Μια ανασκόπηση του πεδίου εφαρμογής της Γνωσιακής Εκπαίδευσης σε Νευροεκφυλιστικές Νόσους μέσω εργαλείων υπολογιστή και εικονικής πραγματικότητας: Τι γνωρίζουμε μέχρι στιγμής Μέρος 3

3.2.2. Εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας (VRT)

Διαφορετικές μελέτες σε μεγάλη ποικιλία κλινικών πλαισίων διερεύνησαν την επίδραση της εικονικής πραγματικότητας στη μείωση των ψυχιατρικών συμπτωμάτων [168], την αξιολόγηση της λειτουργικότητας στην καθημερινή ζωή [169] ή τον σχεδιασμό εξατομικευμένης VR παρέμβασης με ασθενείς με άνοια [126,170].

Τα ψυχικά συμπτώματα και η μνήμη είναι δύο βασικά ζητήματα υγείας στη ζωή των ανθρώπων. Η σωστή ψυχική κατάσταση είναι απαραίτητη για τη σωματική και ψυχολογική υγεία ενός ατόμου και η υγιής μνήμη είναι το κλειδί για την κανονική ζωή ενός ατόμου. Υπάρχει μια άρρηκτη σχέση μεταξύ των δύο.

Τα ψυχικά συμπτώματα, όπως η κατάθλιψη, το άγχος και οι εναλλαγές της διάθεσης, μπορεί να κάνουν τα άτομα να χάσουν την εστίαση, γεγονός που επηρεάζει τη μνήμη τους. Όταν οι άνθρωποι είναι ψυχικά ασταθείς, φαίνεται να δυσκολεύονται να συγκεντρωθούν και είναι πιο πιθανό να ξεχάσουν πράγματα που έχουν ολοκληρώσει πριν. Ταυτόχρονα, υπάρχουν επίσης στοιχεία ότι τα άτομα με συμπτώματα άγχους ή κατάθλιψης μπορεί να έχουν πιο ευαίσθητη και ακριβή μνήμη πολύ λεπτομερών τμημάτων των γεγονότων.

Ωστόσο, δεν πρέπει να αγνοούμε τη θετική σχέση ψυχικής υγείας και μνήμης. Η σωματική υγεία, τα θετικά συναισθήματα και ο ζωντανός τρόπος ζωής μπορούν να βελτιώσουν και να διατηρήσουν τη μνήμη ενισχύοντας τη λειτουργική αποτελεσματικότητα και την προσοχή του εγκεφάλου. Ταυτόχρονα, μελέτες έχουν δείξει ότι οι άνθρωποι μπορούν επίσης να υποστηρίξουν και να βελτιώσουν τη μνήμη τους και να βοηθήσουν στην ανακούφιση προβλημάτων όπως η διάθεση και το άγχος ακούγοντας μουσική, κάνοντας σωματική άσκηση, παραμένοντας κοινωνικοί και μαθαίνοντας νέες γνώσεις.

Μεταξύ των βασικών στρατηγικών για τη διατήρηση της ψυχικής υγείας και τη βελτίωση της μνήμης, οι επιλογές του τρόπου ζωής είναι ζωτικής σημασίας. Ο καλός ύπνος, η μέτρια διατροφή, η τακτική άσκηση και η θετική στάση απέναντι στη ζωή μπορούν να έχουν θετικό αντίκτυπο στη σωματική και ψυχική υγεία. Επιπλέον, η εκμάθηση νέων δεξιοτήτων, η ανάγνωση βιβλίων και η ακρόαση μουσικής μπορούν όλα να βελτιώσουν την αυτογνωσία, να ενεργοποιήσουν την προσοχή και τις ικανότητες επίλυσης προβλημάτων και να προάγουν τη διατήρηση και τη βελτίωση της σκέψης και της μνήμης του εγκεφάλου.

Εν ολίγοις, τα ψυχικά συμπτώματα και η μνήμη συνδέονται στενά. Οι άνθρωποι πρέπει να προσέχουν να μην μειώνουν τα επίπεδα προσοχής τους λόγω ψυχικών καταστάσεων, καθώς αυτό θα επηρεάσει τη λειτουργία του εγκεφάλου και την απόδοση της μνήμης. Μέσα από καλές συνήθειες ζωής και θετική στάση, μπορούμε να βελτιώσουμε τη σωματική και ψυχική υγεία, να ανεφοδιάζουμε τον εγκέφαλο και να διατηρήσουμε και να βελτιώσουμε καλύτερα τη μνήμη. Μπορεί να φανεί ότι πρέπει να βελτιώσουμε τη μνήμη και το Cistanche μπορεί να βελτιώσει σημαντικά τη μνήμη επειδή μπορεί επίσης να ρυθμίσει την ισορροπία των νευροδιαβιβαστών, όπως η αύξηση των επιπέδων ακετυλοχολίνης και αυξητικών παραγόντων, που είναι πολύ σημαντικοί για τη μνήμη και τη μάθηση. Επιπλέον, το Cistanche μπορεί επίσης να βελτιώσει τη ροή του αίματος και να προωθήσει την παροχή οξυγόνου, η οποία μπορεί να εξασφαλίσει ότι ο εγκέφαλος αποκτά επαρκή διατροφή και ενέργεια, βελτιώνοντας έτσι τη ζωτικότητα και την αντοχή του εγκεφάλου.

Κάντε κλικ στα συμπληρώματα γνώσης για να βελτιώσετε τη μνήμη

Ωστόσο, η ειδική εφαρμογή του VR σε ασθενείς με FTD είναι πολύ περιορισμένη. Μόνο οι συνάδελφοι Burdea και [171] δημοσίευσαν μια μελέτη μίας περίπτωσης χρησιμοποιώντας VR με έναν ασθενή nfvPPA.

Υιοθέτησαν το σύστημα BrightBrainer, ένα μη καθηλωτικό περιβάλλον εικονικής πραγματικότητας που επιτρέπει την αλληλεπίδραση μέσω των ελεγκτών παιχνιδιών που συλλέγουν τις κινήσεις των χεριών και την κάμψη του δείκτη.

