόσμιο μητρώο βασισμένο στον πληθυσμό. Εάν είναι επιτυχής, το μητρώο IPNA RRT μπορεί να γίνει πρότυπο για την παγκόσμια συλλογή δεδομένων.

5. Μετάβαση από την Παιδιατρική στην Φροντίδα Ενηλίκων

Η μετάβαση της φροντίδας για εφήβους με νεφρική νόσο σε περιβάλλον ενηλίκων είναι κρίσιμη τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους φροντιστές τους. Η μη συμμόρφωση είναι ένα πολύ συχνό χαρακτηριστικό της μετάβασης από την παιδιατρική στη φροντίδα ενηλίκων για νεαρούς ασθενείς με καταστάσεις χρόνιας νόσου[26-28]. Ως εκ τούτου, πρέπει να υπάρχουν εξεταζόμενα βήματα σε συνδυασμό με συστηματικά καθορισμένες διαδικασίες που υποστηρίζονται από επικυρωμένα μονοπάτια και αξιόπιστες κατευθυντήριες γραμμές για να διασφαλιστούν επιτυχή αποτελέσματα.

Στη διαδικασία της αλλαγής από την παιδιατρική φροντίδα σε ενήλικες, η μετάβαση», η οποία θα πρέπει να συμβεί σταδιακά, πρέπει να διακρίνεται από τη «μεταφορά», η οποία είναι συχνά μια απότομη και μηχανιστική αλλαγή στο περιβάλλον του παρόχου. Η εισαγωγή της έννοιας της μετάβασης θα πρέπει να είναι προληπτική, ξεκινώντας από μήνες έως χρόνια πριν από τον καθορισμένο χρόνο, καθώς τα παιδιά περνούν στην εφηβεία και την ενηλικίωση. Ο απώτερος στόχος είναι να καλλιεργηθεί μια ισχυρή σχέση και ένα εξατομικευμένο σχέδιο στο νέο περιβάλλον που επιτρέπει στον ασθενή να αισθάνεται αρκετά άνετα ώστε να αναφέρει τη μη συμμόρφωση και άλλα κενά στη φροντίδα.

Ένα μεταβατικό σχέδιο πρέπει να αναγνωρίζει ότι η συναισθηματική ωριμότητα των παιδιών με νεφρική νόσο μπορεί να διαφέρει πολύ. Η αξιολόγηση του φροντιστή και της οικογενειακής δομής, καθώς και των πολιτιστικών, κοινωνικών και οικονομικών παραγόντων κατά τη στιγμή της μετάβασης, είναι καίριας σημασίας, συμπεριλαμβανομένης μιας ρεαλιστικής εκτίμησης του φόρτου του φροντιστή [4]. Ο κατάλληλος χρόνος και η μορφή της μετάβασης μπορεί να διαφέρει ευρέως μεταξύ διαφορετικών ασθενών και σε διαφορετικά περιβάλλοντα. Ως εκ τούτου, μπορεί να προτιμηθεί μια ευέλικτη διαδικασία χωρίς καθορισμένη ημερομηνία, ακόμη και χωρίς οριοθετημένη μορφή.

Είναι σημαντικό ότι η μετάβαση μπορεί να χρειαστεί να επιβραδυνθεί, να σταματήσει ή ακόμα και να αντιστραφεί προσωρινά κατά τη διάρκεια κρίσεων όπως εξάρσεις ή εξέλιξη της νόσου ή εάν παρουσιαστεί οικογενειακή ή κοινωνική αστάθεια. Μια πρόσφατη κοινή συναινετική δήλωση από το ISN και το IPNA πρότεινε βήματα σύμφωνα με τα σημεία που μόλις αναφέρθηκαν, με στόχο την ενίσχυση της μετάβασης της φροντίδας στη νεφρική νόσο στην κλινική πράξη [29,30].

