Πρόοδος Κλινικής Έρευνας ΑΚΗ το 2022 II

Διάγνωση και βιοδείκτες ΑΚΙ

Εφαρμογή βιοδεικτών σε συγκεκριμένους πληθυσμούς ασθενών ή αποτελέσματα

Conroy's team in the United States and Angeli's team in Italy explored the performance of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin (uNAGL) in predicting the occurrence and prognosis of AKI in children with sickle cell anemia and liver cirrhosis, respectively. The Conroy team recruited 250 children with sickle cell anemia in Uganda and used the NGAL dipstick method to detect the uNAGL levels of the patients. The results found that the uNAGL levels gradually increased with the severity of AKI. Children with high-risk uNGAL levels had a 2.28-fold (95% CI, 1.61-3.23) increased risk of AKI after adjusting for age and sex. uNAGL also showed good predictive power in terms of mortality risk, with an area under the ROC curve >0.85. Angeli's team recruited 162 patients with liver cirrhosis who developed AKI and followed them up to liver transplantation, death, or 90 days. The study found that uNAGL detection can help clinically identify the causes of AKI (prerenal, acute tubular necrosis, hepatorenal syndrome, mixed type), especially in the prediction of acute tubular necrosis AKI showed high discrimination ability (AUC-ROC =0.854). Higher uNAGL levels (>220 ng/ml) συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την υποαπόκριση της τερλιπρεσίνης ή της λευκωματίνης και την κακή πρόγνωση σε ασθενείς.

Κάντε κλικ στο cistanche deserticola για νεφρική νόσο

Μια μελέτη που δημοσιεύτηκε στο περιοδικό AJKD περιελάμβανε 500 ασθενείς με AKI για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας 11 βιοδεικτών ορού στην πρόβλεψη του κινδύνου νέας ή επιδεινούμενης χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) 3 χρόνια μετά την έναρξη της ΑΚΙ. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο διαλυτός υποδοχέας του παράγοντα νέκρωσης όγκου (sTNFR) 1 (sTNFR) 1, sTNFR 2, κυστατίνη C, NAGL, 3-month eGFR και η αναλογία λευκωματίνης ούρων προς κρεατινίνη συσχετίστηκαν ανεξάρτητα με την εξέλιξη της νεφρικής νόσου. Η κατασκευή ενός πολυπαραγοντικού μοντέλου που περιλαμβάνει sTNFR1, sTNFR2, κυστατίνη C και eGFR διαφοροποίησε ασθενείς με εξέλιξη και μη εξέλιξη της νεφρικής νόσου μετά από AKI (AUC-ROC, 0,79 [95 τοις εκατό CI, 0.{17}}.83]).

Μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύτηκε στο Critical Care συνέκρινε την ακρίβεια διαφορετικών βιοδεικτών στην πρόβλεψη οξείας νεφρικής βλάβης που αποκτήθηκε από το νοσοκομείο, συμπεριλαμβανομένων 110 άρθρων και 38.725 ασθενών. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η αναλογία uNAGL-κρεατινίνης, uNAGL και NAGL ορού είχαν την υψηλότερη διαγνωστική ακρίβεια για τον κίνδυνο νοσοκομειακής ΑΚΙ.

Εφαρμογή μεθόδων μηχανικής μάθησης στην έγκαιρη διάγνωση και εκτίμηση της πρόγνωσης της ΑΚΥ

Η μηχανική μάθηση είναι ένα ισχυρό όπλο για τη δημιουργία προγνωστικών μοντέλων. Ως σημαντική μορφή τεχνητής νοημοσύνης, έχει πρωτοφανή πλεονεκτήματα στον ιατρικό τομέα υπό το φόντο της εποχής των μεγάλων δεδομένων. Μια ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε στο Theranostics το 2022 συνοψίζει προηγούμενες έρευνες σχετικά με μεθόδους μηχανικής μάθησης που χρησιμοποιούνται για την πρόβλεψη της εμφάνισης AKI. Διάφορες μέθοδοι μηχανικής μάθησης, συμπεριλαμβανομένων τυχαίων δασών, μηχανών υποστήριξης διανυσμάτων και δέντρων αποφάσεων, έχουν δείξει καλή προγνωστική απόδοση.