Το σύστημα BrightBrainer παρέχει διαφορετικά θεραπευτικά παιχνίδια για την εκπαίδευση άλλων γνωστικών τομέων όπως η γλωσσική κατανόηση, οι εκτελεστικές λειτουργίες, η εστιασμένη προσοχή, η βραχυπρόθεσμη οπτική/ακουστική μνήμη και η μνήμη εργασίας.

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε 16 συνεδρίες σε 8 εβδομάδες. Η διάρκεια κάθε συνεδρίας αυξανόταν με την πάροδο του χρόνου από 20 σε 40 λεπτά και το επίπεδο δυσκολίας άλλαζε ανάλογα με την απόδοση του ασθενούς. Ερευνητές και φροντιστές ανέφεραν βελτιώσεις στις γλωσσικές δεξιότητες, στον αυτοέλεγχο και στην ικανότητα εστίασης σε μια εργασία παρά τη μειωμένη βαθμολογία MMSE.

Ωστόσο, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες που περιλαμβάνουν την υιοθέτηση τυποποιημένων μέτρων έκβασης και τη συμμετοχή μεγαλύτερου μεγέθους δείγματος για τη συστηματική διερεύνηση της θεραπευτικής επίδρασης των θεραπειών VR με αυτόν τον κλινικό στόχο. Ο Πίνακας 2 αναφέρει τις κύριες πληροφορίες των μελετών που εξετάστηκαν.

3.3. Νόσος Πάρκινσον (PD)

3.3.1. Εκπαίδευση Γνωστικής Υπολογιστή (CCT)

Τα τελευταία χρόνια, ένας αυξανόμενος αριθμός ερευνών διερεύνησε τις επιδράσεις του CCT στην PD με τυχαιοποιημένες δοκιμές ελέγχου (RCTs). Οι συνολικές επιδράσεις αυτών των γνωστικών λειτουργιών CCT στην PD έχουν διερευνηθεί εν μέρει σε μια προηγούμενη μετα-ανάλυση [172] και σε ανασκοπήσεις σχετικά με το θέμα [173,174] και θα μπορούσαν γενικά να συνεχιστούν με μια σημαντική βελτίωση στην απόδοση της WM, στην ταχύτητα επεξεργασίας και στο εκτελεστικό λειτουργίες σε ασθενείς με PD που έλαβαν CCT σε σύγκριση με παρεμβάσεις ελέγχου.

Πιο πρόσφατα, σε μια μελέτη από τους συναδέλφους Waltonand [175], έδειξε ότι οι ασθενείς με PD που έλαβαν CCT για να μειώσουν τη σοβαρότητα του συμπτώματος «Freezing of Gait» (FoG) βελτίωσαν επίσης την ταχύτητα επεξεργασίας και μείωσαν την υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας σε σύγκριση με τους ασθενείς ελέγχου.

Ωστόσο, αυτό το μη προφανές μοτίβο θετικών αποτελεσμάτων είχε παρατηρηθεί ανεξάρτητα από βελτιώσεις σε άλλα τεστ για εκτελεστικές λειτουργίες (δηλαδή, λεκτική ευχέρεια, εργασία Go/No-go, κ.λπ.) μόνο κατά την προσαρμογή για την επίδραση της ντοπαμινεργικής φαρμακευτικής αγωγής.

Όσον αφορά τις επιδράσεις που σχετίζονται με το χρόνο μετά το CCT, είχε αποδειχθεί ότι οι γνωστικές αλλαγές που παράγονται από τη γνωστική εκπαίδευση θα μπορούσαν να διατηρηθούν σε 6-μηνιαία παρακολούθηση [176] ή μπορεί να οδηγήσουν σε σταθερή βελτίωση, αποτρέποντας περαιτέρω γνωστική έκπτωση σε 12-μηνιαία παρακολούθηση [177].

Μελέτες νευροαπεικόνισης έδειξαν ότι οι προαναφερθείσες αλλαγές μετά τη θεραπεία που προκαλούνται από το CCT μπορεί να εξαρτώνται από αλλαγές στην εγκεφαλική δραστηριότητα που εντοπίζονται κυρίως σε μετωπιοβρεγικές περιοχές και περιοχές των βασικών γαγγλίων [178] ή από την αλλοιωμένη λειτουργική οργάνωση των βασικών γνωστικών κόμβων στον ραχιαίο προμετωπιαίο φλοιό και στο άνω βρεγματικό λοβό [179].

Πιο πρόσφατα, ο Díez-Cirarda και οι συνεργάτες του [180] αξιολόγησαν τις δομικές και λειτουργικές αλλαγές συνδεσιμότητας σε σαράντα τέσσερις ασθενείς με PD λόγω ενός τριμήνου ολοκληρωμένου προγράμματος γνωστικής αποκατάστασης (δηλαδή, REHACOP).

Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, στην ομάδα REHACOP, παρατηρήθηκε αύξηση της συνδεσιμότητας μεταξύ του αριστερού κάτω κροταφικού λοβού και του αμφοτερόπλευρου οπισθοπλάγιου προμετωπιαίου φλοιού κατά τη διάρκεια της fMRI σε κατάσταση ηρεμίας. Επιπλέον, στην πειραματική ομάδα, η εγκεφαλική δραστηριότητα στον αριστερό κάτω μετωπιαίο λοβό κατά τη διάρκεια της εκμάθησης εργασίας πλύσης fMRI μετά τη θεραπεία από ό,τι πριν από τη θεραπεία.

Τέλος, η ίδια ομάδα έδειξε σημαντικές και θετικές συσχετίσεις μεταξύ της συνδεσιμότητας του εγκεφάλου και της γνωστικής απόδοσης που μετρήθηκε μετά τη θεραπεία. Σε μια ανάλογη μελέτη από την ίδια ερευνητική ομάδα, οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι αυτό συνάδει με μια εξέλιξη νευροεκφυλιστικών διεργασιών, παρά μια σειρά δομικών αλλαγών στον εγκέφαλο.

Οι αλλαγές που παρατηρήθηκαν στη λειτουργική συνδεσιμότητα θα μπορούσαν να διαρκέσουν έως και 18 μήνες μετά τη θεραπεία. Ενδείξεις για αλλοιωμένη και βελτιωμένη νευρωνική πλαστικότητα μετά από CCT μπορεί να βρεθούν και σε ανευροβιολογικό επίπεδο.

