Μια πρακτική προσέγγιση στη χρόνια νεφρική νόσο στην πρωτοβάθμια φροντίδα Seng Wee Cheo, Qin Jian

Περίληψη

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ), ένα κοινό κλινικό πρόβλημα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, μπορεί να οριστεί ως οποιαδήποτε ανωμαλία της δομής και της λειτουργίας των νεφρών που είναι παρούσα για τουλάχιστον 3 μήνες. Τα τελευταία 20 χρόνια, η επίπτωση και ο επιπολασμός της ΧΝΝ αυξάνονται στη Μαλαισία, παράλληλα με τον αυξανόμενο αριθμό των μη μεταδοτικών ασθενειών. Προς το παρόν, η ΧΝΝ δεν έχει θεραπεία. Η θεραπεία της ΧΝΝ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη διάγνωση και την πρόληψη της εξέλιξης της ΧΝΝ. Σε αυτό το άρθρο, στοχεύουμε να παρουσιάσουμε μια πρακτική προσέγγιση της ΧΝΝ στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, συμπεριλαμβανομένης της διάγνωσης, της αξιολόγησης και της διαχείρισης της ΧΝΝ.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΑ ΒΟΤΑΝΑ CISTANHE ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΧΝΝ

Εισαγωγή

Η χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) εκτείνεται σε ένα ευρύ φάσμα της σοβαρότητας και της ετερογένειας της νόσου όσον αφορά τον κίνδυνο κλινικής εξέλιξης σε νεφρική νόσο τελικού σταδίου (ESRD). Οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές της ΧΝΝ περιλαμβάνουν την ESRD, τις επιπλοκές της ESRD, τις καρδιαγγειακές παθήσεις και τον θάνατο.1 Στη Μαλαισία, η επίπτωση και ο επιπολασμός της ΧΝΝ και της ΕΑΑΑ έχουν αυξηθεί ανησυχητικά τα τελευταία 20 χρόνια, γεγονός που οφείλεται εν μέρει στον αυξανόμενο αριθμό μη μεταδοτικές ασθένειες, ιδιαίτερα ο σακχαρώδης διαβήτης. Η αντιμετώπιση της ΧΝΝ εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έγκαιρη ανίχνευση και την πρόληψη της εξέλιξης της νόσου. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για αυτή την ασθένεια. Επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ αντιμετωπίζονται στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, στοχεύουμε να παρουσιάσουμε μια πρακτική προσέγγιση της ΧΝΝ σε ένα περιβάλλον πρωτοβάθμιας φροντίδας στο παρόν άρθρο.

Επιβάρυνση ασθενειών της ΧΝΝ στη Μαλαισία

Σε παγκόσμιο επίπεδο, ο επιπολασμός της ΧΝΝ εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 10% και 15%.2,3 Μια προηγούμενη μελέτη με βάση τον πληθυσμό το 2011 που έγινε στη χερσόνησο της Μαλαισίας διαπίστωσε ότι το 9,1% των Μαλαισιανών είχαν ΧΝΝ.4 Μια πιο πρόσφατη μελέτη που περιελάμβανε τις Sabah και Sarawak Ο πληθυσμός διαπίστωσε ότι ο επιπολασμός της ΧΝΝ είχε αυξηθεί στο 15,5%.5 Από αυτό το 15,5%, το 6,81% είχε ΧΝΝ σταδίου 3 έως 5. Ο σακχαρώδης διαβήτης εξακολουθεί να είναι η κύρια αιτία ESRD στη Μαλαισία, με το 69,2% των νέων ασθενών με ESRD στη Μαλαισία Το 2018 που προέκυψε από διαβητική νεφροπάθεια.6 Η Εθνική Έρευνα Νοσηρότητας Υγείας του 2019 υπολόγισε ότι 3,9 εκατομμύρια ενήλικες της Μαλαισίας είχαν σακχαρώδη διαβήτη και 6,4 εκατομμύρια Μαλαισιανοί ήταν υπερτασικοί.7 Δεν προκαλεί έκπληξη, επομένως, ότι ο αριθμός των ασθενών με ΧΝΝ αυξάνεται.