Οι μέθοδοι μηχανικής μάθησης χρησιμοποιούνται επίσης ευρέως για την πρόβλεψη κακής πρόγνωσης στο AKI. Η ερευνητική ομάδα του University of Texas Southwestern Medical Center διεξήγαγε μια πολυκεντρική μελέτη κοόρτης σε 9587 ασθενείς με AKI 3 ημέρες πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ, χρησιμοποιώντας 4 μεθόδους μηχανικής μάθησης (logistic regression, support vector machine, random forest, xgboost ) για επιλογή χαρακτηριστικών και την κατασκευή ενός προγνωστικού μοντέλου. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μέθοδος μηχανικής μάθησης ήταν ανώτερη από τη βαθμολογία SOFA στην πρόβλεψη του ενδονοσοκομειακού θανάτου και ήταν ανώτερη από τη σταδιοποίηση βαρύτητας AKI στις κατευθυντήριες γραμμές KDIGO στην πρόβλεψη μειζόνων ανεπιθύμητων νεφρικών συμβάντων (MAKE).

Η τεχνολογία προσδιορισμού αλληλουχίας ενός κυττάρου αναμένεται να επιτύχει κλινική μετάφραση της πρόβλεψης AKI

Ο προσδιορισμός αλληλουχίας ενός κυττάρου υψηλής απόδοσης είναι μια από τις πιο καυτές τεχνολογίες στον βιοϊατρικό τομέα τα τελευταία χρόνια. Με την εξαιρετικά υψηλή του ανάλυση, μπορεί να αναλύσει με ακρίβεια πληροφορίες για τη σύνθεση των κυττάρων, σε συνδυασμό με μεθόδους προσδιορισμού αλληλουχίας υψηλής απόδοσης, και να διευκρινίσει περαιτέρω τα γονίδια της δομής και της γονιδιακής έκφρασης των μεμονωμένων κυττάρων. Το πλεονέκτημα της τεχνολογίας αλληλούχισης μονοκυττάρου είναι ότι μπορεί να αποφύγει την ομογενοποίηση μικτών δειγμάτων για να καλύψει την ετερογένεια των μεμονωμένων κυττάρων και μπορεί να εξερευνήσει σε βάθος την κυτταρική κατάσταση υπό υγιείς φυσιολογικές ανωμαλίες και ανωμαλίες ασθενειών σε επίπεδο μονοκυττάρου. Προς το παρόν, όλο και περισσότερες βασικές μελέτες έχουν αποκαλύψει τον μοριακό μηχανισμό και τους στόχους παρέμβασης πίσω από την εμφάνιση και την έκβαση του AKI μέσω της τεχνολογίας αλληλούχισης ενός κυττάρου. Η μονοκυτταρική μεταγραφική των ούρων έχει επίσης τη δυνατότητα να γίνει μια μη επεμβατική μέθοδος για την αξιολόγηση της ΑΚΙ. Η ομάδα του καθηγητή Philipp Enghard από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Βερολίνου στη Γερμανία πραγματοποίησε αλληλουχία μονοκυττάρου σε ζωντανά κύτταρα σε 40 δείγματα ούρων από 32 ασθενείς με AKI. Η ανάλυση έδειξε ότι υπάρχουν τρεις τύποι ζωντανών κυττάρων στα ούρα ασθενών με AKI: νεφρικά παρεγχυματικά κύτταρα, κύτταρα ουρήθρας Επιθηλιακά κύτταρα και κύτταρα του ανοσοποιητικού. Τα περισσότερα νεφρικά παρεγχυματικά κύτταρα είναι σωληναριακά επιθηλιακά κύτταρα (TEC) σε διαφορετικές καταστάσεις τραυματισμού. Περαιτέρω ομαδοποίηση αυτών των TECs διαπίστωσε ότι τα κανονικά TEC αντιπροσώπευαν μόνο μια μειοψηφία και άλλα TECs μπορούσαν να χωριστούν σε TEC σε κατάσταση τραυματισμού και προφλεγμονώδους ικανότητας, TEC σε κατάσταση οξειδωτικού στρες, TEC σε πολλαπλασιαστική κατάσταση και TECs με προγονικά κύτταρα ανάλογα με τα χαρακτηριστικά μεταγραφής τους. Χαρακτηριστικά TEC. Αυτά τα αποτελέσματα υποδεικνύουν ότι η μεταγραφική μονοκύτταρα ζωντανών κυττάρων ούρων μπορεί να αντικατοπτρίζει τη βλάβη των νεφρών και να παρέχει μια ισχυρή βάση για τον κλινικό μετασχηματισμό της τεχνολογίας προσδιορισμού αλληλουχίας μονοκυττάρου ούρων.