Είχε αναφερθεί ότι η CCT σε ασθενείς με PD φαίνεται να παράγει αύξηση στο επίπεδο του εγκεφαλικού νευροτροφικού παράγοντα (BDNF) [181] και παραλλαγών στο γονίδιο μεταφορέα ντοπαμίνης (DAT1) που παρείχε χαμηλότερη διαθεσιμότητα DAT στο ραβδωτό σώμα και, κατά συνέπεια, υψηλότερο επίπεδο ντοπαμίνης στο εξωκυτταρικό περιβάλλον το οποίο ενίσχυσε τις ντοπαμινεργικές οδούς [182]. Ο Πίνακας 1 αναφέρει τις κύριες πληροφορίες των μελετών που εξετάστηκαν.

3.3.2. Εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας (VRT)

Σε σύγκριση με τις ευρέως διερευνημένες επιδράσεις του CCT στη γνωστική εξασθένηση που σχετίζεται με το PD, ένας σημαντικά μικρότερος αριθμός μελετών διερεύνησε τη δυνατότητα απόκτησης οφελών στα κινητικά και γνωστικά συμπτώματα της PD χρησιμοποιώντας εκπαίδευση σε περιβάλλοντα VR.

Τα πρώιμα ευρήματα προέρχονται από μια σειρά μελετών στις οποίες το VRT χρησιμοποιήθηκε για τα συμπτώματα σκιαγραφικής κινητικότητας σε PD. Συγκεκριμένα, η πρώτη RCT σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει την επίδραση της προπόνησης μίμησης κινητικότητας στην υπομετρία [183]. Αυτό είναι ένα κλινικό κινητικό σημάδι στην PD που υποτέθηκε ότι βασίζεται στη δυσλειτουργία των βασικών γαγγλίων, με αποτέλεσμα την εξασθένηση του ελέγχου των ανασταλτικών κινητικών κυκλωμάτων [184].

Σε αυτήν τη μελέτη, δεκαέξι ασθενείς υποβλήθηκαν σε 4-εβδομαδιαία εκπαίδευση VR κατά την οποία πραγματοποιήθηκε μίμηση μιας εργασίας δακτύλου με το κυρίαρχο χέρι. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι το πλάτος της κίνησης αυξήθηκε σημαντικά μετά την προπόνηση της πειραματικής ομάδας τόσο για τα προπονημένα όσο και για τα μη εκπαιδευμένα χέρια.

Τα κινητικά κατώφλια και οι σιωπηλές περίοδοι που αξιολογήθηκαν με τη διακρανιακή μαγνητική διέγερση (TMS) τροποποιήθηκαν διαφορετικά από την εκπαίδευση στις δύο ομάδες. Ωστόσο, οι αλλαγές στη στρατολόγηση εισροών-εκροών ήταν παρόμοιες. Σε μια άλλη μελέτη από τους de Melo και τους συνεργάτες του [185], τα αποτελέσματα της προπόνησης βάδισης με VRon απόσταση βάδισης και φυσικής κατάστασης αξιολογήθηκαν σε ένα δείγμα τριάντα επτά ασθενών με PD που ανατέθηκαν τυχαία σε μια ομάδα ελέγχου που υποβλήθηκε σε συμβατική εκπαίδευση (n=12), μια ομάδα που υποβλήθηκε σε εκπαίδευση βάδισης σε διάδρομο (n=13) και μια ομάδα VR που υποβλήθηκε για εκπαίδευση βάδισης χρησιμοποιώντας το XboxTM και το KinectTM (One Microsoft Way, Redmond ,WA, USA) συσκευή (n=12).

Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η προπόνηση βάδισης με ένα πρόγραμμα VR είναι εξίσου αποτελεσματική με την προπόνηση σε διάδρομο σε κέρδη σε απόσταση περπατήματος και βελτιώσεις σε μεταβλητές χρονικής βάδισης σε άτομα με PD.

Σύμφωνα με αυτό, στην εργασία του Melo και των συνεργατών του, η προπόνηση VR για δεξιότητες βάδισης βασίστηκε σε προσομοιωμένη βάδιση/τρέξιμο σηκώνοντας τα γόνατα σε μια σταθερή πορεία, η οποία είχε ως αποτέλεσμα μια συνεχή μετατόπιση του κέντρου βάρους, που περιλαμβάνει συμμετρία, εναλλασσόμενες ενέργειες και ρυθμό, που είναι απαραίτητα για το βάδισμα [186].

Ωστόσο, έχει πρόσφατα παρατηρηθεί ότι οι διαδεδομένες τεχνικές μετακίνησης VR, π.χ., βάδιση στη θέση τους, χειριστήριο/χειριστήριο και τηλεμεταφορά, έχουν ιδιαίτερες πτυχές και διαφορές που πρέπει να ληφθούν υπόψη, ώστε οι διακεκριμένες πτυχές αλληλεπίδρασής τους να τεκμηριωθούν και να καθοδηγήσουν στο μέλλον διαδικασία σχεδιασμού νέων τεχνικών και εφαρμογής σε συγκεκριμένο κλινικό πληθυσμό.

Συγκεκριμένα, οι συγγραφείς του [187] έδειξαν ότι η τεχνική του walking-in-place προσφέρει την υψηλότερη βύθιση, αλλά επίσης παρουσιάζει υψηλά επίπεδα ψυχοσωματικής δυσφορίας.

Η κίνηση VR ελεγκτή/joystick γίνεται αντιληπτή ως εύκολη στη χρήση λόγω της εξοικείωσης των χρηστών με τους ελεγκτές, ενώ η τηλεμεταφορά θεωρείται αποτελεσματική λόγω της γρήγορης πλοήγησής της και της ακριβέστερης εκτίμησης της απόστασης [188], αν και τα οπτικά της «άλματα» σπάνε τους χρήστες αίσθηση της βύθισης (βλ. επίσης Cherep και συνεργάτες για μια συγκεκριμένη έρευνα σχετικά με την τεχνική της τηλεμεταφοράς [189]).

Πιο πρόσφατα, έχει προταθεί μια στρατηγική χειρισμού βάδισης βασισμένη στην εικονική πραγματικότητα (VR) για τη βελτίωση της συμμετρίας βάδισης εξισώνοντας το μήκος βήματος [190]. Σε αυτή τη μελέτη, δεκαπέντε ασθενείς με PD με FoG αξιολογήθηκαν σε διάδρομο GAITRite® (CIR System, Inc., Franklin, NJ, USA).