6. Πρόσκληση για παραγωγή περαιτέρω πληροφοριών και δράσης

Δεδομένων των ευάλωτων σημείων των παιδιών με νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένου του αντίκτυπου στην ανάπτυξη και την ανάπτυξη και τη μελλοντική ζωή ως ενήλικες, και δεδομένου του πολύ μεγαλύτερου ποσοστού παιδιών στις αναπτυσσόμενες χώρες που αντιμετωπίζουν περιορισμούς πόρων, η εκπαίδευση όλων των εμπλεκομένων είναι επιτακτική ανάγκη για εκ νέου ευθυγράμμιση των επικοινωνιών και των ενεργειών [31,32] . Αυτές οι προσπάθειες θα πρέπει να ενθαρρύνουν τις περιφερειακές και διεθνείς συνεργασίες και την ανταλλαγή ιδεών μεταξύ τοπικών ιδρυμάτων νεφρών, επαγγελματικών εταιρειών, άλλων μη κερδοσκοπικών οργανισμών και κρατών και κυβερνήσεων, για να βοηθήσουν όλους τους ενδιαφερόμενους να βελτιώσουν την υγεία, την ευημερία και την ποιότητα των ζωή των παιδιών με νεφρικές παθήσεις και να εξασφαλίσει τη μακροζωία τους μέχρι την ενηλικίωση.

Ωστόσο, μέχρι πρόσφατα, η συναινετική δήλωση του ΠΟΥ για τις μη μεταδοτικές ασθένειες (ΜΜΚ) περιλάμβανε καρδιαγγειακές παθήσεις, καρκίνο, διαβήτη και χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, αλλά όχι νεφρική νόσο [33,34]. Ευτυχώς, λόγω, εν μέρει, μιας παγκόσμιας εκστρατείας υπό την ηγεσία του ISN, η Πολιτική Διακήρυξη για τα ΜΜΝ από τη Σύνοδο Κορυφής των Ηνωμένων Εθνών το 2011 ανέφερε τη νεφρική νόσο στο σημείο 19 [35]. Η αύξηση της εκπαίδευσης και της ευαισθητοποίησης σχετικά με τις νεφρικές παθήσεις γενικά και τις νεφρικές ασθένειες στην παιδική ηλικία, ειδικότερα, συνάδει με τους στόχους του ΠΟΥ για μείωση της θνησιμότητας από NCD με πρωτοβουλίες 10-ετούς στόχου σε επίπεδο πληθυσμού που επικεντρώνονται στις αλλαγές στον τρόπο ζωής (συμπεριλαμβανομένων μείωση της χρήσης καπνού, έλεγχος πρόσληψης αλατιού, διατροφικός έλεγχος ενέργειας και μείωση της πρόσληψης αλκοόλ) και αποτελεσματικές παρεμβάσεις (συμπεριλαμβανομένης της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερόλης και του γλυκαιμικού ελέγχου). Απαιτούνται αυξημένες προσπάθειες για την εκ νέου ευθυγράμμιση και επέκταση αυτών των διεπιστημονικών συνεργασιών με πιο αποτελεσματική εστίαση στην έγκαιρη ανίχνευση και διαχείριση της νεφρικής νόσου στα παιδιά. Ενώ τα ζητήματα που σχετίζονται με τη νεφρική νόσο μπορεί να επισκιάζονται από άλλα ΜΝΚ με φαινομενικά μεγαλύτερες επιπτώσεις στη δημόσια υγεία, όπως ο διαβήτης, ο καρκίνος και οι καρδιαγγειακές παθήσεις, οι προσπάθειές μας θα πρέπει επίσης να αυξήσουν την εκπαίδευση και την ευαισθητοποίηση σχετικά με τέτοιες αλληλεπικαλυπτόμενες καταστάσεις όπως οι καρδιονεφρικές συνδέσεις, η παγκόσμια φύση της Η ΧΝΝ και η ESRD ως κύρια ΜΝΚ και ο ρόλος της νεφρικής νόσου ως πολλαπλασιαστικής νόσος και συγχυτής για άλλα ΜΝΚ. Οι λευκές βίβλοι που περιλαμβάνουν άρθρα συναίνεσης και αξιολογήσεις σχεδίων από εμπειρογνώμονες παγκόσμιας κλάσης μπορούν να βοηθήσουν στην ενίσχυση αυτών των στόχων [36].