Η μη επεμβατική τεχνολογία και η τεχνολογία απεικόνισης παίζουν σημαντικό ρόλο στον τομέα της ΑΚΙ

Η ερευνητική ομάδα στο King's College του Λονδίνου διεξήγαγε μια μονοκεντρική προοπτική μελέτη διαμήκους παρατήρησης, περιλαμβάνοντας 50 ασθενείς με σηπτικό σοκ και 10 υγιείς εθελοντές τις ημέρες 0, 1, 2 και 4 μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Το υπερηχογράφημα με σκιαγραφικό (CEUS) χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της νεφρικής αιμάτωσης του φλοιού κάθε μέρα. Ταυτόχρονα, χρησιμοποιήθηκε διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής, ο χρόνος ταχύτητας και η διάμετρος του αγγείου χρησιμοποιήθηκαν για τον υπολογισμό της ροής του αίματος της νεφρικής αρτηρίας και χρησιμοποιήθηκε μικροσκόπιο βίντεο χειρός για την αξιολόγηση της υπογλώσσιας μικροκυκλοφορίας. Διερεύνηση του μηχανισμού της ΑΚΙ σε ασθενείς με σήψη. Βρήκαμε ότι η υποαιμάτωση του νεφρικού φλοιού είναι ένα επίμονο χαρακτηριστικό σηπτικών ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση που αναπτύσσουν AKI, αλλά δεν προκαλείται από μειωμένη νεφρική αγγειακή ροή αίματος ή καρδιακή παροχή. Η υποαιμάτωση του φλοιού δεν συσχετίστηκε με αλλαγές στην υπογλώσσια μικροκυκλοφορία.

Η διασταύρωση ιατρικής-βιομηχανίας έχει δώσει νέα ώθηση στην επίλυση προβλημάτων κλινικής διάγνωσης και έχει γίνει ένα ερευνητικό hotspot τα τελευταία χρόνια. Μια ανασκόπηση που δημοσιεύτηκε στο ACS Sensors το 2022 απεικονίζει την κρίσιμη σημασία των βιοαισθητήρων στην ανίχνευση και την ποσοτικοποίηση νέων βιοδεικτών AKI για τη βελτίωση των κλινικών διαγνωστικών παρεμβάσεων. Όχι μόνο εισάγονται νέες διαγνωστικές πλατφόρμες και οι διαδικασίες κατασκευής τους, αλλά προτείνονται επίσης στρατηγικές για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των βιοαισθητήρων. Η εφαρμογή του συνδυασμού ιατρικής και μηχανικής στον τομέα της έγκαιρης διάγνωσης της ΑΚΙ είναι γεμάτη δυνατότητες.

Πρόληψη ΑΚΗ

Το AKI που σχετίζεται με σκιαγραφικό είναι μια συχνή επιπλοκή της στεφανιαίας αγγειογραφίας και της PCI, που χαρακτηρίζεται από υψηλό κόστος και κακή μακροπρόθεσμη πρόγνωση. Μια σταδιακά ομαδική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή που δημοσιεύτηκε φέτος στο JAMA διερεύνησε την επίδραση της πολυπαραγοντικής παρέμβασης (εκπαίδευση πριν από την παρέμβαση, υποστήριξη κλινικής απόφασης κατά τη διάρκεια PCI, τριμηνιαίος έλεγχος) στο AKI μετά από στεφανιογραφία ή PCI (προβλεπόμενος κίνδυνος > 5 τοις εκατό ) για την πρόληψη. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η χρονικά προσαρμοσμένη επίπτωση της ΑΚΙ μειώθηκε από 8,6 τοις εκατό πριν από την παρέμβαση (ομάδα ελέγχου) σε 7,2 τοις εκατό κατά τη διάρκεια της παρέμβασης (OR=0.72 [95 τοις εκατό CI 0).{{13 }}.93]· P=0.01). Αυτή η μελέτη εισάγει μια νέα και ολοκληρωμένη κλινική παρέμβαση υποστήριξης αποφάσεων που βελτιώνει τα αποτελέσματα σε ασθενείς υψηλού κινδύνου που υποβάλλονται σε καρδιακό καθετηριασμό. Αυτό το καινοτόμο μοντέλο μπορεί να εφαρμοστεί σε διαφορετικά ιατρικά ιδρύματα και επαγγελματικούς τομείς. Με μελλοντικές επαναλήψεις υποστήριξης κλινικών αποφάσεων, η εστίαση στα κλινικά αποτελέσματα και η πλήρης ενσωμάτωση στις κλινικές ροές εργασιών μπορεί να διευκολύνει την πιο αποτελεσματική και αξιόπιστη φροντίδα.