Το φυσικό βάδισμα συγκρίθηκε με τις συνθήκες βάδισης κατά τη διάρκεια εργασιών διαμόρφωσης βάδισης "βασισμένες σε VR" για την εξίσωση της συμμετρίας βάδισης χρησιμοποιώντας οπτικά ή ιδιοδεκτικά σήματα.

Σε σύγκριση με το φυσικό βάδισμα, οι εργασίες χειρισμού VR αύξησαν σημαντικά τη μεταβλητότητα του πλάτους βήματος και του χρόνου αιώρησης και στις δύο πλευρές του σώματος. Στις συνθήκες VR, μόνο η εργασία με "ιδιοδεκτικό-οπτικό διαχωρισμό" με τεχνητή μετατόπιση του ποδιού προς τα πίσω βελτίωσε σημαντικά τη χωρική ασυμμετρία με τα συγκρίσιμα μήκη βημάτων και των δύο πλευρών.

Συγκεκριμένες, βασισμένες σε υποθέσεις εργασίες VR αντιπροσωπεύουν ένα αποτελεσματικό εργαλείο για τον χειρισμό χαρακτηριστικών βάδισης, όπως η συμμετρία βάδισης σε PD, πιθανώς αποτρέποντας την FOG. Όσον αφορά την εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας που στοχεύει στη βελτίωση των γνωστικών πτυχών στην PD, εξ όσων γνωρίζουμε, τα πρώτα στοιχεία προέρχονται από μια μελέτη διερεύνηση της επιρροής μιας 6-μηνιαίας θεραπείας με μη εμβαπτιστική εικονική πραγματικότητα (niVR) με χρήση των παιχνιδιών Xbox360TM και KinectTM, στην ποιότητα ζωής των ατόμων με PD [191].

Οι συγγραφείς ανέφεραν μια στατιστικά σημαντική διαφορά μετά από 3 μήνες θεραπείας με τα παιχνίδια niVR σχετικά με την κινητικότητα, τη συναισθηματική ευεξία, το στίγμα, τη γνωστική ικανότητα και τη συνολική βαθμολογία στο Ερωτηματολόγιο για τη νόσο του Πάρκινσον (PDQ-39).

Μετά από 6 μήνες θεραπείας, τα αποτελέσματα διατηρήθηκαν, αλλά δεν παρατηρήθηκαν περαιτέρω βελτιώσεις. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, τα αποτελέσματα της προπόνησης VR με το σύστημα BTS Nirvana (BTS-N) στη γνωστική και συμπεριφορική αποκατάσταση αξιολογήθηκαν σε ασθενείς με PD [192]. Το BTS-N είναι ένα ημι-εμβυθιστικό σύστημα θεραπείας που επιτρέπει τη δημιουργία εικονικών σεναρίων με τα οποία ο ασθενής μπορεί να αλληλεπιδράσει.

Είκοσι ασθενείς με PD επιστρατεύτηκαν και υποβλήθηκαν σε 8- ένα 8-εβδομαδιαίο πρόγραμμα νευρο-αποκατάστασης που αποτελείται από 24 συνεδρίες με BTS-N ή παραδοσιακή γνωστική εκπαίδευση.

Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν στην εκπαίδευση VR εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση στη γνωστική λειτουργία, ιδίως όσον αφορά τις εκτελεστικές λειτουργίες και τις οπτικοχωρικές ικανότητες (και οι δύο αξιολογήθηκαν μέσω του Addenbrooke Cognitive Examination–Revised-ACE-Rand MMSE), σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Ο Πίνακας 2 αναφέρει τις κύριες πληροφορίες των μελετών που εξετάστηκαν.

3.4. Σκλήρυνση κατά πλάκας (ΣΚΠ)

3.4.1. Εκπαίδευση Γνωστικής Υπολογιστή (CCT)

Τα τελευταία χρόνια, πολλές μελέτες έχουν αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης για τη βελτίωση των γνωστικών ελλειμμάτων στη ΣΚΠ. Τα αποτελέσματά τους συνοψίστηκαν σε δύο προηγούμενες ανασκοπήσεις σχετικά με το θέμα [193-195].

Αυτά έδειξαν ότι, διαφορετικά από τις πρώιμες παρεμβάσεις που βασίζονται σε εργασίες μάθησης και μνήμης, το επίκεντρο των πιο πρόσφατων προσεγγίσεων έχει μετακινηθεί σε άλλους τομείς, όπως η εκτελεστική λειτουργία και η προσοχή.

Η διάρκεια της αξονικής τομογραφίας στη σκλήρυνση κατά πλάκας μπορεί να ποικίλλει από μία ημέρα έως και 6 μήνες με τη συχνότητα των συνεδριών παρέμβασης να κυμαίνονται από δύο φορές το μήνα έως πέντε φορές την εβδομάδα. Λόγω αυτών των αξιοσημείωτων διαφορών, ανεξάρτητες μελέτες καταλήγουν σε αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με την ειδική επίδραση που σχετίζεται με το χρονοδιάγραμμα στην ένταση της θεραπείας [193].

Ωστόσο, η αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης με τη βοήθεια υπολογιστή με σύντομη διάρκεια 3 μηνών έχει πρόσφατα αποδειχθεί [196,197]. Πιο συγκεκριμένα, σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη σε 62 ασθενείς με ΣΚΠ με ήπια έως μέτρια επίπεδα γνωστικής εξασθένησης, μετά την προπόνηση, ο Perez-Martin και οι συνεργάτες του έδειξαν σημαντικές βελτιώσεις στη λεκτική μνήμη, τη μνήμη εργασίας και τη φωνητική ευχέρεια στην πειραματική ομάδα.

Επιπλέον, παρατηρήθηκε μείωση των συμπτωμάτων άγχους και σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής. Δεν βρέθηκαν τέτοια αποτελέσματα στην ομάδα ελέγχου. Παρομοίως, ο Charvet και οι συνεργάτες του [197] χρησιμοποίησαν προσαρμοστική εκπαίδευση βασισμένη σε υπολογιστή με την ίδια 3-μηνιαία διάρκεια.

