Οξεία νεφρική βλάβη από νεφρική οξάλωση αποδεδειγμένη με βιοψία από υπερβολική πρόσληψη βιταμίνης C που οδηγεί σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου

Αφηρημένη

Παρουσιάζουμε μια περίπτωση 55-καυκάσιας γυναίκας που παρουσιάστηκε με οξεία νεφρική βλάβη που χρειαζόταν αιμοκάθαρση. Η εγγενής βιοψία νεφρού της έδειξε εκτεταμένους κρυστάλλους τόσο στον φλοιό όσο και στον μυελό, μορφολογικά συνεπείς με τους κρυστάλλους του οξαλικού ασβεστίου. Η αιτιολογία αποδόθηκε σε νεφρική υπεροξαλουρία που προκαλείται από τη βιταμίνη C. Παρέμεινε εξαρτημένη από αιμοκάθαρση για περισσότερο από τρεις μήνες από τότεαρχική παρουσίαση, καθιερώνοντας μια διάγνωση τουνεφρική νόσο τελικού σταδίου. 

Κατηγορίες: Γενετική, Νεφρολογία, Διατροφή

Λέξεις-κλειδιά:οξεία νεφρική βλάβη,τοξικότητα βιταμίνης C, νεφρική νόσο τελικού σταδίου, υπεροξαλουρία, οξάλωση

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΜΑΘΕΤΕ ΓΙΑ ΤΑ ΒΟΤΑΝΑ ΣΥΝΘΕΣΕΙΣ CISTANCHE OFΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΚΩΣΗ

Εισαγωγή

Αναφέρουμε μια περίπτωση γυναίκας 55- ετών που παρουσιάστηκε με οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ) με απειλητικές για τη ζωή ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες και βρέθηκε ότι είχε νεφρική οξάλωση σε εγγενή βιοψία νεφρού. Παρέμεινε εξαρτημένη από την αιμοκάθαρση και έχει αναπτύξει νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESKD). Η αιτιολογία της μη επιλυμένης AKI που οδηγεί σε ESKD αποδόθηκε σε νεφρική υπεροξαλουρία που προκαλείται από τη βιταμίνη C. Η συνεχής εξάρτηση από την αιμοκάθαρση διαφοροποιεί αυτή την περίπτωση από την πλειονότητα των τεκμηριωμένων περιπτώσεων υπεροξαλουρίας μετά από λήψη βιταμίνης C [1,2]. Αυτό το άρθρο παρουσιάστηκε προηγουμένως ως αφίσα στη συνεδρίαση της Αμερικανικής Εταιρείας Νεφρολογίας (ASN) 2021 στις 4 Νοεμβρίου 2021.

Παρουσίαση υπόθεσης

Γυναίκα {{0}} ετών με προηγούμενο ιατρικό ιστορικό συμπεριλαμβανομένης της χρόνιας νεφρικής νόσου (με διαθέσιμη βασική κρεατινίνη ορού 2 mg/dL τέσσερις μήνες πριν και 0,73 mg/dL τέσσερα χρόνια πριν από αυτήν την παρουσίαση) και υποθυρεοειδισμός που επιπλέκεται από προηγούμενο μυξοιδηματικό κώμα δεν συμμορφώνεται με φάρμακα που παρουσιάζονται μετά από μετασυγκοπική πτώση. Τα αρχικά ζωτικά στοιχεία ήταν αξιοσημείωτα για θερμοκρασία 33,9 βαθμών με βραδυκαρδία 30 παλμών ανά λεπτό. Η φυσική εξέταση ήταν αξιοσημείωτη για γενικευμένο λήθαργο, σύγχυση και εκχύμωση στην αριστερή κάτω γνάθο με συνοδευτικό οίδημα των χειλιών και του πηγουνιού. Τα αρχικά εργαστήρια φαίνονται στον Πίνακα 1. Η κρεατινίνη ορού που παρουσίαζε ήταν 35,30 mg/dl μαζί με κάλιο ορού 7 mmol/L. Η παραγωγή ούρων της ήταν ελάχιστη και σύντομα έγινε ανουρική.

Μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) και ξεκίνησε με στάγδην διττανθρακικό για σημαντική μεταβολική οξέωση. Της δόθηκε επίσης Kayexalate. Έλαβε υδροκορτιζόνη και λεβοθυροξίνη για τη θεραπεία του υποτιθέμενου μυξοιδήματος κώματος. Λόγω επίμονης ανουρίας, οξέωσης και επιδείνωσηςνεφρική λειτουργία,ξεκίνησε αιμοκάθαρση την ημέρα της εισαγωγής μέσω προσωρινού καθετήρα αιμοκάθαρσης.

