Οξεία νεφρική βλάβη που προκαλείται από COVID-19

COVID-19, που προκαλείται από τον SARS-CoV-2, έχει γίνει παγκόσμια απειλή μέσα σε λίγους μήνες. Συγκεκριμένα, η Ιταλία ήταν μια από τις περιοχές που επλήγησαν περισσότερο παγκοσμίως. Δεδομένα σχετικά με την κλινική εικόνα και την κλινική πορεία τουCOVID-19εξακολουθούν να λείπουν, ειδικά σε μη ασιατικούς πληθυσμούς.COVID-19συνήθως προκαλεί ένα γριππώδες σύνδρομο, όπως βήχα, πυρετό, πονόλαιμο, μυϊκό πόνο και σε ορισμένες περιπτώσεις πιο σοβαρή κλινική εικόνα, συμπεριλαμβανομένης της διάμεσης πνευμονίας με σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα.Οξύ νεφρόέχει αναφερθεί αποτυχία σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με COVID-19, αλλά λίγα είναι γνωστά σχετικά με τους μηχανισμούς που οδηγούν σενεφρική βλάβη. Εκτός από την εξάντληση υγρών, η οποία αναμένεται να είναι συνηθισμένη, η άμεση βλάβη που προκαλείται από τον ιό μπορεί να ευθύνεται για τραυματισμό των νεφρών. Στην πραγματικότητα, όπως έχει υποτεθεί πρόσφατα, ο SARS-CoV-2 μπορεί να φτάσει στο νεφρό, καθώς και σε άλλα όργανα, μέσω ιογενούς σήψης. Με τη σειρά της, αυτή η διαδικασία μπορεί να ευνοηθεί από μια ελαττωματική ανοσοαπόκριση έναντι του ιού, όπως στην περίπτωση ασθενών που λαμβάνουν ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων βιολογικών θεραπειών. Η επίδραση τουCOVID-19σε ασθενείς που πάσχουν από φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ιδιαίτερα σε αυτούς που υποβάλλονται σε θεραπεία με βιολογικούς παράγοντες, χαρακτηρίζεται ελάχιστα και τα δεδομένα εξακολουθούν να εμφανίζονται.

Συμπλήρωμα Click To Cistanche Tubulosa

ΖΗΤΗΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ:david.deng@wecistanche.com

Εδώ περιγράφουμε τη μοναδική κλινική πορεία του αCOVID-19ασθενής με νόσο του Crohn (CD) υπό βιολογική θεραπεία που εισήχθη στην εσωτερική μας μονάδα γιαοξεία νεφρική βλάβη.

Ένας 25-χρονος άνδρας έπασχε από CD από την ηλικία των 18 ετών, όταν υποβλήθηκε σε κολονοσκόπηση που έδειξε πολλαπλά έλκη στον τελικό ειλεό, στο τυφλό και στο εγκάρσιο κόλον, με υποστενωτική ειλεοτυφλική βαλβίδα (Ταξινόμηση Μόντρεαλ A2L3B1). Μετά από ένα σύντομο κύκλο βουδεσονίδης, το adalimumab ξεκίνησε το 2014 και συνεχίστηκε ως θεραπεία συντήρησης σε δόση 40 mg κάθε δεύτερη εβδομάδα, επιτυγχάνοντας και διατηρώντας την ύφεση έκτοτε. Η τελευταία ειλεοκολονοσκόπηση παρακολούθησης (Οκτώβριος 2019) δεν έδειξε σημεία ενδοσκοπικής και ιστολογικής δραστηριότητας (Simple Endoscopic Score-CD 1). Εκτός από το CD, το ιατρικό του ιστορικό δεν ήταν αξιοσημείωτο. Ο ασθενής παρουσιάστηκε στο γαστρεντερολογικό μας ιατρείο τον Μάρτιο του 2020 για ένα ραντεβού ρουτίνας. Ο ασθενής ζούσε σε μια κοντινή πόλη όπου η πρώτηCOVID-19 .

