Μια πρακτική προσέγγιση στη χρόνια νεφρική νόσο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη Seng Wee Cheo, Qin Jian Ⅱ

3.0 Διαχείριση ΧΝΝ

3.1 Γενική διαχείριση

Οι στόχοι τουδιαχείριση της ΧΝΝέχουν ως εξής23: α) Για να καθυστερήσει ηεξέλιξη της ΧΝΝβ) Προςμειώνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνογ) Προςμείωση περαιτέρω νεφρικής βλάβης, καιαποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκωνδ) Για τον εντοπισμό ασθενών που χρειάζονται θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης ε) Προςδιαχείριση των επιπλοκών της ΧΝΝστ) Για την προσαρμογή των φαρμάκων με βάση το GFR Γενικά, η αντιμετώπιση της ΧΝΝ εξαρτάται από τηνστάδια ΧΝΝ. Η διαχείριση των περισσότερων ασθενών με ΧΝΝ σταδίου 1-3 μπορεί να αντιμετωπιστεί στις ρυθμίσεις πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ενώ η διαχείριση της ΧΝΝ 4-5 θα πρέπει να γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον. Στη ΧΝΝ 1-3, η θεραπεία στοχεύει κυρίως στη διακοπή τηςεξέλιξη της ΧΝΝ(Πίνακας 10).

3.2 Εξέλιξη ΧΝΝ

Οι ασθενείς με ΧΝΝ αναπόφευκτα θα προχωρήσουν. Η εξέλιξη της ΧΝΝ ορίζεται ως μια πτώση στην κατηγορία GFR ή μια πτώση στην κατηγορία GFR που συνοδεύεται από πτώση του eGFR κατά 25% ή μεγαλύτερη από την έναρξη.10 Οι ασθενείς με ΧΝΝ 1-3 θα πρέπει να παρακολουθούν τακτικά το eGFR τους {{3 }} φορές/έτος. Ένας πιο πρακτικός τρόπος αξιολόγησης της εξέλιξης της ΧΝΝ είναι η παρακολούθηση της τροχιάς του eGFR, δηλαδή της ετήσιας αλλαγής στην κλίση του eGFR ή του eGFR. Αυτή η πρακτική μπορεί να ενθαρρύνει τους γιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας να παρακολουθούν τις αλλαγές του eGFR με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για ταχεία πτώση θα πρέπει να εντοπίζονται έγκαιρα και εάν επιβεβαιωθεί η ταχεία πτώση, θα πρέπει να παραπεμφθούν σε νεφρολόγο.

Οι παράγοντες κινδύνου για την εξέλιξη της ΧΝΝ περιλαμβάνουν24:

α) Πρωτεϊνουρία

β) Μη βέλτιστος έλεγχος ΑΠ

γ) Υποβέλτιστος γλυκαιμικός έλεγχος

δ) Κάπνισμα

ε) Καρδιαγγειακά νοσήματα

στ) Οξεία νεφρική βλάβη

ζ) Αναιμία

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΒΟΤΑΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΧΝΝ

3.3 Τροποποίηση τρόπου ζωής

Ισχύουν γενικές συμβουλές για αλλαγές στον τρόπο ζωήςόλα τα στάδια της ΧΝΝ. Οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής περιλαμβάνουν διακοπή του καπνίσματος, μείωση βάρους, δίαιτα χαμηλή σε αλάτι (<2 g/ day), and avoidance of nephrotoxic agents.13 Patients with CKD should be encouraged to engage in physical activities compatible with cardiovascular health and tolerance (at least 30 minutes, 5 times per week).10 Smoking is associated with a higher rate of CKD progression.25 Smoking cessation will reduce the risk of CKD progression as well as cardiovascular risk. Dietary input from a dietitian may help in providing advice regarding a low-salt and low-potassium diet (Table 11). 