Εργασία για την επιδείνωσή τηςνεφρική λειτουργίαπεριελάμβανε αρνητικό αντιπυρηνικό αντίσωμα, αντιουδετεροφιλικό κυτταροπλασματικό αντίσωμα, επιφανειακό αντιγόνο ηπατίτιδας Β, επιφανειακό αντίσωμα ηπατίτιδας Β, πυρηνικό αντίσωμα ηπατίτιδας Β, αντίσωμα ηπατίτιδας C, αντίσωμα ιού ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας και φυσιολογικά επίπεδα C3/C4.

Το υπερηχογράφημα των νεφρών της έδειξε πολυάριθμους μικρούς μη αποφρακτικούς λίθους αμφοτερόπλευρα. Μια εγγενής βιοψία νεφρού έδειξε κρυστάλλους τόσο στον φλοιό όσο και στο μυελό με εκτεταμένη διάμεση ίνωση που επηρεάζει περισσότερο από το 50% της περιοχής του φλοιού. Ένας μεγάλος αριθμός σωληναρίων βρέθηκε να διαστέλλεται από κρυσταλλικές εναποθέσεις ρομβοειδούς σχήματος (Εικόνα 1). Οι κρύσταλλοι ήταν διπλής διάθλασης υπό πολωμένο φως και χρωματίστηκαν αρνητικά με χρώση Von Kossa (Εικόνα 2). Αυτοί οι κρύσταλλοι ήταν μορφολογικά συνεπείς με τους κρυστάλλους οξαλικού ασβεστίου. Ο ανοσοφθορισμός και η ηλεκτρονική μικροσκοπία δεν συνέβαλαν.

Η πρόσθετη εξέταση, που κατευθύνθηκε στην αιτιολογία της οξαλώσεως των νεφρών της, συνίστατο στον αποκλεισμό της δυσαπορρόφησης λίπους, της κατάποσης αιθυλενογλυκόλης, της ανεπάρκειας θειαμίνης και της χρόνιας κατάποσης προδρόμου οξαλικού. Η αξιολόγηση του λίπους των κοπράνων της, του αντισώματος της τρανσγλουταμινάσης ιστού (Ig) A, της αντιγλιαδίνης IgG και της αντιγλιαδίνης IgA ήταν αρνητική. Η τοξικολογική έκθεση δεν έδειξε στοιχεία κατάποσης αιθυλενογλυκόλης. Η ωσμωτικότητα ορού δεν στάλθηκε κατά τη στιγμή της εισαγωγής και το οσμωτικό χάσμα δεν μπορούσε να υπολογιστεί. Το επίπεδό της θειαμίνης ήταν 62 nmol/L (φυσιολογικό 70-180 nmol/L). Ωστόσο, αυτό το ήπιο επίπεδο κατάθλιψης δεν θα ήταν σύμφωνο με τον βαθμό οξάλωσης των νεφρών της. Τα εξωτερικά της φάρμακα περιελάμβαναν ασκορβικό οξύ 1000 mg ημερησίως, ασβέστιο 500 mg, πεπτικά ένζυμα, docusate 100 mg, κάψουλα cranberry 500 mg, πολυβιταμίνη (άγνωστη σύνθεση), ομεπραζόλη 20 mg, Miralax 17 g ημερησίως και 500 μονάδες βιταμίνης D ημερησίως. Δεδομένης της σε μεγάλο βαθμό αρνητικής εξέτασης, εικάζεται ότι η νεφρική της ανεπάρκεια λόγω νεφρικής οξάλωσης οφειλόταν σε τοξικότητα με βιταμίνη C. Τα επίπεδα οξαλικού ορού δεν ελήφθησαν αρχικά. Η παθολογική αναφορά της βιοψίας νεφρού της ήρθε αφού είχε λάβει μερικές συνεδρίες αιμοκάθαρσης και υποθέτουμε ότι τα επίπεδά της θα είχαν βελτιωθεί μετά την αιμοκάθαρση ακόμα κι αν ήταν υψηλά αρχικά. Ωστόσο, είναι αδύνατο να σχολιάσουμε χωρίς τα επίπεδα οξαλικού.

Η παραγωγή ούρων της άρχισε να βελτιώνεται, αλλά συνέχισε να χρειάζεται αιμοκάθαρση για διαχείριση ηλεκτρολυτών. Η κλινική της κατάσταση σταδιακά βελτιώθηκε και τελικά πήρε εξιτήριο. Έγιναν προσπάθειες καθ' όλη τη διάρκεια της νοσηλείας να ληφθεί μια συλλογή ούρων 24-ώρας για ένα πάνελ μεταβολικών λίθων. Ωστόσο, αυτό δεν ήταν εφικτό λόγω της χαμηλής παραγωγής ούρων. Συνεχίζει να χρειάζεται αιμοκάθαρση για περισσότερο από ένα χρόνο μετά το εξιτήριο και παρακολουθείται ενεργά από τη νεφρολογική ομάδα σε μονάδα αιμοκάθαρσης εξωτερικών ασθενών.