Εκτός από τη θνησιμότητα και τη νοσηρότητα, η ΧΝΝ συμβάλλει επίσης σε σημαντική επιβάρυνση όσον αφορά το κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Με βάση τα στοιχεία που αναφέρθηκαν το 2019, το εκτιμώμενο κόστος αιμοκάθαρσης ανά ασθενή ετησίως ήταν 39.791 RM, ενώ το κόστος για την περιτοναϊκή κάθαρση έφτασε τα 37.576,8 RM Συνολικά, δαπανήθηκαν 1,12 δισεκατομμύρια RM για ESRD το 2016.9 Δεδομένων αυτών των σοβαρών επιπτώσεων στη δημόσια υγεία Η έγκαιρη διάγνωση της ΧΝΝ για την πρόληψη της εξέλιξης σε ESRD είναι επομένως απαραίτητη για τους επαγγελματίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

1.0 Διάγνωση ΧΝΝ

1.1 Ορισμός ΧΝΝ

Η ΧΝΝ μπορεί να οριστεί ως οποιαδήποτε ανωμαλία στη δομή και τη λειτουργία των νεφρών που είναι παρούσα για τουλάχιστον 3 μήνες.10 (Βλ. Πίνακα 1.) Σημειωτέον, η ΧΝΝ δεν ορίζεται αποκλειστικά με βάση τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR), όπως άλλοι δείκτες του νεφρού ζημιά πρέπει να λαμβάνεται υπόψη. Αυτές οι ενδείξεις περιλαμβάνουν παθολογικές ανωμαλίες, δομικές ανωμαλίες ή αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα. Επιπρόσθετα, η επιμονή των ανωμαλιών για τουλάχιστον 3 μήνες είναι απαραίτητη για τη διάκριση της ΧΝΝ από την οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ).10

Πίνακας 1: Κριτήρια διάγνωσης ΧΝΝ

Συγκεκριμένα, η ΧΝΝ δεν ορίζεται αποκλειστικά με βάση τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR), καθώς πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλοι δείκτες νεφρικής βλάβης. Αυτές οι ενδείξεις περιλαμβάνουν παθολογικές ανωμαλίες, δομικές ανωμαλίες ή αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα. Επιπρόσθετα, η επιμονή των ανωμαλιών για τουλάχιστον 3 μήνες είναι απαραίτητη για τη διάκριση της ΧΝΝ από την οξεία νεφρική βλάβη (ΑΚΙ).10

Συγκριτικά, η ESRD ορίζεται ως μια μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας ενός ατόμου, η οποία μπορεί να είναι θανατηφόρα απουσία θεραπείας νεφρικής υποκατάστασης (RRT). Οι ασθενείς με ESRD συνήθως εξαρτώνται από RRT.

1.2 Σταδιοποίηση ΧΝΝ

Οι οδηγίες International Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) συνιστούν την ταξινόμηση της ΧΝΝ με βάση την αιτία, την κατηγορία GFR και την κατηγορία λευκωματουρίας (Πίνακες 2 και 3).10 Ο εντοπισμός της αιτίας και η σταδιοποίηση της ΧΝΝ μπορεί να βοηθήσει στην πρόβλεψη των αποτελεσμάτων και στην καθοδήγηση της νόσου - ειδική θεραπεία. Ο βαθμός λευκωματουρίας έχει επίσης αποδειχθεί ότι προμηνύει χειρότερα αποτελέσματα όσον αφορά τα καρδιαγγειακά προβλήματα, τη θνησιμότητα και τα νεφρά.11 Μαζί, αυτοί οι παράγοντες (αιτία ΧΝΝ, σταδιοποίηση και βαθμός λευκωματουρίας) διευκολύνουν την πρόβλεψη της πρόγνωσης της νεφρικής νόσου.