Οι αναστολείς συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 (SGL-T2) έχει βρεθεί ότι έχουν πολυάριθμα οφέλη για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Ωστόσο, παραμένει ασαφές εάν οι αναστολείς SGL T2 αυξάνουν τον κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης. Μια μελέτη κοόρτης από το φετινό AJKD εξέτασε τη σχέση μεταξύ νοσηλείας για AKI και προηγούμενης χρήσης αναστολέων SGL T2 έναντι της χρήσης αναστολέων διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4) ​​ή υποδοχέα πεπτιδίου 1 τύπου γλυκαγόνης σε ηλικιωμένους ασθενείς με τύπο 2 Διαβήτης. Συνάφεια αγωνιστών (GLP-1RA). Οι ερευνητές χρησιμοποίησαν βαθμολογίες τάσης για να ταιριάξουν 68,130 και 71.477 νέους ασθενείς με αναστολείς SGL-T2 με νέους ασθενείς με αναστολείς DPP-4 ή GLP{{2{0}}, αντίστοιχα . Ο κίνδυνος AKI βρέθηκε να είναι χαμηλότερος στην ομάδα αναστολέων SGL T2 από ό,τι στην ομάδα αναστολέων DPP-4 (HR=0.71, 95 τοις εκατό CI, 0.65-0.76) ή την ομάδα GLP-1RA (HR=0.81, 95 τοις εκατό CI, 0.75-0.87). Αυτή η μελέτη καθοδηγεί την κλινική χρήση υπογλυκαιμικών φαρμάκων για ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Σε σύγκριση με τους αναστολείς DPP-4 ή GLP-1RA, η λήψη αναστολέων SGL T2 μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο νοσηλείας λόγω AKI.

Θεραπεία ΑΚΙ

Όσον αφορά την RRT σε ασθενείς με AKI, υπάρχουν δύο έγκυρες κριτικές φέτος. Μεταξύ αυτών, οι Gaudry S et al. Έδωσαν έμφαση κυρίως στο χρονοδιάγραμμα της RRT, στην αδιαφορία των τριών τρόπων RRT (IHD, PIRRT/CRRT) και στη δόση της CRRT, που όλα δείχνουν τις πιθανές επιπλοκές και το τραύμα που προκαλείται από τη CRRT. Ο Wald R et al περιέγραψε την τρέχουσα καλύτερη μέθοδο RRT από τις πτυχές του χρονισμού, του τρόπου λειτουργίας, της αντιπηκτικής αγωγής, της διαχείρισης ηλεκτρολυτών, της διαχείρισης υγρών, του χρόνου διακοπής κ.λπ., και ανυπομονούσε για τις περιοχές που είναι ακόμα αβέβαιες.

Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο έχουν περισσότερες πιθανότητες να επιπλοκοποιηθούν με AKI και η νεφρική αποθεματική τους λειτουργία είναι κακή, επομένως μπορεί να ωφεληθούν από την πρώιμη RRT. Αλλά από την άλλη πλευρά, είναι πιο πιθανό να εμφανιστεί εξάρτηση από αιμοκάθαρση. Ο χρόνος εμφάνισης του AKI σε αυτόν τον πληθυσμό είναι ασαφής. Μια ανάλυση υποομάδας της μελέτης START-AKI προσπάθησε να απαντήσει εάν η πρώιμη RRT ήταν ευεργετική. Η μελέτη περιελάμβανε 1121 ασθενείς με AKI με προηγούμενα αποτελέσματα νεφρικής λειτουργίας, το 38,5 τοις εκατό είχαν ΧΝΝ (ορίζεται ως eGFR μικρότερο από ή ίσο με 59 mL/min/1,73 m2) και διαπίστωσε ότι το 90- ποσοστό θνησιμότητας ημέρας του προηγούμενου πληθυσμού ΧΝΝ ήταν υψηλότερο (47 τοις εκατό έναντι 40 τοις εκατό, σελ<0.001). Patients in the CKD population who started RRT earlier had similar 90-day mortality rates but higher rates of dialysis dependence (14% vs. 8%; aOR, 1.89; 95% CI, 1.05–3.43). It is proposed that AKI occurs in the CKD population, and early initiation of RRT will lead to a higher rate of dialysis dependence.