Σύγκρουση συμφερόντων: Οι συγγραφείς δεν δηλώνουν σύγκρουση συμφερόντων.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Goldstein.SL, Οξεία νεφρική βλάβη στα παιδιά και οι πιθανές συνέπειές του στην ενήλικη ζωή. Blood Purif.2012,33, 131-137. [CrossRef] [PubMed]

2. Harabat, J.; van Stralen, KJ; Kim, JJ; Tizard, EJ Επιδημιολογία χρόνιας νεφρικής νόσου σε παιδιά.

3. Warady, BA; Chadha, V. Χρόνια νεφρική νόσο στα παιδιά: Η παγκόσμια προοπτική. Παιδιατρ. Nephrol.2007,22, 1999-2009. [CrossRef] [PubMed]

4. Furth, SL;Cole,SR;Moxey-Mims, M.;Kaskel, F; Mak,R.;Schwartz,G.; Wong, C.; Munoz, Α.; Warady, BADesign και μέθοδοι της χρόνιας νεφρικής νόσου στα παιδιά (ΧΝΝ) προοπτική μελέτη κοόρτης. Clin. J. Amm. Soc. Nephrol.2006, 1, 1006-1015. [CrossRef] [PubMed]

5. Στατιστικά και Πληροφοριακά Συστήματα Υγείας: Εκτιμήσεις για 2000-2012. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html (πρόσβαση στις 26 Οκτωβρίου 2015).

6. Ετήσιες Εκθέσεις NAPRTCS. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: https://web.emmes.com/study/ped/annlrept/annlrept.html(πρόσβαση στις 26 Οκτωβρίου 2015).

7. Saran, R.; Li, Υ; Robinson, Β; Ayanian, J.; Balkrishnan, R.; Bragg-Gresham, J; Chen, JT; Cope, Ε.; Gipson, D.; Αυτός, Κ.; et al. Σύστημα Νεφρικών Δεδομένων ΗΠΑ 2014 Ετήσια Έκθεση Δεδομένων: Επιδημιολογία Νεφρικής Νόσου στις Ηνωμένες Πολιτείες. Είμαι. J. Kidney Dis. 2015, 65, Α7. [CrossRef] [PubMed]

8. Μητρώο ESPN/ERA-EDTA, Ευρωπαϊκό Μητρώο για Παιδιά σε Θεραπεία Νεφρικής Υποκατάστασης. Διαθέσιμο στο διαδίκτυο: http://www.espn-reg.org/ index.JSP (πρόσβαση στις 26 Οκτωβρίου 2015).

9.Ardissino, G.;Dacco,V.;Testa,S.;Bonaudo,R.; Claris-Appiani, A.;Taioli,E.;Marra, G;Edefonti,A.;Sereni.F;ItalKid Project. Επιδημιολογία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας σε παιδιά: Δεδομένα από το έργο ItalKid. Pediatrics 2003,111, e382-e387. [CrossRef] [PubMed]

10. Wong, CJ; Moxey-Mims, Μ.; Jerry-Fluker, J.; Warady, BA; Περαιτέρω, SLCKiD (CKD σε παιδιά) προοπτική μελέτη κοόρτης: Μια ανασκόπηση των τρεχόντων ευρημάτων. Είμαι. J. Kidney Dis. 2012,60,1002-1011. [CrossRef] [PubMed]11. Συνεργάτες Global Burden of Disease Study 2013. Παγκόσμια, περιφερειακή και εθνική επίπτωση, επικράτηση και χρόνια ζωής με αναπηρία για 301 οξείες και χρόνιες ασθένειες και τραυματισμούς σε 188 χώρες,1990-2013:A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013.Lancet 2013, 386, 743-800.

12. Coca, SG; Singanamala, S.; Parikh, CR Χρόνια νεφρική νόσος μετά από οξεία νεφρική βλάβη: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Kidney Int.2012, 81, 442-448. [CrossRef] [PubMed]

13. Basu, RK; Kaddourah, Α.; Terrell, Τ.; Mottes, Τ.; Arnold, Ρ.; Jacobs, J.; Andringa, J.; Goldstein, SL; Προοπτική Παιδιατρική Ερευνητική Ομάδα AKI (ppAKI). Εκτίμηση Παγκόσμιας Οξείας Νεφρικής Κάκωσης, Νεφρικής Στηθάγχης και Επιδημιολογίας σε βαρέως πάσχοντα παιδιά (AWARE): Πρωτόκολλο μελέτης για μια προοπτική μελέτη παρατήρησης. BMC Nephrol.2015, 16, 24. [CrossRef] [PubMed]

14. Eckardt, KU; Coresh, J.; Devuyst, Ο.; Johnson, RJ; Köttgen, Α.; Levey, AS; Levin, A. Εξέλιξη της σημασίας της νεφρικής νόσου: Από την υποειδικότητα στο παγκόσμιο βάρος υγείας. Lancet 2013,382, 158-169. [CrossRef]

