Οξεία νεφρική βλάβη στην COVID-19: Θεωρήσεις κατά την εγκυμοσύνη Ⅱ

Κλινική εξέλιξη της οξείας νεφρικής βλάβης

Το AKI ορίστηκε σύμφωνα με τα κριτήρια Νεφροπάθειας: Βελτίωση Παγκόσμιων Αποτελεσμάτων (KDIGO) σύμφωνα μετάσεις κρεατινίνης ορού[21]. • Στάδιο 1 – αύξηση σεκρεατινίνη ορούκατά 0.3 mg/dl εντός 48 ωρών ή 1,5–1,9 φορές αύξηση σεκρεατινίνη ορούαπό την αρχική τιμή εντός 7 ημερών • Στάδιο 2 – 2,9 φορές αύξηση της κρεατινίνης ορού εντός 7 ημερών • Στάδιο 3 – 3 φορές ή περισσότερο αύξηση της κρεατινίνης ορού εντός 7 ημερών ή έναρξη RRT.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΒΟΤΑΝΑ ΠΟΥ ΦΗΜΙΖΟΥΝ ΓΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ

Υπάρχει αυξημένη ροή αίματος στους νεφρούς στην κανονική εγκυμοσύνη δευτερογενώς λόγω αλλαγών στο ορμονικό προφίλ, αύξηση τουόγκος πλάσματοςοδηγώντας σε μειωμένο καθαρόσπειραματική ογκωτική πίεση,και ένα ελαφρύφυσιολογική αύξησησενεφρικό μέγεθος. The resulting changes in autoregulation cause an increase in the estimated glomerular filtration rate (eGFR) significantly, a peak of 40%–50% compared to nonpregnant levels, as well as lower serum creatinine, urea, and uric acid levels. According to the GFR, the cutoff for eGFR to diagnose AKI is lower in pregnant individuals (>0.8 mg/dL or >70,72 μmol/L) από τη μη έγκυο [22]. Τα δεδομένα για τον COVID-19 που υπάρχουν στη βιβλιογραφία υποδηλώνουν έντονα ότι η σοβαρή ΑΚΙ εμφανίζεται συχνότερα σε προσβεβλημένους ασθενείς που αναπτύσσουν επίσης αναπνευστική ανεπάρκεια. AKI αναφέρθηκε στο 89,7% των ασθενών που χρειάζονταν αναπνευστική υποστήριξη σε σύγκριση με το 21,7% που δεν χρειάζονταν. Το 65,5% των ασθενών που χρειάζονταν αναπνευστική υποστήριξη ανέπτυξαν σοβαρή (στάδια 2 και 3) ΑΚΙ σε σύγκριση με το 6,7% αυτών που δεν χρειάζονταν. Σύμφωνα με τη σοβαρότητα, το στάδιο 1, 2 και 3 AKI αναπτύχθηκε σε 46,5%, 22,4% και 31,1% αντίστοιχα. Το 83,6% ΑΚΙ σταδίου 3 αναφέρθηκε σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό. Ήταν επίσης μια σημαντική παρατήρηση ότι σχεδόν όλοι οι ασθενείς σε αναπνευστική υποστήριξη (96,8%) χρειάστηκαν RRT, με διάμεσο διάστημα 2 ωρών από τη στιγμή της εισαγωγής στο νοσοκομείο και περίπου 20 λεπτών από τον μηχανικό αερισμό, έως την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Οι περισσότεροι ασθενείς υποβλήθηκαν σε διαλείπουσα αιμοκάθαρση (54%). Συνεχής RRT και η χρήση και των δύο τρόπων (RRT και διαλείπουσα αιμοκάθαρση) παρατηρήθηκαν στο 24,6% και στο 21,4% των ασθενών, αντίστοιχα. Θνησιμότητα παρατηρήθηκε στο 35% όσων ανέπτυξαν ΑΚΙ. Η πρόγνωση βρέθηκε να είναι χειρότερη σε όσους χρειάζονταν RRT [23].