Συζήτηση

Αυτή η περίπτωση δείχνει ένα παράδειγμα υπερβολικής πρόσληψης βιταμίνης C που οδηγεί σε υπεροξαλουρία που οδηγεί σε AKI και ESKD που απαιτούν αιμοκάθαρση. Η διάγνωση της υπεροξαλουρίας συχνά απαιτεί υψηλή κλινική υποψία και συχνά μπορεί να παραληφθεί. Σε αυτή την περίπτωση, η κλινική εικόνα ήταν πολύπλοκη δεδομένης της αρχικής της παρουσίας με μυξοιδηματικό κώμα με σημαντικές ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες. Ξεκίνησε αμέσως την αιμοκάθαρση λόγω της ολιγομερούς κατάστασης και των ηλεκτρολυτών της.

Η υπεροξαλουρία είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αυξημένη απέκκριση οξαλικού στα ούρα. Η πρωτοπαθής υπεροξαλουρία εμφανίζεται όταν ένα εγγενές σφάλμα στο μεταβολισμό έχει ως αποτέλεσμα χαμηλή ενζυματική δραστηριότητα συγκεκριμένων ενζύμων που εμπλέκονται στο μεταβολισμό των οξαλικών. Οι τρεις υποτύποι της πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας κατηγοριοποιούνται με βάση το προσβεβλημένο ένζυμο. Ένα ελάττωμα στην αλανινο-γλυοξυλική αμινοτρανσφεράση χαρακτηρίζει τον υποτύπο 1, ενώ οι υποτύποι 2 και 3 χαρακτηρίζονται από τη χαμηλή ενζυματική δραστηριότητα της αναγωγάσης της γλυοξυλικής αναγωγάσης-υδροξυ πυροσταφυλικής αναγωγάσης και της μιτοχονδριακής {{5}υδροξυ-2-οξογλουταρικής [3]αλδολάσης αντίστοιχα. Η δευτερογενής υπεροξαλουρία εμφανίζεται με αυξημένη διατροφική πρόσληψη οξαλικού ή πρόδρομων ουσιών του. Και στις δύο περιπτώσεις, όταν η συσσώρευση του οξαλικού ασβεστίου υπερβαίνει τη νεφρική κάθαρση, εμφανίζεται συστηματική εναπόθεση οξαλικού ασβεστίου. Τα αποτελέσματα της εναπόθεσης ποικίλλουν ανάλογα με το όργανο που επηρεάζεται, αλλά τα όργανα που επηρεάζονται συνήθως περιλαμβάνουν τα νεφρά, την καρδιά, τα οστά και τα αγγεία.

Η δευτερογενής υπεροξαλουρία μπορεί να εμφανιστεί από άμεση κατάποση περίσσειας οξαλικού, άμεση πρόσληψη προδρόμων οξαλικών ουσιών ή αυξημένη εντερική απορρόφηση μιας κατά τα άλλα φυσιολογικής διατροφικής πρόσληψης [4,5]. Προηγούμενη βιβλιογραφία έχει δείξει ότι η διατροφική πρόσληψη οξαλικού συμβάλλει στο 50% περίπου του οξαλικού που απεκκρίνεται στα ούρα, με το άλλο 50% να προέρχεται από ενδογενή σύνθεση [6]. Συχνά εμπλεκόμενες πηγές τροφής που συμβάλλουν στην υπερβολική πρόσληψη οξαλικού περιλαμβάνουν το ραβέντι, τη σοκολάτα και το σπανάκι, όπου η πρόσληψη μεγαλύτερη από 1000 mg/ημέρα έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπεροξάλωσης [5]. Πρόσθετες πηγές που εμπλέκονται στην ανάπτυξη υπεροξάλωσης περιλαμβάνουν τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε βιταμίνη C και την κατάποση αιθυλενογλυκόλης. Η βιταμίνη C είναι πρόδρομος του οξαλικού και τα υπερβολικά επίπεδα μπορεί να οδηγήσουν σε επακόλουθη υπεροξάλωση, ενώ η αιθυλενογλυκόλη παράγει οξαλικό ως προϊόν της διάσπασής του [7]. Εκτός από τις συγκεκριμένες προσλήψεις, τα άτομα που επηρεάζονται από καταστάσεις που οδηγούν σε δυσαπορρόφηση λίπους διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο υπεροξαλουρίας λόγω του σχηματισμού συμπλεγμάτων λιπαρών οξέων στην εντερική οδό που διευκολύνουν την απορρόφηση του οξαλικού. Το καθαρό αποτέλεσμα σε αυτούς τους ασθενείς είναι η αύξηση της απορρόφησης του οξαλικού από το έντερο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η υπερβολική πρόσληψη οξαλικού δεν χρειάζεται απαραίτητα για την ανάπτυξη υψηλών συστηματικών επιπέδων οξαλικού. Η παρουσία δυσαπορρόφησης λίπους από μόνη της μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη απορρόφηση του οξαλικού, οδηγώντας σε συστηματική εναπόθεση.