15. Wühl,E.;van Stralen,KJ;Verrina,E.;Bjerre,A.;Wanner,C.;Heaf,JG;Zurriaga,O.;Hoitsma,A.; Niaudet, Ρ; Palsson, R.; et al. Χρόνος και έκβαση της θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης σε ασθενείς με συγγενείς δυσπλασίες των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος. Clin.J.Am. Soc. Nephrol.2013, 8,67-74.[CrossRef][PubMed]

16. ESCAPE Trial Group;Wühl,E.,; Trivelli, Α.; Picca, S.;Litwin, M.; Peco-Antic, Α.; Zurowska, Α.; Testa, S.; Jankauskiene, Α.; Emre, S.; et al.Αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης και εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας στα παιδιά. N. Engl. J.Med.2009, 361, 1639-1650.

17. Van Stralen, KJ; Borzych-Duzalka, D.;Hataya, H;Kennedy, SE;Jager, KJ;Verrina,E.;Inward, C.;Rönnholm, K.; Vondrak, K.; Warady, BA; et al. Επιβίωση και κλινικά αποτελέσματα παιδιών που ξεκινούν θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης στη νεογνική περίοδο. Kidney Int.2014,86, 168-174.[CrossRef][PubMed]

18. Querfeld, U.;Anarat, A.;Bayazit,AK;Bakkaloglu,AS;Bilginer, Y.;Caliskan,S.; Civilibal, Μ.; Doyon, Α.; Duzova, Α.; Kracht, D.; et al. Μελέτη The Cardiovascular Comorbidity in Children with Chronic Kidney Disease (4C): Στόχοι, σχεδιασμός και μεθοδολογία.Clin.J.Am.Soc.Nephrol.

2010,5,1642-1648.[CrossRef][PubMed]

19. Hoy, WE;Ingelfinger, JR;Hallan, S.;Hughson, MD; Mott, SA; Bertram,JF Η πρώιμη ανάπτυξη του νεφρού και οι επιπτώσεις στη μελλοντική υγεία. J. Dev.Origins Health Dis.2010,1,216-233.[CrossRef][PubMed]20. Flynn, JT; Ng, DK; Chan, GJ; Samuels, J.; Furth, S.; Warady, Β.; Greenbaum, LA; Μελέτη για τη χρόνια νεφρική νόσο σε παιδιά. Η επίδραση του μη φυσιολογικού ιστορικού γέννησης στην περιπατητική αρτηριακή πίεση και την εξέλιξη της νόσου σε παιδιά με χρόνια νεφρική νόσο. J.Pediatr.2014,165,154-162.e1.[CrossRef][PubMed]21. Rodriguez, MM; Gomez, AH; Abitbol, ​​CL; Chandar, JJ; Duara, S.; Zilleruelo, ΓΕΙστομορφομετρική ανάλυση μεταγεννητικής σπειραματογένεσης σε εξαιρετικά πρόωρα βρέφη. Παιδιατρ. Dev.Pathol, 2004,7,17-25. [CrossRef] [PubMed]

22. Abitbol, ​​CL;Bauer, CR;Montaneé,B.;Chandar,J.;Duara,S.;Zilleruelo,G.Μακροχρόνια παρακολούθηση βρεφών εξαιρετικά χαμηλού βάρους γέννησης με νεογνική νεφρική ανεπάρκεια. Παιδιατρ. Nephrol.2003,18,887-893.[PubMed]

23. Hodgin, JB; Rasoulpour, M.; Markowitz, GS;D'Agati, VDΤο πολύ χαμηλό βάρος γέννησης αποτελεί παράγοντα κινδύνου για δευτερογενή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρωση. Clin.J. Είμαι. Soc. Nephrol.2009,4,71-76.[CrossRef] [PubMed]24. Verhave, JC; Wetzels, JF; van de Kar, NC Νέες πτυχές του άτυπου αιμολυτικού ουραιμικού συνδρόμου και ο ρόλος της εκουλιζουμάμπης. Nephrol.Dial Transplant.2014,29(Suppl.4),iv131-141.[CrossRef] [PubMed]

25. Torres, ανταγωνιστές υποδοχέα VEVasopressin, καρδιακή ανεπάρκεια και πολυκυστική νεφρική νόσο. Annu.Rev. Med.2015, 66, 195-210. [CrossRef] [PubMed]