Κλινική διαχείριση

Οι οδηγίες υποστηρικτικής φροντίδας από το "KDIGO" υποστηρίζουν την αποφυγή νεφροτοξικών παραγόντων, τη σειριακή εκτίμηση της κρεατινίνης ορού και την παρακολούθηση της παραγωγής ούρων [21]. Η πρώιμη έναρξη της επεμβατικής αιμοδυναμικής παρακολούθησης, ειδικά σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, μπορεί να αποτρέψει την εμφάνιση καθώς και να μειώσει τη σοβαρότητα της ΑΚΙ σε αυτούς τους ασθενείς. Τα προφυλακτικά μέτρα περιλαμβάνουν υποστηρικτικό αερισμό και αποφυγή πνευμονικής βλάβης λόγω υψηλών πιέσεων και υπερογκαιμίας, για την αποφυγή υπερφόρτωσης όγκου της δεξιάς κοιλίας και επακόλουθο πνευμονικό οίδημα, νεφρική συμφόρηση και ως εκ τούτου AKI [24].

Η κλινική επιδείνωση που αναπτύσσεται σε ασθενείς με AKI κατά την εγκυμοσύνη παρέχει ένα σκεπτικό για ελέγχους ρουτίνας της αρτηριακής πίεσης σε όλες τις έγκυες γυναίκες που έχουν προσβληθεί από COVID-19, ανεξάρτητα από προηγούμενο ιστορικό αυξημένης αρτηριακής πίεσης και άλλους προδιαθεσικούς παράγοντες για προεκλαμψία.

Υπήρξε επίσης μια πρόταση για τη διερεύνηση όλων των εγκύων που παρουσιάζουν σοβαρή προεκλαμψία μαζί με μη φυσιολογικά εργαστηριακά αποτελέσματα με τεστ COVID-19 και απλή ακτινογραφία θώρακα [19]. Άλλες μαιευτικές επιπλοκές που επηρεάζουν τα νεφρά, όπως προεκλαμψία, θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες, οξεία νέκρωση του φλοιού λόγω αποκόλλησης πλακούντα, επιλόχεια σήψη, οξεία πυελονεφρίτιδα δευτερογενής σε ιατρικές διαταραχές, έξαρση λύκου στην εγκυμοσύνη με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ή οξεία νεφρική νόσο αντιμετωπίζονται ως διαφορικές διαγνώσεις σε ασθενείς που έχουν σήψη SARS-CoV-2 και σχετιζόμενη νεφρική δυσλειτουργία [25]. Η προκύπτουσα παθολογία λόγω της ενεργοποίησης της οδού ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης έχει ως αποτέλεσμα μια πληθώρα συστηματικών εκδηλώσεων με τη μορφή ηπατονεφρικής ανεπάρκειας, δυσλειτουργίας αιμοπεταλίων, διαταραχών πήξης και υπέρτασης μεταξύ άλλων [2,26]. Η διαδοχική παρακολούθηση των αερίων του αρτηριακού αίματος και των επιπέδων γαλακτικού οξέος είναι δείκτες νεφρικής, ηπατικής και μυοκαρδιακής βλάβης που προκαλείται από υποξία [27]. Σε ασθενείς με προϋπάρχουσα ήπια νεφρική δυσλειτουργία, τα προφυλακτικά μέτρα για την πρόληψη περαιτέρω βλάβης, όπως υποδεικνύεται από την αύξηση των τιμών της κρεατινίνης ορού, είναι σημαντικά για την καθυστέρηση ή την αποφυγή της εξέλιξης σε ΑΚΙ σε αυτούς τους ασθενείς.

Προηγμένα μέτρα

Ελλείψει καθιερωμένων πρωτοκόλλων θεραπείας, σε εξατομικευμένες περιπτώσεις στις οποίες η κλινική βελτίωση δεν είναι εμφανής με υποστηρικτικές θεραπείες ή που παρουσιάζουν ενδείξεις ανοσολογικής απορρύθμισης και υψηλών επιπέδων φλεγμονωδών κυτοκινών, μπορεί να χρησιμοποιηθούν ορισμένα προηγμένα μέτρα [Πίνακας 2]. Μπορεί να είναι επωφελής η χρήση μεμβρανών υψηλής ή μεσαίας αποκοπής σε συνεχή φλεβική αιμοκάθαρση για να επιταχυνθεί η κάθαρση των επιβλαβών κυτοκινών [28] Ομοίως, η αιμοδιάχυση με τη χρήση φυσιγγίων ροφητών στην αρχή της καταιγίδας κυτοκινών μπορεί να αποτρέψει τη νεφρική βλάβη που προκαλείται από τις κυτοκίνες.