1.3 Έλεγχος για ΧΝΝ

Καθώς δεν υπάρχει συγκεκριμένη θεραπεία για αυτή την ασθένεια, η έγκαιρη ανίχνευση είναι ζωτικής σημασίας για να βοηθήσει στην καθυστέρηση της εξέλιξης της ΧΝΝ. Επί του παρόντος, δεν συνιστάται ο προσυμπτωματικός έλεγχος βάσει πληθυσμού.12 Μια πιο στοχευμένη προσέγγιση στον προσυμπτωματικό έλεγχο μπορεί να είναι πιο πρακτική και οικονομικά αποδοτική. Συγκεκριμένα, ο προσυμπτωματικός έλεγχος θα πρέπει να εστιάζεται σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ (Πίνακας 4).13 Οι μέθοδοι προσυμπτωματικού ελέγχου περιλαμβάνουν την εξέταση κρεατινίνης ορού (για την εκτίμηση του GFR) και των ούρων για έκκριση λευκωματίνης.

Πίνακας 4: Παράγοντες κινδύνου για ΧΝΝ που απαιτούν έλεγχο ΧΝΝ

2.0 Αξιολόγηση ΧΝΝ

2.1 Κλινική Αξιολόγηση

Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ που παρατηρούνται στο πλαίσιο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι συχνά στα αρχικά στάδια. Ως εκ τούτου, αυτοί οι ασθενείς είναι συχνά ασυμπτωματικοί και τυπικά αγνοούν τη ΧΝΝ και τη σοβαρότητά της.14 Αυτοί οι παράγοντες καθιστούν επιτακτική την αναγνώριση των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η κλινική αξιολόγηση αυτών των ασθενών ξεκινά με ένα πλήρες ιατρικό ιστορικό, ένα λεπτομερές ιστορικό φαρμάκων και διατροφής, ιστορικό προηγούμενου ελέγχου της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) του ατόμου και του σακχάρου και μια φυσική εξέταση. Οι έρευνες περιλαμβάνουν τεστ νεφρικής λειτουργίας και συλλογή ούρων για μικροσκόπηση και λευκωματουρία.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν στην πρωτοβάθμια περίθαλψη με πιο προχωρημένο στάδιο ΧΝΝ. Μπορεί να έχουν μη ειδικά σημεία και συμπτώματα ουραιμίας, όπως κόπωση, απώλεια όρεξης, απώλεια βάρους, διαταραχές ύπνου και κακή συγκέντρωση. ανεξέλεγκτη υπέρταση, θα χρειαστεί να παραπεμφθεί αμέσως για νοσοκομειακή περίθαλψη. Αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση της ΧΝΝ και διαπιστωθεί η αιτία και το στάδιο της νόσου (Πίνακας 5), οι ασθενείς θα πρέπει στη συνέχεια να αντιμετωπίζονται και να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με το στάδιο της ΧΝΝ. Ωστόσο, εκτός και αν ο ασθενής εμφανιστεί νωρίς στην πορεία της ΧΝΝ, η αιτία της ΧΝΝ μπορεί να μην εξακριβωθεί με σιγουριά.

2.2 Εξέταση αίματος

Η κρεατινίνη ορού επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία, το φύλο, η μυϊκή μάζα και τα γεύματα πρωτεΐνης. Τούτου λεχθέντος, είναι ένας μη ευαίσθητος δείκτης του GFR στην αρχή της πορείας της ΧΝΝ, καθώς μια αρχική αύξηση της κρεατινίνης ορού υποδηλώνει περίπου 50% απώλεια της GFR.16 Ως εκ τούτου, η ανίχνευση της ΧΝΝ με βάση την εκτιμώμενη GFR είναι μια πιο ακριβής εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας από την κρεατινίνη ορού.1 Ένας φυσιολογικός GFR είναι περίπου 120 έως 130 ml ανά λεπτό ανά 1,73 m2 σε νεαρούς ενήλικες, μειώνοντας κατά μέσο όρο 1 ml ανά λεπτό ανά 1,73 m2 ετησίως ξεκινώντας από την ηλικία των 30-40 ετών.17