Πρόγνωση ΑΚΗ

Τα τελευταία χρόνια, η συχνότητα εμφάνισης ΑΚΙ που χρειάζεται αιμοκάθαρση αυξάνεται. Η μελέτη των Lee et al. έδειξε ότι το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας των βαρέως πασχόντων ασθενών με AKI που χρειάζονται αιμοκάθαρση έχει μειωθεί από το 2009 έως το 2018, αλλά το συνολικό επίπεδο εξακολουθεί να είναι περίπου 50 τοις εκατό και η εξάρτηση των επιζώντων ασθενών στην αιμοκάθαρση έχει αυξηθεί με την πάροδο του χρόνου, από 36,8 τοις εκατό το 2009 σε 43,9 τοις εκατό το 2018.

Η ερευνητική ομάδα STOP-COVID δημοσίευσε μια πολυκεντρική μελέτη κοόρτης για τη διερεύνηση των κλινικών παραγόντων νεφρικής ανάκαμψης στον COVID-19 σε συνδυασμό με τον πληθυσμό AKI-KRT, εξετάζοντας 4221 ασθενείς (876 άτομα στη μονάδα εντατικής θεραπείας 68 αμερικανικά νοσοκομεία) που έλαβαν θεραπεία για νέα λοίμωξη του στέμματος AKI-KRT εμφανίστηκε μετά τη ΜΕΘ και εισήχθη στην «υποομάδα AKI-KRT»). Μελέτες έχουν δείξει ότι η πιο σοβαρή ΑΚΙ σχετίζεται με υψηλότερη ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα και χειρότερη νεφρική λειτουργία κατά το εξιτήριο. Μεταξύ των ασθενών που ανέπτυξαν AKI-KRT, σχεδόν τα δύο τρίτα πέθαναν. Από τους ασθενείς που επέζησαν από το εξιτήριο, περίπου τα δύο τρίτα ανέκαμψαν τη νεφρική λειτουργία και πήραν εξιτήριο χωρίς να χρειαστούν αιμοκάθαρση. Η κακή βασική νεφρική λειτουργία και η μειωμένη παραγωγή ούρων συσχετίστηκαν με τη μη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας. Ο εντοπισμός αυτών των προγνωστικών παραγόντων είναι σημαντικός για την αξιολόγηση της πρόγνωσης αυτών των ασθενών σε κρίσιμη κατάσταση και έχει σημαντικές επιπτώσεις στην κλινική φροντίδα ασθενών με λοίμωξη από COVID-19.

Το πώς η εξέλιξη στην ΑΚΔ μετά το ΑΚΙ δεν είναι πλήρως κατανοητό. Μια 2010-2018 κοινοτική μελέτη κοόρτης στο ΗΒ περιελάμβανε 56.906 ασθενείς. Η μελέτη έδειξε ότι το 33 τοις εκατό των ασθενών ανέπτυξαν AKD και το 27 τοις εκατό των ασθενών με AKD δεν ανάρρωσαν την 90η ημέρα μετά τη διάγνωση του AKI. Η εξέλιξη σε AKD συσχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας 1- ετών (HR=1.20) και νεοεμφανιζόμενης ΚΝΠ (HR{=2.21) σε σύγκριση με την ανάκαμψη από πρώιμη AKI. Αυτή η μελέτη καταδεικνύει τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και διαχείρισης της ΑΚΥ και της αποφυγής της εξέλιξης σε ΑΚΔ.

για περισσότερες πληροφορίες: Ali.ma@wecistanche.com