3.4 Υπέρταση και πρωτεϊνουρία

Ο έλεγχος της ΑΠ και η μείωση της πρωτεϊνουρίας είναι οι 2 πιο σημαντικές παρεμβάσεις στην καθυστέρηση της εξέλιξης της ΧΝΝ και στη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ΧΝΝ.20 Συγκεκριμένα, ο έλεγχος της υπέρτασης, που υπάρχει σε περισσότερο από το 80% των ασθενών με ΧΝΝ, είναι συχνά υποβέλτιστος σε αυτούς τους ασθενείς. 14 Πολλές μελέτες και οδηγίες έχουν υποστηρίξει τον αυστηρό έλεγχο της ΑΠ για ασθενείς με ΧΝΝ. Επιπλέον, οι στόχοι της ΑΠ είναι διαφορετικοί για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη και για τα άτομα χωρίς. Ο στόχος της ΑΠ για τους διαβητικούς ασθενείς είναι<130/80 mmHg, which has been shown to reduce the risk of CKD progression. This finding is supported by the RENAAL study revealing that patients who achieved a systolic BP <130 mmHg had a significantly lower risk of ESRD or mortality26 and further supported by the ADVANCE-ON trial where mortality benefits were observed in diabetic patients treated with BP-lowering therapy.27 For non-diabetic patients with CKD, the target is <140/90 mmHg if the patient's proteinuria is less than 1 g per day and <130/80 mmHg when proteinuria is more than 1 g per day.13 Any antihypertensive can be used to control BP in patients with CKD. 

The most critical issue in prescribing antihypertensive medications is probably medication adherence.28 A renin-angiotensin system (RAS) blockade by way of an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) or angiotensin II receptor blocker (ARB) is the preferred first-line option for those with diabetic kidney disease or those with heavy proteinuria (proteinuria >1 g την ημέρα).13 Ο αποκλεισμός του RAS έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την πρωτεϊνουρία και έχει ως αποτέλεσμα την επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΝΝ ανεξάρτητα από τον έλεγχο της ΑΠ.23 Αυτό το αποτέλεσμα υποστηρίζεται από τη μελέτη RENAAL και τη μελέτη IDNT. Σημειώστε ότι η παρακολούθηση του νεφρικού προφίλ και του καλίου ορού εντός 2-4 εβδομάδων μετά την έναρξη του ΜΕΑ ή του ARB ή 2 εβδομάδων από την αύξηση της δόσης είναι ζωτικής σημασίας. Επιπλέον, ο συνδυασμός ACEi και ARB δεν συνιστάται, καθώς οι επιπλοκές είναι πιο συχνές χωρίς σαφή οφέλη.1

3.5 Γλυκαιμικός έλεγχος

Ο τρέχων στόχος γλυκαιμικού ελέγχου είναι HbA1C από 6,5% έως 7.0%.1,10,13 Η διατήρηση της βέλτιστης HbA1c μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο καθώς και την ανάπτυξη λευκωματουρίας και απώλειας νεφρικής λειτουργίας με την πάροδο του χρόνου.1 Τα οφέλη του αυστηρού διαβητικού ελέγχου πρέπει να σταθμίζονται έναντι του κινδύνου υπογλυκαιμίας, ειδικά σε ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας και σε ασθενείς με πιο προχωρημένη ΧΝΝ. Τα φάρμακα θα πρέπει να επανεξετάζονται τακτικά και η δοσολογία μπορεί να χρειαστεί προσαρμογή σύμφωνα με τον eGFR, ειδικά στη χρήση σουλφονυλουρίας (υπογλυκαιμία) και μετφορμίνης (γαλακτική οξέωση).

Πρόσφατα, οι αναστολείς SGLT2 έχουν βρεθεί ότι έχουν προστατευτική δράση των νεφρών. Η δοκιμή CREDENCE του 2019 έδειξε ότι η θεραπεία με καναγλιφλοζίνη για ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και λευκωματουρικό στάδιο ΧΝΝ 1-3 (διάμεσος eGFR 56 ml/min) συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο ESRD, μειωμένη εξέλιξη της ΧΝΝ και χαμηλότερο κίνδυνο των καρδιαγγειακών συμβαμάτων.25 Η δοκιμή DAPA-CKD επιβεβαίωσε επίσης τα οφέλη των αναστολέων SGLT2 σε ασθενείς με ΧΝΝ (μέσος όρος eGFR 43 ml/min) ανεξάρτητα από την παρουσία ή την απουσία διαβήτη. Σε αυτή τη δοκιμή, η χρήση της δαπαγλιφλοζίνης αποδείχθηκε ότι καθυστερεί την εξέλιξη της ΧΝΝ και μειώνει τον κίνδυνο ESRD καθώς και τον κίνδυνο θανάτου από νεφρικά ή καρδιαγγειακά αίτια.29 Ομοίως, στη μελέτη EMPA-REG, η χρήση της εμπαγλιφλοζίνης επίσης βελτίωσε την καρδιαγγειακή έκβαση των διαβητικών ασθενών με ΧΝΝ (διάμεσος eGFR 70-80 ml/min).30 Ανεξάρτητα από το eGFR, οι αναστολείς SLGT2 έχουν δείξει σταθερά οφέλη σε ασθενείς με ΧΝΝ σε όλες τις δοκιμές.