Υπάρχει ρόλος της εξωσωματικής απομάκρυνσης του διοξειδίου του άνθρακα (ECCO2R) σε περιπτώσεις υπερκαπνίας, αναπνευστικής οξέωσης, ΑΚΙ και σε περιπτώσεις όπου απαιτείται κλιμάκωση της ιονότροπης υποστήριξης [29]. Οι διαδοχικές εξωσωματικές θεραπείες για την απομάκρυνση των ενδοτοξινών και των κυτοκινών σε ένα «σύνδρομο που μοιάζει με σήψη» λόγω υπερπροστιθέμενης βακτηριακής μόλυνσης μπορεί να είναι ευεργετικές [28].

Η υποογκαιμία με τη χρήση διουρητικών παραγόντων θα πρέπει να αποφεύγεται, ιδιαίτερα στην εγκυμοσύνη. Χρειάζεται προσοχή για να αποφευχθεί ο κίνδυνος ενδοδιαλυτικής υπότασης κατά τη διάρκεια της RRT που μπορεί να εμποδίσει την εμβρυϊκή κυκλοφορία.

Στους λήπτες νεφρικής μεταμόσχευσης συνταγογραφούνται ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για την πρόληψη της απόρριψης μοσχεύματος και έχουν συσχετισμένες συννοσηρότητες που τους προδιαθέτουν σε υψηλότερο κίνδυνο σοβαρής λοίμωξης από COVID-19 [30]. Η έκβαση του COVID-19 σε αυτούς τους ασθενείς είναι συνήθως ευνοϊκή [31]. Ωστόσο, δεν έχουν αναφερθεί τέτοιες περιπτώσεις στην εγκυμοσύνη μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Οι τροποποιήσεις στους ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες πρέπει να εξατομικεύονται ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου και το επίπεδο ανοσοκαταστολής που απαιτείται, μαζί με συνεχή παρακολούθηση των εμβρυϊκών παραμέτρων. Καθίσταται ζωτικής σημασίας η παρακολούθηση των επιπέδων του φαρμάκου και των νεφρικών παραμέτρων σε αυτούς τους ασθενείς, ιδιαίτερα σε αυτούς με γαστρεντερίτιδα που οδηγεί σε διάρροια και στη συνέχεια σε εξάντληση υγρών, η οποία παρατηρείται συνήθως στη σήψη COVID-19 [30,31].

Σύναψη

Η εγκυμοσύνη είναι μια κατάσταση αλλοιωμένης ανοσολογικής απόκρισης για την πρόληψη της απόρριψης της σύλληψης και για να επιτραπεί η ανάπτυξη του εμβρύου. Αυτό καθιστά τις έγκυες γυναίκες ευάλωτες σε διάφορες λοιμώξεις, καθώς και τις προδιαθέτει σε διάφορες επιπλοκές. Στην παρούσα εποχή της πανδημίας του COVID-19, καθίσταται επιτακτική η επιθετική παρακολούθηση αυτών των ασθενών με κατάλληλες κλινικές εξετάσεις και εργαστηριακές έρευνες. Ένα χαμηλό όριο για την ανίχνευση διαφόρων επιπλοκών όπως το AKI που σχετίζεται με τον COVID-19 πρέπει να ληφθεί υπόψη και να διερευνηθεί εγκαίρως. Πραγματοποιήθηκε βιβλιογραφική αναζήτηση σχετικά με το AKI στον COVID-19 στην εγκυμοσύνη στο PubMed, στο Scopus, στο Google Scholar και στο ScienceDirect και επιλέχθηκαν σχετικά άρθρα. Η πολυοργανική ανεπάρκεια που προκαλείται από την καταιγίδα κυτοκινών που προκαλείται από τον SARS-CoV-2-παρουσιάζεται παρόμοια με διάφορες σημαντικές μαιευτικές επιπλοκές. Η προεκλαμψία, η αποκόλληση πλακούντα, η AFLP και η AKI δευτερογενή σε άλλες αιτιολογίες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως η σήψη, η αιμορραγία και η έξαρση του λύκου για να αναφέρουμε μερικά, πρέπει να προβλεφθούν και να διατηρηθούν ως σημαντικές διαφορές. Η σήψη COVID σε αυτό το υποσύνολο εγκύων γυναικών χρειάζεται επείγουσα υποστηρικτική φροντίδα, αξιολόγηση για φλεγμονώδεις δείκτες και απεικόνιση. Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί η λοίμωξη από COVID-19 από άλλες μαιευτικές καταστάσεις που απαιτούν διακοπή της εγκυμοσύνης για καλή έκβαση της μητέρας και του νεογνού.