Υπήρχαν αρκετοί παράγοντες που συνέβαλαν κατά την αρχική της παρουσίαση που την άφησαν προδιάθεση για επιπλοκές. Η μεταβολική οξέωση μειώνει την κάθαρση των κιτρικών και οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα κιτρικών εντός του σωληναριακού αυλού [8]. Ως ο κύριος αναστολέας της καθίζησης του οξαλικού ασβεστίου, τα μειωμένα επίπεδα κιτρικού μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένη συχνότητα καθίζησης οξαλικού. Αν και δεν ήταν βαθιά όξινη τη στιγμή της παρουσίασης, η οξειμία της πιθανότατα την άφησε σε αυξημένο κίνδυνο εναπόθεσης οξαλικού στα σωληνάρια.

Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας για την αντιμετώπιση των περιπτώσεων υπεροξαλουρίας που προκαλείται από τη βιταμίνη C είναι η συνολική πρόσληψη βιταμίνης C. Δεν είναι σαφές από αυτή την περίπτωση πόση βιταμίνη C έπαιρνε πριν φτάσει στο νοσοκομείο ή για πόσο καιρό ένιωθε αδιαθεσία πριν από το συγκοπικό συμβάν της. Το ιστορικό της φαρμακευτικής αγωγής υποδηλώνει ότι έπαιρνε τουλάχιστον 1000 mg βιταμίνης C καθημερινά με τη μορφή συμπληρώματος βιταμίνης C και πολυβιταμίνης. Ωστόσο, δεδομένου του ιστορικού της μη συμμόρφωσης με τα φάρμακα και της κατά διαστήματα λήψης του Synthroid, η αξιολόγηση της πραγματικής της πρόσληψης πριν από την άφιξη ήταν πρόκληση. Δεν έχει εντοπιστεί σαφής κατανόηση της ποσότητας πρόσληψης βιταμίνης C που απαιτείται για την ανάπτυξη υπεροξαλουρίας. Προηγούμενες αναφορές περιστατικών έδειξαν ότι η πρόσληψη βιταμίνης C που απαιτείται για την πρόκληση υπεροξαλουρίας ποικίλλει, αλλά ήταν τόσο χαμηλή όσο 680 ​​mg ημερησίως [1]. Μια δόση βιταμίνης C 1000 mg/ημέρα μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη απέκκριση οξαλικού κατά 6-13 mg/ημέρα [9].

Οι θεραπευτικές προσπάθειες σε ασθενείς για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι έχουν υπεροξαλουρία λόγω της τοξικότητας της βιταμίνης C θα πρέπει να επικεντρωθούν σε μεγάλο βαθμό στον περιορισμό της πρόσληψης βιταμίνης C. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, η βιταμίνη C είναι πρόδρομος του οξαλικού και ο περιορισμός της συνολικής πρόσληψης βιταμίνης C είναι απαραίτητος για την πρόληψη της υπεροξαλουρίας . Ενώ συγκεκριμένα συμπληρώματα βιταμίνης C είναι σχετικά εύκολο να αποφευχθούν, υπάρχουν πολλές πρόσθετες πηγές βιταμίνης C όπως πολυβιταμίνες, χυμοί, φρούτα, πιπεριές κ.λπ. που συχνά παραβλέπονται. Η παραπομπή σε διαιτολόγο μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό παραγνωρισμένων πηγών βιταμίνης C στη διατροφή και μπορεί να είναι ευεργετική για την πρόληψη της υποτροπής.