Αυτό το πρόγραμμα «τηλεαποκατάστασης» εφαρμόστηκε σε φορητό υπολογιστή και πρόσβαση από το σπίτι, με απομακρυσμένη επίβλεψη. Αυτή η εκπαίδευση αποδείχθηκε ότι βελτιώνει τη γενική γνωστική λειτουργία (με ιδιαίτερη αναφορά στο WM και στις εκτελεστικές λειτουργίες) στην ΠΣ. Τα χαρακτηριστικά του επιτρέπουν ταχεία στρατολόγηση και υψηλή συμμόρφωση και μπορεί να εφαρμοστεί εύκολα σε άλλες νευρολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με γνωστική δυσλειτουργία [197].

Σε γενικές γραμμές, όσον αφορά τις επιδράσεις μετά τη θεραπεία στον γνωστικό τομέα, έχει αποδειχθεί ότι ανεξάρτητα από τη διάρκεια της αξονικής τομογραφίας, τα «μη ειδικά» προγράμματα αποκατάστασης οδήγησαν σε πιο αποδυναμωμένα αποτελέσματα [198], σε σύγκριση με την εστιασμένη γνωστική εκπαίδευση που έχει σχεδιαστεί ειδικά για ενεργούν σε μια γνωστική λειτουργία ως επεξεργασία προσοχής ή ταχύτητας [199,200].

Τέτοιες διαφορές μεταξύ "γενικών" και "εστιασμένων" αξονικών τομογραφιών αντανακλούν επίσης τη ρύθμιση της εγκεφαλικής δραστηριότητας, όπως φαίνεται από μια σειρά πρώιμων ερευνών νευροαπεικόνισης που επεσήμαναν ότι, μετά τη γνωστική αποκατάσταση, βρέθηκαν μια σειρά αλλαγών στην ενεργοποίηση του εγκεφάλου μπροστινές περιοχές και η παρεγκεφαλίδα. 201,202].

Η αύξηση στην ενεργοποίηση του εγκεφάλου ερμηνεύτηκε ως ένας μηχανισμός για την αντιστάθμιση των γνωστικών ελλειμμάτων [203,204] ενώ η αποτυχία τέτοιων μηχανισμών θα οδηγούσε μάλλον σε γνωστική επιδείνωση [205].

Αντίθετα, βρέθηκε ότι η εντατική CCT επικεντρωμένη ειδικά στην αποκατάσταση της προσοχής και της επεξεργασίας πληροφοριών σε ασθενείς με ΣΚΠ προκάλεσε αύξηση της εγκεφαλικής δραστηριότητας στο δεξιό οπίσθιο παρεγκεφαλιδικό λοβό [206] και στον άνω βρεγματικό και μετωπιαίο φλοιό [206,207] κατά την εκτέλεση μιας εργασίας Stroop . Το πιο σημαντικό, χρησιμοποιώντας fMRI σε κατάσταση ηρεμίας, παρατηρήθηκε επίσης ότι ο εστιασμένος CCT παρήγαγε σημαντική αύξηση στη λειτουργική συνδεσιμότητα πολλών δικτύων καταστάσεων ηρεμίας που σχετίζονται με τη γνωστική λειτουργία (π.χ. πρόσθιος περιφερικός φλοιός, προμετωπιαίος φλοιός και οπίσθιος κυλινδρικός φλοιός) στην ομάδα θεραπείας, αν και όχι στην ομάδα ελέγχου, όπου αντίθετα, παρατηρήθηκε μείωση της λειτουργικής συνδεσιμότητας των ίδιων δικτύων [207].

Πρόσφατα αποτελέσματα έδειξαν επίσης ότι οι αλλαγές στη λειτουργική συνδεσιμότητα κατάστασης ηρεμίας των γνωστικών δικτύων σε μια παρακολούθηση έξι μηνών θα μπορούσαν να βασιστούν στη διατήρηση των θετικών επιδράσεων που προκαλούνται από τη γνωστική αποκατάσταση [208].

Συνολικά, οι μελέτες έδειξαν ότι ένα εντατικό πρόγραμμα διέγερσης, ιδιαίτερα αυτό που επικεντρώνεται στην προσοχή και τις εκτελεστικές λειτουργίες, θα μπορούσε να αντιπαραβάλει τη γνωστική έκπτωση και τη νευρική πλαστικότητα.

Πιο πρόσφατα, μια ενδιαφέρουσα μελέτη [209] διερεύνησε τις επιπτώσεις της εκπαίδευσης στη νευροπλαστικότητα των ασθενών με MS χρησιμοποιώντας μια νέα και μη συμβατική τεχνική νευροαπεικόνισης που ορίζεται ως ελαστογραφία μαγνητικού συντονισμού (MRE) [210].

Η MRE είναι μια μη επεμβατική τεχνική απεικόνισης που παρέχει πληροφορίες για την υγεία του εγκεφαλικού ιστού μετρώντας τις μηχανικές του ιδιότητες [211-213]. Στη μελέτη του Sandroff και των συνεργατών του [209], οι συγγραφείς εξέτασαν συγκεκριμένα την επίδραση μιας 12-εβδομάδας εποπτευόμενης αερόβιας προπόνησης στη μάθηση και τη μνήμη και τις επιπτώσεις στην ιξωδοελαστικότητα του ιππόκαμπου.

Τα αποτελέσματα έδειξαν, μετά την προπόνηση, μικρές έως μέτριες επιδράσεις στη μάθηση και τις ικανότητες μνήμης που μετρήθηκαν με το CVLT-II. Παρόλα αυτά, βρέθηκε μεγάλη επίδραση παρέμβασης στις ιξωδοελαστικές ιδιότητες του ιππόκαμπου.

Συγκεκριμένα, οι μετρήσεις της ιξωδοελαστικότητας στον ιππόκαμπο συσχετίστηκαν επίσης έντονα με τις βαθμολογίες στην απόδοση της μνήμης. Αυτά τα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η CCT μπορεί να βελτιώσει τις γνωστικές ικανότητες των ασθενών με ΣΚΠ, κυρίως εάν εφαρμόζεται εστιασμένη εκπαίδευση.