3.6 Δυσλιπιδαιμία

Dyslipidaemia is a major risk factor for a cardiovascular event. All patients with newly diagnosed CKD should have a lipid profile evaluation. In adults aged >50 years with CKD not on RRT, treatment with lipid-lowering therapy is recommended. This suggestion is supported by the SHARP trial, in which statin plus ezetimibe therapy led to a significant 17% reduction in the relative hazard of the primary outcome involving a major atherosclerotic event. In adults aged 18-49 years with CKD not on RRT, lipid-lowering therapy is recommended if the patient has 1 of the following conditions: known coronary artery disease, diabetes mellitus, prior ischaemic stroke, or 10-year risk of cardiovascular event >10%.31 

3.7 Κίνδυνος για ΑΚΙ και μόλυνση

Οι ασθενείς με ΧΝΝ διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο να αναπτύξουν AKI και λοίμωξη. Οποιοδήποτε επεισόδιο ΑΚΙ θα μειώσει περαιτέρω τον αριθμό των βιώσιμων νεφρώνων και θα επιταχύνει την εξέλιξη της ΧΝΝ. Οι λοιμώξεις και τα νεφροτοξικά φάρμακα είναι οι παράγοντες κινδύνου για το AKI.25 Μια βασική σκέψη περιλαμβάνει την ταυτοποίηση ενός ασθενούς σε κίνδυνο AKI (υποογκαιμία, σήψη), την καλή διαχείριση της φαρμακευτικής αγωγής, την ανοσοποίηση και την παρακολούθηση του GFR.20 Αναστολή μετφορμίνης, αναστολέων SGLT2 ή ACEi/ARB συνιστάται εάν ο ασθενής διατρέχει κίνδυνο αφυδάτωσης ή υπογκαιμίας, για παράδειγμα, παρουσιάζει διάρροια ή έμετο, ειδικά εάν ο ασθενής χρειάζεται εισαγωγή στο νοσοκομείο.23 Εκτός εάν αντενδείκνυται, στους ασθενείς με ΧΝΝ θα πρέπει να προσφέρεται ετήσιος εμβολιασμός κατά της γρίπης.

4.0 Διαχείριση επιπλοκών ΧΝΝ

4.1 Αναιμία

Η αναιμία ορίζεται ως το επίπεδο αιμοσφαιρίνης του<13 g/dl in men and <12 g/dl in women.10 As CKD progresses, patients are at increased risk of developing anemia, as erythropoietin production decreases with a low GFR. It is recommended that patients with stage 3 CKD should have their hemoglobin level measured at least annually or even more frequently as renal function declines. Anemia usually starts to develop when GFR <60 ml/ min/1.73 m2. The treatment of anemia in CKD includes iron supplementation, the use of an erythropoietin-stimulating agent (ESA), and blood transfusion. All CKD patients with iron deficiency should be treated with iron supplementation. Once iron deficiency has been corrected, the use of an ESA can be considered after discussion with a nephrologist. The optimal Hb target in CKD is 10-12 g/dl. 