Αναφορές

1. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et αϊ. Κλινική πορεία και παράγοντες κινδύνου για τη θνησιμότητα ενηλίκων εσωτερικών ασθενών με COVID-19 στη Γουχάν, Κίνα: Μια αναδρομική μελέτη κοόρτης. Lancet 2020;395:1054-62. 2. Cheng Y, Luo R, Wang K, Zhang Μ, Wang Ζ, Dong L, et αϊ. Η νεφρική νόσος σχετίζεται με ενδονοσοκομειακό θάνατο ασθενών με COVID-19. Kidney Int 2020;97:829-38. 3. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan Μ, Crawford JM, McGinn Τ, Davidson KW, et al. Παρουσιάζει χαρακτηριστικά, συννοσηρότητες και αποτελέσματα σε 5700 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με COVID-19 στην περιοχή της Νέας Υόρκης. JAMA 2020;323:2052-9. 4. Chen N, Zhou Μ, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et αϊ. Επιδημιολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά 99 περιπτώσεων πνευμονίας από νέο κορωνοϊό το 2019 στη Γουχάν της Κίνας: Περιγραφική μελέτη. Lancet 2020;395:507-13. 5. Arentz Μ, Yim Ε, Klaff L, Lokhandwala S, Riedo FX, Chong Μ, et αϊ. Χαρακτηριστικά και αποτελέσματα 21 βαρέως πασχόντων ασθενών με COVID-19 στην Πολιτεία της Ουάσιγκτον. JAMA 2020;323:1612-4. 6. Zaigham M, Andersson O. Μητρικές και περιγεννητικές εκβάσεις με COVID-19: Συστηματική ανασκόπηση 108 κυήσεων. Acta Obstet Gynecol Scand 2020;99:823-9. 7. Di Mascio D, Khalil A, Saccone G, Rizzo G, Buca D, Liberati Μ, et al. Έκβαση λοιμώξεων φάσματος κοροναϊού (SARS, MERS, COVID-19) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης: Μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Am J Obstet Gynecol MFM 2020; 2:100107. 8. Littauer EQ, Esser ES, Antao OQ, Vassilieva EV, Compans RW, Skountzou I. Η λοίμωξη από τον ιό της γρίπης H1N1 έχει ως αποτέλεσμα δυσμενή έκβαση της εγκυμοσύνης διαταράσσοντας την ορμονική ρύθμιση της ειδικής για τον ιστό. PLoS Pathog 2017;13:e1006757. 9. Zhang JP, Wang YH, Chen LN, Zhang R, Xie YF. Η κλινική ανάλυση της εγκυμοσύνης στο δεύτερο και τρίτο τρίμηνο επιπλοκή σοβαρού οξέος αναπνευστικού συνδρόμου. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2003;38:516-20. 10. Οι Dhaundiyal A, Kumari P, Jawalekar SS, Chauhan G, Kalra S, Navik U. έχουν εκφράσει έντονα το ΜΕΑ 2 σε έγκυες γυναίκες "μια κατάρα" σε περιόδους πανδημίας COVID-19; Life Sci 2021;264:118676. 11. Su Η, Yang Μ, Wan C, Yi LX, Tang F, Zhu HY, et αϊ. Νεφρική ιστοπαθολογική ανάλυση 26 μεταθανάτων ευρημάτων ασθενών με COVID-19 στην Κίνα. Kidney Int 2020;98:219-27.

12. Larsen CP, Bourne TD, Wilson JD, Saqqa O, Sharshir MA. Καταρρέουσα σπειραματοπάθεια σε ασθενή με COVID-19. Kidney Int Rep 2020;5:935-9.

13. Varga Ζ, Flammer AJ, Steiger Ρ, Haberecker Μ, Andermatt R, Zinkernagel AS, et αϊ. Λοίμωξη από ενδοθηλιακά κύτταρα και ενδοθηλίτιδα στον COVID-19. Lancet 2020;395:1417-8.

14. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu Η, Xia J, Liu Η, et αϊ. Κλινική πορεία και αποτελέσματα βαρέως πασχόντων ασθενών με πνευμονία SARS-CoV-2 στη Γουχάν της Κίνας: Μια μονοκεντρική, αναδρομική, μελέτη παρατήρησης. Lancet Respir Med 2020; 8:475-81.