Παρεμπιπτόντως, δεν μπορούν ακόμη να εξαχθούν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με τις επιπτώσεις των αποτελεσμάτων αποκατάστασης. Απαιτούνται μεγαλύτερες μελέτες με μεγαλύτερα δείγματα και μεγαλύτερες περιόδους παρακολούθησης για να γενικευθούν αυτά τα αποτελέσματα και να επαληθευτεί εάν αυτά τα αποτελέσματα της θεραπείας γνωστικής αποκατάστασης παραμένουν με την πάροδο του χρόνου. Ο Πίνακας 1 αναφέρει τις κύριες πληροφορίες των μελετών που εξετάστηκαν.

3.4.2. Εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας (VRT)

Οι ασκήσεις και τα κινητικά προγράμματα για την αποκατάσταση στη σκλήρυνση κατά πλάκας και σε ασθενείς με άλλες νευρολογικές παθήσεις συνήθως απαιτούν από ειδικευμένους επαγγελματίες να επιβλέπουν την απόδοση των ασθενών και να εκτελούν συγκεκριμένες δομές νευροκινητικής αποκατάστασης.

Για να ξεπεραστούν αυτές οι δυσκολίες, τα τελευταία χρόνια, έχει αυξηθεί ο αριθμός των ερευνών που προσπαθούν να αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα της Εικονικής Πραγματικότητας (VR) στην κινητική αξιολόγηση και την αποκατάσταση [214]. Όπως φαίνεται από τη χρήση της εκπαίδευσης VR στα εγκεφαλικά επεισόδια, αυτό επιτρέπει επαναλαμβανόμενη εξάσκηση, πληροφορίες ανατροφοδότησης και υψηλότερη απόδοση σε αισθητηριακούς, γνωστικούς και κινητικούς τομείς [215].

Επιπλέον, οι διεπαφές VR επιτρέπουν τη δημιουργία πολλών διαφορετικών περιβαλλόντων για ασκήσεις αποκατάστασης και παρακολούθηση της απόδοσης κάθε ασθενούς [216]. Στις εφαρμογές εικονικής πραγματικότητας για την αποκατάσταση ασθενών με σκλήρυνση κατά πλάκας, τα αποτελέσματα από μια σειρά μελετών επαναλαμβάνονται καλά σε προηγούμενη ανασκόπηση από τον Massetti και τους συνεργάτες του [217] και πιο πρόσφατα σε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση από τον Casuso-Holgado και τους συνεργάτες του [218].

Έδειξαν ότι η εκπαίδευση εικονικής πραγματικότητας σε ασθενείς με σκλήρυνση κατά πλάκας οδήγησε σε βελτίωση στα ακόλουθα: (1) απόδοση ισορροπίας που μετρήθηκε ως συνάρτηση του κινδύνου πτώσης και των δοκιμών σταθερότητας στάσης [216,219,220], και τα αποτελέσματα των προγραμμάτων αποκατάστασης και τηλεαποκατάστασης VR οδήγησαν σε βελτιστοποιημένα συστήματα επεξεργασίας και ολοκλήρωσης αισθητηριακών πληροφοριών πληροφορίες που είναι απαραίτητες για τη διατήρηση της ισορροπίας και του ελέγχου της στάσης και που επιτρέπουν επίσης μηχανισμούς προληπτικού ελέγχου της στάσης και απόκρισης [221,222]. (2) βάδισμα [223], με ιδιαίτερη αναφορά στην ταχύτητα και το μήκος βήματος [224] (για συνδυασμένο διάδρομο και προπόνηση VR βλ. [225]). (3) κίνηση του βραχίονα και έλεγχος του κινητικού σχεδιασμού κατά τη διάρκεια της «προσέγγισης» στον θεραπευμένο βραχίονα [226] και στο ετερόπλευρο άκρο [227]. Συνολικά, μελέτες που διερεύνησαν την αποτελεσματικότητα της εκπαίδευσης VR στη ΣΚΠ (μόνη ή σε συνδυασμό με άλλη τεχνολογία) έδειξαν αποτελεσματικά αποτελέσματα και θα μπορούσε να αντιπροσωπεύει μια έγκυρη θεραπευτική εναλλακτική στην παραδοσιακή κινητική αποκατάσταση [221,222].

Ωστόσο, ορισμένες ανησυχίες που συνδέονται άμεσα με τη χρήση της εικονικής πραγματικότητας, όπως η υπερβολική κόπωση, το επίπεδο δυσκολίας του παιχνιδιού και οι υψηλές σωματικές απαιτήσεις θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να αξιολογούνται ως σημαντικοί παράγοντες σε μελλοντικές μελέτες.

Συνοψίζοντας, η προπόνηση VR θα μπορούσε να θεωρηθεί τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με τη συμβατική προπόνηση και πιο αποτελεσματική από την απουσία παρέμβασης για τη θεραπεία των διαταραχών της ισορροπίας και της βάδισης, η αποκατάσταση της πολλαπλής σκλήρυνσης. Συνολικά, η χρήση της εικονικής πραγματικότητας στην κινητική και γνωστική αποκατάσταση της σκλήρυνσης κατά πλάκας έδειξε πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα, αλλά απαιτούνται μελέτες παρακολούθησης για να ενισχυθούν τα θεραπευτικά αποτελέσματα σε ασθενείς με ΣΚΠ.

4. Συμπεράσματα

Οι κύριες νευροεκφυλιστικές διαταραχές που εξετάζονται εδώ είναι ετερογενείς ως προς τα κλινικά τους προφίλ και την υποκείμενη παθοφυσιολογία τους. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, οι ασθενείς μοιράζονται την παρουσία σημαντικής γνωστικής έκπτωσης, ανάλογα με την ίδια τη νόσο και την κλινική σταδιοποίηση που επιτυγχάνεται τότε.

Λόγω της έλλειψης αποτελεσματικών φαρμακολογικών θεραπειών για τα πιο εμφανή γνωστικά συμπτώματα, οι ερευνητές και οι κλινικοί γιατροί χρειάζονται επειγόντως έγκυρα εργαλεία για να αντιπαραβάλουν τη γνωστική φθορά των ασθενών. Η δραματική εμπειρία της τρέχουσας πανδημίας έχει δείξει και εξακολουθεί να παρουσιάζει σημαντικό αρνητικό αντίκτυπο στη συνέχεια της περίθαλψης ασθενών που δεν επηρεάζονται από τον COVID-19, μειώνοντας έτσι τους διαθέσιμους πόρους στα νοσοκομεία και τις κλινικές για τυπικές θεραπείες αποκατάστασης γνωστικών συμπτωμάτων σε νευροεκφυλιστικές ασθένειες .