Η επιδημία στην Ιταλία ξεκίνησε νωρίτερα τον Φεβρουάριο. Δεν είχε πυρετό, βήχα και δύσπνοια και δεν παραπονέθηκε για γαστρεντερικά συμπτώματα. Η φυσική εξέταση της κοιλιάς, του θώρακα και της καρδιάς δεν ήταν αξιοσημείωτη και δεν υπήρχε σημάδι περιφερικού οιδήματος. Η αρτηριακή του πίεση ήταν 180/90 mm Hg και ο κορεσμός του οξυγόνου ήταν 99 τοις εκατό, ενώ ανέπνεε αέρα του περιβάλλοντος. Οι συνήθεις εξετάσεις αίματος αποκάλυψαν ήπια νορμοκυτταρική αναιμία και αξιοσημείωτη αύξηση της κρεατινίνης ορού (384,5 μmol/L, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης 0,3 mL/s/m2, σύμφωνα μεΧρόνια νεφρική νόσοςEpidemiology Collaboration equation). Πριν την εισαγωγή στον θάλαμο, σύμφωνα με την πρόσφατη αναδιοργάνωση του νοσοκομείου μας λόγω τουCOVID-19ξέσπασε, υποβλήθηκε σε ρινοφαρυγγικό στυλεό για την ανίχνευση του SARS-CoV-2, το οποίο αποδείχθηκε θετικό στην ανάλυση PCR αντίστροφης μεταγραφάσης. Συγκεκριμένα, ολικά νουκλεϊκά οξέα εκχυλίστηκαν από τα δείγματα (200 μL) χρησιμοποιώντας το όργανο QIAsymphony με κιτ QIAsymphony DSP Virus/Pathogen Midi ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή (QIAGEN, Hilden, Γερμανία). Χρησιμοποιήθηκαν συγκεκριμένα γονίδια RNA πολυμεράσης και Ε εξαρτώμενης από το RNA στόχευσης PCR για την ανίχνευση της παρουσίας SARS-CoV-2.6. Κατά την εισαγωγή, ο ασθενής εμφάνισε ξηρό βήχα και ήπιο πυρετό (μέγιστη κορυφή 37,9 βαθμοί ) , χωρίς αναπνευστική ανεπάρκεια και η ακτινογραφία θώρακος έδειξε ήπια διάμεση πάχυνση του πνεύμονα. Στη συνέχεια, η χορήγηση του adalimumab διακόπηκε (η τελευταία δόση χορηγήθηκε 5 ημέρες πριν από την εισαγωγή στο νοσοκομείο) και με βάση εργαστηριακές εξετάσεις που έδειξαν υπολευκωματιναιμία, λευκωματουρία και υπερχοληστερολαιμία (πίνακας 1), διαγνώστηκε νεφρωσικό σύνδρομο. Πραγματοποιήθηκε βιοψία νεφρού, αποκαλύπτοντας οξεία σωληναριακή νέκρωση, με απώλεια του ορίου της βούρτσας και εκφύλιση κενοτοπίων (εικόνα 1Α), συνοδευόμενη από μέτρια, αποσπασματική διάμεση ίνωση και διάχυτη, σφαιρική σπειραματοσκλήρωση (που περιλαμβάνει έξι από τα εννέα σπειράματα), χωρίς ένδειξη αγγειίτιδας ( σχήμα 1Β). Άλλες σπειραματικές βλάβες στα μη σκληρυντικά σπειράματα ήταν η ρυτίδωση του θυσάνου και η τμηματική σκλήρυνση με το σχηματισμό συνεχίας. Επίσης, παρατηρήθηκαν σωματίδια ιού με διακριτές αιχμές εντός του κυτταροπλάσματος των ενδοθηλιακών και σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων, σύμφωνα με τον τραυματισμό των νεφρών που προκαλείται από SARS-CoV{17}(εικόνα 2Α, Β). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο στο σπίτι του μετά από 15 ημέρες και η νεφρική του λειτουργία βελτιώθηκε (πίνακας 1). Η αρτηριακή πίεση ελεγχόταν καλά από την αμλοδιπίνη και τη ραμιπρίλη.