4.2 Νόσος των μεταλλικών οστών

Η ΧΝΝ-διαταραχή μετάλλων και οστών (CKD MBD) είναι μια κοινή επιπλοκή της ΧΝΝ. Οι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3 και άνω θα πρέπει τουλάχιστον να μετρούν το ασβέστιο, τα φωσφορικά άλατα, την αλκαλική φωσφατάση και την παραθυρεοειδική ορμόνη (PTH) ορού ετησίως – ή πιο συχνά εάν υπάρχουν ανωμαλίες. Η αρχή της θεραπείας για τη ΧΝΝ-ΜΒΔ είναι η μείωση των επιπέδων φωσφορικών προς ένα φυσιολογικό επίπεδο.10 Η αρχική θεραπεία ξεκινά με διατροφικό περιορισμό φωσφορικών όταν τα επίπεδα φωσφορικών και PTH αρχίζουν να αυξάνονται. Ο διαιτητικός περιορισμός των φωσφορικών περιλαμβάνει επίσης μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες. Οι ασθενείς που μπορούν να συμμορφωθούν με μια δίαιτα χαμηλή σε πρωτεΐνες θα παρουσιάζουν συνήθως χαμηλότερα επίπεδα φωσφορικών.32 Η φαρμακευτική θεραπεία με συνδετικά φωσφορικών θα πρέπει να εξετάζεται εάν ένας ασθενής εμφανίζει επίμονη υπερφωσφαταιμία παρά τον διαιτητικό περιορισμό. Η υπερβολική λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου και ένα ανάλογο βιταμίνης D θα πρέπει να αποφεύγονται, καθώς αυτός ο συνδυασμός μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αγγειακής ασβεστοποίησης.

4.3 Υπερφόρτωση υγρού

Η εξέλιξη της ΧΝΝ θέτει τους ασθενείς σε κίνδυνο εμφάνισης υπερφόρτωσης υγρών, κυρίως λόγω της μειωμένης παραγωγής ούρων. Αντίστοιχα, η αξιολόγηση της κατάστασης του υγρού στο περιβάλλον της κλινικής είναι απαραίτητη, αναζητώντας συμπτώματα και σημεία υπερφόρτωσης υγρών, όπως ανεξέλεγκτη ΑΠ, αυξημένη σφαγίτιδα φλεβική πίεση, κατακρημνίσεις στους πνεύμονες και οίδημα του πεντάλ. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν υπερφόρτωση υγρών μπορούν να υποβληθούν σε θεραπεία με περιορισμό υγρών και αλάτων και διουρητικά βρόχου.1

4.4 Καρδιαγγειακός κίνδυνος

Η χαμηλή GFR, η πρωτεϊνουρία και η CKD-MBD με αγγειακές ασβεστώσεις έχουν συσχετιστεί με καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνησιμότητα.33 Η διαχείριση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με ΧΝΝ είναι παρόμοια με αυτή για εκείνους χωρίς ΧΝΝ, που περιλαμβάνει έλεγχο ΑΠ, γλυκαιμικό έλεγχο και λιπίδια θεραπεία μείωσης. Η αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία θα πρέπει να προσφέρεται μόνο ως δευτερεύουσα πρόληψη λόγω αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας σε αυτή την ομάδα ασθενών.20 4.5 Η μεταβολική οξέωση είναι μια επιπλοκή της ΧΝΝ που μπορεί να είναι παρούσα από τα στάδια 3 έως 5 και χρειάζεται προσοχή από την πρωτοπαθή γιατρούς φροντίδας. Η θεραπεία της μεταβολικής οξέωσης που σχετίζεται με τη ΧΝΝ με από του στόματος αλκάλια έχει αποδειχθεί ότι καθυστερεί την εξέλιξη της ΧΝΝ. Για παράδειγμα, το διττανθρακικό νάτριο μπορεί να ξεκινήσει όταν το επίπεδο διττανθρακικού ορού του ασθενούς είναι μικρότερο από 22 mmol/L.1,34

Συμπέρασμα Συμπερασματικά, η ΧΝΝ είναι ένα κοινό κλινικό πρόβλημα στην πρακτική της πρωτοβάθμιας περίθαλψης του οποίου ο επιπολασμός είναι πιθανό να αυξηθεί ανάλογα με τη γήρανση του πληθυσμού και τον αυξανόμενο αριθμό παραγόντων κινδύνου που σχετίζονται με τη ΧΝΝ. Αυτή η ασθένεια είναι συχνά ασυμπτωματική στα αρχικά της στάδια. Οι επαγγελματίες της πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαδραματίζουν ουσιαστικό ρόλο στον εντοπισμό και τον έλεγχο αυτών των ασθενών που διατρέχουν κίνδυνο, στον προσδιορισμό της αιτίας ή των αιτιών της ΧΝΝ και στη διαχείριση αυτών των ασθενών στα αρχικά στάδια της ΧΝΝ. Η παραπομπή σε νεφρολόγο μπορεί να είναι απαραίτητη για τον εντοπισμό της κύριας αιτίας της ΧΝΝ για ειδική θεραπεία. Όσοι πάσχουν από πιο προχωρημένη ΧΝΝ θα πρέπει να παραπέμπονται για τριτοβάθμια περίθαλψη αμέσως για να επιβραδυνθεί η εξέλιξη προς ESRD και να προετοιμαστεί ο ασθενής για μακροχρόνια RRT.