Έχει αποδειχθεί ότι η CCT φαίνεται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην πρόληψη της γνωστικής έκπτωσης στον υγιή γηράσκον πληθυσμό [81] και στην MCI [228-230]. Για τους λόγους αυτούς, η εφαρμογή CCT και VRT σε ασθενείς με γνωστική έκπτωση έχει αρχίσει να παρουσιάζει ενδιαφέροντα στοιχεία τα τελευταία χρόνια. Τα δύο σημαντικά ζητήματα που εξετάζονται αφορούν τη δυνατότητα των ασθενών να αποκτήσουν νέες διαδικαστικές δεξιότητες (και όχι απλώς να διατηρήσουν αυτές που είχαν αποκτήσει στο μακρινό παρελθόν) και να τις διατηρήσουν μόλις τελειώσει η εκπαίδευση. Στις περισσότερες από τις μελέτες που εξετάζονται εδώ, μετά τη γνωστική παρέμβαση, οι συγγραφείς μπόρεσαν να δουν μια σημαντική επίδρασή τους σε διαφορετικά νευροψυχολογικά μέτρα.

Σε ορισμένες από τις μελέτες, η ίδια η παρέμβαση μπόρεσε να έχει σημαντικό θετικό αντίκτυπο και στα λειτουργικά μέτρα, υποδεικνύοντας έτσι πραγματικά τη δυνατότητα οι γνωστικές παρεμβάσεις να κάνουν τη διαφορά στη ζωή των ασθενών μέσω της βελτίωσης του τρόπου με τον οποίο αντιμετωπίζουν τα καθήκοντα και τις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής. Η εις βάθος ανασκόπηση υποδηλώνει σθεναρά ότι τα εργαλεία CCT και VR μπορούν να αντιπροσωπεύουν αναποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για τη θεραπεία γνωστικών ελλειμμάτων σε νευροεκφυλιστικές καταστάσεις, ειδικά σε αυτές τις δύσκολες στιγμές που η πρόσβαση σε τακτικές επισκέψεις στο νοσοκομείο δεν παρέχεται εύκολα. Σε αυτό το πλαίσιο και με ιδιαίτερη ματιά στο μέλλον και την τεχνολογική ανάπτυξη, θεωρούμε πολλά υποσχόμενα πρωτόκολλα εκείνα τα οποία, με τη συνεργασία των φροντιστών, επιτρέπουν τη διαχείριση φιλικών προς τον χρήστη CCT απευθείας στο σπίτι, χρησιμοποιώντας φορητές έξυπνες συσκευές όπως tablet και smartphone (βλ. , για παράδειγμα, 90, 91, 96).

Σε αυτό το σημείο, η πλειονότητα των μελετών που ανασκοπήθηκαν εδώ έδειξαν σημαντική κλινική επίδραση της γνωστικής εκπαίδευσης (ανατρέξτε στους Πίνακες 1 και 2 που έδειξαν σημαντική βελτίωση σε ασθενείς σε 36 από τις 41 μελέτες που εξετάστηκαν). Επιπλέον, ένα σημαντικό ποσοστό μελετών CCT μπορεί να θεωρηθεί ισχυρό από μεθοδολογική άποψη (π.χ. 15 από τις 28 ήταν RCTs).

Αναφερόμενος σε μια ευρέως αποδεκτή ταξινόμηση της αποτελεσματικότητας (π.χ. Συστάσεις Βαθμού Πρακτικής), η CCT θα πρέπει να θεωρείται ως συνιστώμενη θεραπευτική επιλογή, πράγμα που σημαίνει ότι τα πιστοποιητικά στοιχεία μπορούν να ταξινομηθούν ως επίπεδα II, III ή IV και τα ευρήματα είναι γενικά συνεπή μεταξύ των μελετών. Όσον αφορά τις επιπτώσεις στην κλινική πρακτική, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να ακολουθούν μια σύσταση, αλλά θα πρέπει να παραμένουν σε εγρήγορση για νέες πληροφορίες και να είναι ευαίσθητοι στις προτιμήσεις των ασθενών.

Όσον αφορά τις μελέτες VR, η δυσκολία στη στρατολόγηση μεγάλου δείγματος ασθενών και στον προγραμματισμό RCT καθιστά τα αποτελέσματά της λιγότερο ισχυρά, τα οποία θα πρέπει να θεωρούνται ελπιδοφόρα αλλά προκαταρκτικά στοιχεία.

Σε αυτό το σημείο, το επίπεδο σύστασης θεωρεί τα VRtools μια βιώσιμη θεραπευτική επιλογή, πράγμα που σημαίνει ότι τα αποδεικτικά στοιχεία μπορούν να ταξινομηθούν σε επίπεδα II, III ή IV με ευρήματα που δεν είναι πάντα συνεπή σε όλες τις μελέτες. Ωστόσο, κατά την άποψή μας, μεγαλύτερες και πιο ισχυρές μελέτες θα βοηθούσαν να ξεπεραστούν ορισμένοι από τους περιορισμούς που παρουσιάζουν επί του παρόντος μικρές μελέτες VR. Με αυτόν τον τρόπο, ο κλινικός συλλογισμός που βασίζεται σε περισσότερα στοιχεία θα μας επιτρέψει να εξετάσουμε σοβαρά τη χρήση αυτών των εργαλείων όταν στοχεύουμε γνωστικά ελλείμματα σε νευροεκφυλιστικές διαταραχές.

Παρά αυτούς τους περιορισμούς, ο ρόλος του VR και των ARTtools στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των νευροεκφυλιστικών ασθενών δεν θα πρέπει να ακυρωθεί. Ειδικότερα, αναφερόμαστε σε ορισμένες εφαρμογές AR που αντιμετωπίζονται σε αυτήν την ανασκόπηση [146-149], οι οποίες ακόμη και αν δεν μπορούσαν να θεωρηθούν ως μορφή θεραπευτικής παρέμβασης, εξακολουθούν να παρέχουν τη δυνατότητα να γίνουν στο μέλλον ένα χρήσιμο εργαλείο για την καθημερινή ζωή των ασθενών και των φροντιστών. Επιτρέποντας τη συμπλήρωση με την τεχνολογία των μειωμένων δεξιοτήτων αυτών των ασθενών. Συμπερασματικά, χρειάζεται ακόμη πολλή δουλειά να γίνει.