συμπεράσματα

Είναι σημαντικό να ληφθούν υπόψη οι πιθανές επιπλοκές της τοξικότητας της βιταμίνης C σε ασθενείς, ειδικά σε αυτούς με υποκείμενη χρόνια νεφρική νόσο. Μια αναδρομική ανασκόπηση των εργαστηρίων της πριν από την παρουσίασή της υποδηλώνει ότι μπορεί να είχε αδιάγνωστη υποκείμενη χρόνια νεφρική νόσο με βασική τιμή κρεατινίνης περίπου 2 mg/dL. Οι επιπλοκές από την υπερβολική έκθεση στη βιταμίνη C μπορεί να έχουν ισόβιες συνέπειες σε άτομα με υποκείμενη νεφρική δυσλειτουργία.

Επιπλέον πληροφορίες

Αποκαλύψεις

Ανθρώπινα υποκείμενα: Η συγκατάθεση ελήφθη ή παραιτήθηκε από όλους τους συμμετέχοντες σε αυτήν τη μελέτη.

Σύγκρουση συμφερόντων: Σε συμμόρφωση με το ενιαίο έντυπο γνωστοποίησης του ICMJE, όλοι οι συγγραφείς δηλώνουν τα ακόλουθα:

Πληροφορίες πληρωμής/υπηρεσιών: Όλοι οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν ελήφθη οικονομική υποστήριξη από κανέναν οργανισμό για το έργο που υποβλήθηκε.

Οικονομικές σχέσεις: Όλοι οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν έχουν οικονομικές σχέσεις επί του παρόντος ή εντός των προηγούμενων τριών ετών με οργανισμούς που ενδέχεται να έχουν ενδιαφέρον για την υποβληθείσα εργασία.

Άλλες σχέσεις: Όλοι οι συγγραφείς έχουν δηλώσει ότι δεν υπάρχουν άλλες σχέσεις ή δραστηριότητες που θα μπορούσαν να φαίνεται ότι επηρέασαν το έργο που υποβλήθηκε.

βιβλιογραφικές αναφορές

1. Rathi S, Kern W, Lau K: Προκαλούμενη από βιταμίνη C υπεροξαλουρία που προκαλεί αναστρέψιμη σωληναρισιακή διάμεση νεφρίτιδα και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια: αναφορά περίπτωσης. J Med Case Rep. 2007, 1:155. 10.1186/1752-1947-1-155

2. Lamarche J, Nair R, Peguero A, Courville C: Βιταμίνη C-επαγόμενη από οξαλική νεφροπάθεια. Int J Nephrol. 2011, 2011:146927. 10.4061/2011/146927

3. Spasovski G, Beck BB, Blau N, Hoppe B, Tasic V: Καθυστερημένη διάγνωση πρωτοπαθούς υπεροξαλουρίας μετά από αποτυχία νεφρού

4. Worcester EM: Πέτρες από νόσο του εντέρου. Endocrinol Metab Clin North Am. 2002, 31:979-99. 10,1016/s0889-8529(02)00035-x

5. Holmes RP, Kennedy M: Εκτίμηση της περιεκτικότητας των τροφίμων σε οξαλικά και ημερήσια πρόσληψη οξαλικών. Kidney Int. 2000, 57:1662-7. 10.1046/j.1523-1755.2000.00010.x

6. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG: Συμβολή του διαιτητικού οξαλικού στην απέκκριση του οξαλικού στα ούρα. Kidney Int. 2001, 59:270-6. 10.1046/j.1523-1755.2001.00488.x

7. Stapenhorst L, Hesse A, Hoppe B: Υπεροξαλουρία μετά από δηλητηρίαση με αιθυλενογλυκόλη. Pediatr Nephrol. 2008, 23:2277-9. 10.1007/s00467-008-0917-8

8. Simpson DP: Απέκκριση κιτρικών: ένα παράθυρο στον νεφρικό μεταβολισμό. Am J Physiol. 1983, 244:F223-34. 10.1152/ajprenal.1983.244.3.F223 9. Daudon M, Jungers P: Νεφρικοί λίθοι που προκαλούνται από φάρμακα: επιδημιολογία, πρόληψη και διαχείριση. Φάρμακα. 2004, 64:245-75. 10.2165/00003495-200464030-00003

Υποστήριξη της Wecistanche-Ο μεγαλύτερος εξαγωγέας κιστάνι στην Κίνα:

Διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου:wallence.suen@wecistanche.com

Whatsapp/Tel:+86 15292862950

Κατάστημα:

https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop

ΚΑΝΤΕ ΚΛΙΚ ΕΔΩ ΓΙΑ ΝΑ ΠΑΡΕΤΕ ΦΥΣΙΚΟ ΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΧΥΛΙΣΜΑ ΚΙΣΤΑΝΧΗΣ ΜΕ 25% ΕΧΙΝΑΚΟΣΙΔΗ ΚΑΙ 9% ΑΚΤΕΟΣΙΔΗ ΓΙΑ ΤΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