ALT, αμινοτρανσφεράση αλανίνης; AST, ασπαρτική αμινοτρανσφεράση, eGFR, εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης. FiO2, ένα κλάσμα του εισπνεόμενου οξυγόνου. GGT, γ-γλουταμυλ τρανπεπτιδάση; HCO3‾, διττανθρακικό; INR, διεθνής κανονικοποιημένη αναλογία. LDH, γαλακτική αφυδρογονάση; LDL, λιποπρωτεΐνη χαμηλής πυκνότητας. NA, δεν αξιολογήθηκε. pCO2, μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα. pO2, μερική πίεση οξυγόνου.

Έχουμε αναφέρει εδώ μια ασυνήθιστη παρουσίαση τουCOVID-19σε έναν ασθενή που υποβάλλεται σε θεραπεία με adalimumab, έναν παράγοντα κατά της νέκρωσης του όγκου (anti-TNF). Σε αυτόν τον ασθενή, συνέβη ο οξύς σωληναριακός τραυματισμός και αυτό πιθανότατα προκλήθηκε από λοίμωξη από SARS-CoV-2. Αυτό το χαρακτηριστικό είχε περιγραφεί μόνο ως μεταθανάτιο εύρημα μέχρι στιγμής. Ακόμα κι αν δεν μπορέσαμε να βρούμε τα χαρακτηριστικά της ιδιόμορφης σπειραματονεφρίτιδας, δεν μπορούμε να αποκλείσουμε τον πιθανό ρόλο της θεραπείας κατά του TNF στην παθογένεση της σπειραματοσκλήρωσης, η οποία αποτελεί τη βάση της χρόνιας νεφρικής βλάβης. Στην πραγματικότητα, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αντι-TNF παράγοντες μπορεί σπάνια να αναπτύξουν νεφρική νόσο με ποικίλα ιστοπαθολογικά ευρήματα, συμπεριλαμβανομένης της πολλαπλασιαστικής σπειραματονεφρίτιδας τύπου λύκου, μισοφέγγαρου ή μεμβρανώδους σπειραματονεφρίτιδας. Επίσης, το CD per se έχει συσχετιστεί με μια σειρά παθήσεων των νεφρών.

Εικόνα 1 Ιστολογικές εικόνες της βιοψίας νεφρού που πραγματοποιήθηκαν 4 ημέρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς. (Α) Τα μη ατροφικά σωληνάρια εμφάνισαν μεταβλητούς βαθμούς οξείας νέκρωσης, με απώλεια του περιγράμματος της βούρτσας και εκφύλιση κενοτοπίων (χρώση H&E, 20×). Ο ανοσοφθορισμός (δεν φαίνεται στο σχήμα) οδήγησε σε μη ειδικά ευρήματα. (Β) Διάχυτη και ολική σπειραματοσκλήρωση, μέτρια σωληναριακή ατροφία και μέτρια διάμεση ίνωση (που περιλαμβάνει περίπου το 50 τοις εκατό του διάμεσου), χωρίς σαφή ένδειξη αγγειίτιδας (τριχρωμική χρώση Masson, 20×). Το σχέδιο της ίνωσης ήταν αποσπασματικό και ριγέ. Το προχωρημένο στάδιο της νεφρικής νόσου δεν επέτρεψε την αναγνώριση χαρακτηριστικών χαρακτηριστικών της συγκεκριμένης σπειραματονεφρίτιδας.