Περαιτέρω έρευνες πρέπει πρώτα να καθορίσουν αξιόπιστες παραμέτρους διέγερσης (π.χ. αριθμός γνωστικών συνεδριών ανά εβδομάδα, διάρκεια κάθε συνεδρίας και διάρκεια θεραπειών) που μπορεί να προκαλέσουν δυνητικά πιο μακροχρόνια ευεργετικά αποτελέσματα. Αυτό το σημείο είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη δημιουργία τυποποιημένων και κοινών πρωτοκόλλων κλινικών παρεμβάσεων, που διαφοροποιούνται ανάλογα με τον τύπο ή το στάδιο (πρόδρομο, αρχικό ή προχωρημένο) των διαφόρων νευροεκφυλιστικών ασθενειών.

Δεύτερον, οι μελλοντικές μελέτες θα πρέπει να ενισχύσουν τις γνώσεις μας για το πώς τα επιτεύγματα των ασθενών θα μπορούσαν να διατηρηθούν για όσο το δυνατόν περισσότερο μετά το τέλος της εκπαίδευσης. Για το σκοπό αυτό, όλα τα έργα που εξετάζονται εδώ, τα οποία περιλάμβαναν στον πειραματικό σχεδιασμό τους μια επακόλουθη αξιολόγηση, πρέπει να θεωρηθούν ως σημείο αναφοράς. Τελευταίο αλλά εξίσου σημαντικό, περαιτέρω έρευνες θα πρέπει να προσδιορίσουν το βαθμό μάθησης που μπορούν να επιτύχουν γόνιμα οι ασθενείς που επηρεάζονται από νευροεκφυλιστικές καταστάσεις και τον βαθμό γενίκευσης των προσφάτως αποκτηθέντων δεξιοτήτων τους σε καθημερινές εργασίες.

Συνεισφορές συγγραφέα: Conceptualization, SL, FM, FD και MC; μεθοδολογία, SL, FM, FD και MC. λογισμικό, SL, FM και MC. επικύρωση, SL, FM και MC. επίσημη ανάλυση, SL, FM, FD και MC. έρευνα, SL, FM, FD και MC. πόροι, MC; επιμέλεια δεδομένων, SL, FM, FD και MC. σύνταξη-προετοιμασία πρωτότυπου σχεδίου, SL, FM και MC. συγγραφή-κριτική και επεξεργασία, SL, FM, FD και MC. οπτικοποίηση, SL, FM, FD και MC. εποπτεία, FD και MC. διαχείριση έργου, MC; εξαγορά χρηματοδότησης, MC Όλοι οι συγγραφείς έχουν διαβάσει και έχουν συμφωνήσει με τη δημοσιευμένη έκδοση του χειρογράφου.

Χρηματοδότηση: Αυτή η έρευνα δεν έλαβε εξωτερική χρηματοδότηση.

Δήλωση του Συμβουλίου Θεσμικής Αναθεώρησης: Δεν ισχύει.

Δήλωση συγκατάθεσης μετά από ενημέρωση: Δεν ισχύει.

Ευχαριστίες: Ευχαριστούμε την Chiara Angilletta και τη Nivarthana Lindamulage De Silva για τα χρήσιμα σχόλιά τους.

Σύγκρουση συμφερόντων: Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Αναφορές

1. Erkkinen, Μ.; Kim, Μ.; Geschwind, MD Κλινική νευρολογία και επιδημιολογία των κύριων νευροεκφυλιστικών ασθενειών. ColdSpring Harb. Προοπτική. Biol. 2018, 10, a033118.

2. Hill, NTM; Mowszowski, L.; Naismith, SL; Chadwick, VL; Valenzuela, Μ.; Lampit, A. Μηχανογραφημένη γνωστική εκπαίδευση σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας με ήπια γνωστική εξασθένηση ή άνοια: Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Π.μ. J. Psychiatry 2017, 174.329–340.

3. De la Monte, SM Ποσοτικοποίηση της εγκεφαλικής ατροφίας σε προκλινική και τελικού σταδίου νόσο του Alzheimer. Αννα. Neurol. Μακριά από. J. Am.Neurol. Αναπλ. Child Neurol. Soc. 1989, 25, 450-459.

4. Boublay, Ν.; Schott, AM; Krolak-Salmon, P. Η νευροαπεικόνιση συσχετίζει νευροψυχιατρικά συμπτώματα στη νόσο του Αλτσχάιμερ: Επισκόπηση 20 ετών έρευνας. Eur. J. Neurol. 2016, 23, 1500–1509.

5. Canter, RG; Penney, J.; Tsai, LH Ο δρόμος προς την αποκατάσταση των νευρικών κυκλωμάτων για τη θεραπεία της νόσου του Alzheimer. Nature 2016, 539.187–196.

6. Congdon, EE; Sigurdsson, EM Tau-στόχευση θεραπειών για τη νόσο του Alzheimer. Nat. Rev. Neurol. 2018, 14, 399–415.

7. Squire, LR; Zola-Morgan, S. The medial temporal lobe memory system. Science 1991, 253, 1380–1386.

8. Levy, DA; Bayley, PJ; Squire, LR Η ανατομία της σημασιολογικής γνώσης: Μέσος έναντι πλάγιου κροταφικού λοβού. Proc. Natl. Ακαδ. Sci.USA 2004, 101, 6710–6715.

9. O'keefe, J.; Nadel, L. The Hippocampus as a Cognitive Map; Oxford Clarendon Press: Οξφόρδη, Ηνωμένο Βασίλειο, 1978.

10. Braak, Η.; Braak, E. Νευροπαθολογική σταδιοποίηση αλλαγών που σχετίζονται με το Alzheimer. Acta Neuropathol. 1991, 82, 239-259.

11. Kálmán, J.; Maglóczky, Ε.; Janka, Z. Διαταραγμένος οπτικοχωρικός προσανατολισμός στο πρώιμο στάδιο της άνοιας Alzheimer. Αψίδα. Gerontol.Γεριάτρ. 1995, 21, 27-34.

For more information:1950477648nn@gmail.com