Σύγκρουση συμφερόντων Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν έχουν σύγκρουση συμφερόντων.

Χρηματοδότηση Οι συγγραφείς δεν έλαβαν οικονομική υποστήριξη για αυτήν τη δημοσίευση.

Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τον Γενικό Διευθυντή Υγείας της Μαλαισίας για την άδειά του να δημοσιεύσει αυτό το άρθρο.

Αναφορές

1. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. Μια πρακτική προσέγγιση για την ανίχνευση και τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου για τον κλινικό ιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας. Am J Med. 2016;129(2):153–162.ε7. doi: 10.1016/j. amjmed.025.08.2015

2. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, et al. Ο παγκόσμιος επιπολασμός της χρόνιας νεφρικής νόσου μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. PLoS One. 2016; 11: e0158765. doi:10.1371/journal. πόνε.0158765

3. Mills KT, Xu Y, Zhang W, et al. Μια συστηματική ανάλυση δεδομένων με βάση τον παγκόσμιο πληθυσμό σχετικά με την παγκόσμια επιβάρυνση της χρόνιας νεφρικής νόσου το 2010. Kidney Int. 2015; 88:950–957. doi:10.1038/ki.2015.230

4. Hooi LS, Ong LM, Ahmad G, et al. Μια πληθυσμιακή μελέτη που μετρά τον επιπολασμό της χρόνιας νεφρικής νόσου μεταξύ ενηλίκων στη Δυτική Μαλαισία. Kidney Int. 2013;84(5):1034-1040. doi:10.1038/ ki.2013.220 5. Saminathan TA, Hooi LS, Mohd Yusoff Μ, et al. Επιπολασμός της χρόνιας νεφρικής νόσου και οι συναφείς παράγοντες στη Μαλαισία. ευρήματα από μια πανεθνική πληθυσμιακή συγχρονική μελέτη. BMC Nephrol. 2020; 21:344. doi: 10,1186/s12882-020-01966-8.

6. Μαλαισιανή Νεφρολογική Εταιρεία. Κεφάλαιο 2, 26η Έκθεση του Μαλαισιανού Μητρώου Αιμοκάθαρσης και Μεταμοσχεύσεων 2018. Εθνικό Μητρώο Νεφρών.

7. Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας 2020. Εθνική Έρευνα Υγείας και Νοσηρότητας (NHMS) 2019: Μη μεταδοτικές ασθένειες, ζήτηση υγειονομικής περίθαλψης και γραμματισμός υγείας – βασικά ευρήματα. Perpustakaan Negara Μαλαισία; 2020. 40 σελ.

8. Surendra NK, Abdul Manaf MR, Hooi LS, et al. Ανάλυση κόστους-χρησιμότητας της θεραπείας τελικού σταδίου νεφρικής νόσου σε κέντρα αιμοκάθαρσης του Υπουργείου Υγείας, Μαλαισία: αιμοκάθαρση έναντι συνεχούς περιπατητικής περιτοναϊκής κάθαρσης. PLoS One. 23 Οκτωβρίου 2019, 14(10):e0218422. doi:10.1371/journal.pone.0218422

9. Ismail H, Abdul Manaf MR, Abdul Gafor AH, et al. Οικονομική επιβάρυνση του ESRD στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης της Μαλαισίας [η δημοσιευμένη διόρθωση εμφανίζεται στο Kidney Int Rep. 2019 Dec 03;4(12):1770]. Kidney Int Rep. 2019 29 Μαΐου; 4(9):1261–1270. doi: 10.1016/j. εκίρ.2019.05.016

10. Όμιλος KDIGO. KDIGO 2012 Οδηγία κλινικής πρακτικής για την αξιολόγηση και τη διαχείριση της χρόνιας νεφρικής νόσου. Kidney Int. 2013; 3:1.