Συγκεκριμένα, αναφέρθηκε πρόσφατα η αναφορά περιστατικού ενός 30-χρονου άνδρα με CD που έλαβε θεραπεία με adalimumab. Ακόμη και σε εκείνη την περίπτωση, αναφέρθηκε μόνο ήπια διάμεση πνευμονία, η οποία ανέρρωσε γρήγορα. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν εάν η χρήση του adalimumab θα μπορούσε να έχει προωθήσει ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα, ιδίως όσον αφορά τη συμμετοχή των πνευμόνων. Ένας αυξανόμενος όγκος στοιχείων το δείχνειCOVID-19είναι στην πραγματικότητα μια συστηματική λοίμωξη με πολυοργανική συμμετοχή, τουλάχιστον σε ένα υποσύνολο ασθενών. Θεωρητικά, οι αντι-TNF παράγοντες μπορεί να οδηγήσουν σε πιο ευνοϊκόCOVID-19Φυσικά, καθώς μπορεί να εξουδετερώσουν την καταιγίδα κυτοκινών που συνήθως παρατηρείται κατά τη διάρκεια αυτής της μόλυνσης. Ωστόσο, εάν η μειωμένη ανοσοεπιτήρηση που προκαλείται από βιολογικούς παράγοντες μπορεί να ευνοήσει τη διάδοση τουSARS-CoV-2σε άλλα όργανα πρέπει ακόμη να εξακριβωθεί. Συμπερασματικά, από κλινική άποψη, αυτή η αναφορά περίπτωσης υπογραμμίζει τη σημασία της εξέτασηςοξεία νεφρική βλάβηως μοναδική παρουσίαση τουCOVID-19. SARS-CoV-2μπορεί να προκαλέσει μια άμεσηνεφρική βλάβη, πιθανώς μέσω ιογενούς σήψης. Ακόμη και αν τα προκαταρκτικά δεδομένα φαίνεται να υποστηρίζουν τη χρήση βιολογικών παραγόντων σε ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου,10 η ασφάλεια των αντι-TNF παραγόντων και άλλων βιολογικών σε ασθενείς μεCOVID-19θα πρέπει να διερευνηθεί περαιτέρω.

Σχήμα 2 (Α, Β) Σωματίδια ιού με χαρακτηριστικές αιχμές παρατηρήθηκαν μέσα στο κυτταρόπλασμα ορισμένων ενδοθηλιακών και σωληναριακών επιθηλιακών κυττάρων (μαύρα βέλη, εξέταση με ηλεκτρονικό μικροσκόπιο). Η μορφολογία του ιού είναι σύμφωνη με τον SARS-CoV-2.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1 Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan Μ, et al. Παρουσίαση χαρακτηριστικών, συννοσηροτήτων και αποτελεσμάτων σε 5700 ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με COVID-19 στο

περιοχή της Νέας Υόρκης. JAMA 2020; 323:2052–9.

2 Su Η, Yang Μ, Wan C, et αϊ. Νεφρική ιστοπαθολογική ανάλυση 26 μεταθανάτιων ευρημάτων ασθενών με COVID-19 στην Κίνα. Kidney Int 2020; 98:219–27.

3 Li H, Liu L, Zhang D, et αϊ. SARS-CoV-2 και ιογενής σήψη: παρατηρήσεις και υποθέσεις. Lancet 2020; 395:1517–20.

4 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. Μια νέα εξίσωση για την εκτίμηση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης. [Η δημοσιευμένη διόρθωση εμφανίζεται στο Ann Intern Med 2011; 155:408]. Ann Intern Med 2009;150.

5 Lenti MV, Corazza GR, Di Sabatino A. Δημιουργία ενός χώρου για την εσωτερική ιατρική κατά τη διάρκεια της επιδημίας COVID-19 στην Ιταλία. J Intern Med 2020; 288:263–5.6 Corman VM, Landt O, Kaiser M, et al. Ανίχνευση του νέου κοροναϊού 2019 (2019-nCoV) με RT-PCR σε πραγματικό χρόνο. Euro Surveill 2020; 25:2000045.

7 Stokes MB, Foster K, Markowitz GS, et al. Ανάπτυξη σπειραματονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια θεραπείας με αντι-TNF-άλφα για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:1400–6.

8 Corica D, Romano C. Νεφρική συμμετοχή σε φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου. J Crohns Colitis 2016; 10:226–35.

9 Tursi A, Papa A. Επίδραση των αντισωμάτων κατά του TNF στον κίνδυνο του Covid-19 και στη σοβαρότητά του σε ασθενείς με φλεγμονώδεις ασθένειες του εντέρου. J Crohns Colitis 2020.

doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa076. [Epub πριν από την εκτύπωση: 18 Απριλίου 2020].

10 Bezzio C, Saibeni S, Variola A, et al. Αποτελέσματα του COVID-19 σε 79 ασθενείς με IBD στην Ιταλία: μια μελέτη IG-IBD. Gut 2020; 69:1213–7.

ΖΗΤΗΣΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ:david.deng@wecistanche.com