26. Jarzembowski, T.;John, E.;Panaro,F.;Heiliczer,J.;Kraft,K.;Bogetti,D.;Testa, G.;Sankary, H.;Benedetti,E.Impact of non- συμμόρφωση με το αποτέλεσμα μετά από παιδιατρική μεταμόσχευση νεφρού: Μια ανάλυση σε φυλετικές υποομάδες. Παιδιατρ. Transplant.2004, 8, 367-371. [CrossRef] [PubMed]

27. Watson, AR Μη συμμόρφωση και μεταφορά από παιδιατρική σε μονάδα μεταμόσχευσης ενηλίκων. Παιδιατρ. Nephrol.2000,14, 469-472. [CrossRef [PubMed]

28. Aujoulat, Ι; Deccache, Α.; Charles, AS. Janssen, Μ.; Struyf, C.; Pelican, J.; Ciccarelli, Ο.; Dobbels, F.; Reding, R. Μη συμμόρφωση σε έφηβους λήπτες μοσχευμάτων: Ο ρόλος της αβεβαιότητας στους παρόχους υγειονομικής περίθαλψης. Παιδιατρ. Transplant.2011, 15, 148-156. [CrossRef] [PubMed]

29. Watson, AR; Harden, PN.; Ferris, ME; Kerr, PG.; Mahan, JD; Ramzy, MF; International Society of Nephrology; Διεθνής Ένωση Παιδιατρικής Νεφρολογίας. Η μετάβαση από παιδιατρικές νεφρικές υπηρεσίες σε ενήλικες: Μια συναινετική δήλωση από τη Διεθνή Εταιρεία Νεφρολογίας (ISN) και τη Διεθνή Ένωση Παιδιατρικής Νεφρολογίας (IPNA). Kidney Int.2011,80,704-707. [CrossRef] [PubMed]

30. Watson, AR; Harden, PN; Ferris, ME; Kerr, PG; Mahan, JD; Ramzy, MF; International Society of Nephrology; Διεθνής Ένωση Παιδιατρικής Νεφρολογίας. Η μετάβαση από τις νεφρικές υπηρεσίες παιδιατρικών σε ενήλικες: Μια δήλωση συναίνεσης από τη Διεθνή Εταιρεία Νεφρολογίας (ISN) και τη Διεθνή Ένωση Παιδιατρικής Νεφρολογίας (IPNA). Pediatr Nephrol.2011,26,1753-1757. [CrossRefl[PubMed]

31. Gallieni, Μ; Aiello, Α.; Tucci, Β.; Sala, V: Mandal, SKB; Doneda, Α.; Genovesi, S. Το βάρος της υπέρτασης και της νεφρικής νόσου στη Βορειοανατολική Ινδία: Πρόγραμμα του Ινστιτούτου για τις Μη μεταδοτικές ασθένειες της Μητέρας και του Παιδιού στην Ινδία. Sci. World J.2014,2014, 320869. [CrossRef] [PubMed]

32. White, Α.; Wong, W; Sureshkumur, Ρ; Singh, G. Το βάρος της νεφρικής νόσου σε αυτόχθονα παιδιά της Αυστραλίας και της Νέας Ζηλανδίας, επιδημιολογία, προγενέστεροι παράγοντες και εξέλιξη σε χρόνια νεφρική νόσο. J. Paediatr. Child Health 2010, 46, 504-509. [CrossRef] [PubMed]

33. Zarocostas, J. Πρέπει να αυξηθεί η εστίαση στις μη μεταδοτικές ασθένειες στην παγκόσμια υγεία, λέει ο WHO.BMJ 2010,341, c7065. [CrossRef] [PubMed]

34. Gulland, A.WHO συμφωνεί να δημιουργήσει ένα σώμα που θα ενεργεί για τις μη μεταδοτικές ασθένειες. BMJ 2013, 346, f3483.[CrossRef [PubMed]

35. Feehally, J. Χρόνια νεφρική νόσο: Υγεία επιβάρυνση της νεφρικής νόσου αναγνωρισμένη από UN.Nat. Rev. Nephrol.2011, 8, 12-13. [CrossRef] [PubMed]

36. Couser, WG; Remuzzi, G.; Mendis, S.; Tonelli, M. Η συμβολή της χρόνιας νεφρικής νόσου στην παγκόσμια επιβάρυνση των μεγάλων μη μεταδοτικών νοσημάτων. Kidney Int.2011,80,1258-1270.[CrossRef] [PubMed]