Estimated GFR (eGFR) can be derived from serum creatinine based on several equations (Table 6). The more commonly used formulas for GFR estimation in daily practice are the modification of diet in renal disease (MDRD) equation and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation. The highly recommended CKDEPI represents the current standard of care, as it provides a more accurate eGFR in a normal individual or GFR >60 ml/min/1,73 m2. 18

Η φόρμουλα Cockcroft-Gault χρησιμοποιείται πλέον μόνο για την προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου.12 Το GFR με βάση την κυστατίνη C ορού είναι πιο ωφέλιμο όταν υπάρχει υποψία ψευδώς θετικού μειωμένου GFR.12 Ωστόσο, αυτή η τελευταία δοκιμή είναι πιο ακριβή από άλλες επιλογές και δεν είναι ευρέως διαθέσιμη.

Πίνακας 6: Εξίσωση για την παραγωγή eGFR

Μερικές προειδοποιήσεις πρέπει να σημειωθούν κατά την εφαρμογή αυτών των εξισώσεων για το eGFR. Ο eGFR δεν είναι ακριβής στη ρύθμιση του AKI, καθώς η νεφρική λειτουργία δεν είναι σε σταθερή κατάσταση.1 Είναι επίσης λιγότερο ακριβής σε ασθενείς με ακραία μυϊκή μάζα, υποσιτισμό ή ηπατική νόσο.

2.3 Εξέταση ούρων

Γίνεται εξέταση ούρων για την ανίχνευση πρωτεϊνουρίας ή μικροσκοπικής αιματουρίας. Η πρωτεϊνουρία, η οποία αναφέρεται στην αυξημένη απέκκριση οποιασδήποτε πρωτεΐνης από τα ούρα, έχει τόσο διαγνωστική όσο και προγνωστική αξία στη ΧΝΝ.17 Η επίμονη πρωτεϊνουρία είναι συχνά καθοριστικός δείκτης νεφρικής βλάβης και σημάδι σπειραματικής ή σωληναριακής νόσου. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς με πρωτεϊνουρία μπορεί να έχουν ακόμα φυσιολογικό eGFR. Προγνωστικά, η παρουσία πρωτεϊνουρίας σημαίνει επίσης υψηλότερο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και θανάτου.12 Διάφορες μέθοδοι που είναι διαθέσιμες για την αξιολόγηση της πρωτεϊνουρίας περιλαμβάνουν ράβδο μέτρησης ούρων, αυτοματοποιημένη ανάλυση ούρων, αναλογία λευκωματίνης προς κρεατινίνη (ACR), πρωτεΐνη ούρων προς κρεατινίνη αναλογία (PCR) και 24-ώρα πρωτεΐνης ούρων (Πίνακας 7). Η ανάλυση με ράβδο μέτρησης ούρων είναι μια φθηνή και ευρέως διαθέσιμη εξέταση. Αυτή η απλή ημιποσοτική δοκιμή μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ωστόσο, είναι σημαντικό να έχουμε κατά νου την πιθανότητα ψευδούς θετικότητας σε περίπτωση συμπυκνωμένων ούρων, μεγάλης αιματουρίας ή παρουσίας αντιβιοτικών.19 Εκτός από την ψευδή θετικότητα, η δοκιμασία στάθμης στάθμης ούρων είναι σχετικά μη ευαίσθητη σε πρωτεΐνη που δεν περιέχει λευκωματίνη. Η αυτοματοποιημένη ανάλυση ούρων σε αυτή τη ρύθμιση θα βοηθήσει στη βελτίωση της προγνωστικής αξίας για σημαντική πρωτεϊνουρία.

Η μέτρια αυξημένη λευκωματουρία ορίζεται ως ο ρυθμός απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα 30-300 mg/ημέρα και είναι συχνά το πιο πρώιμο σημάδι διαβητικής νεφρικής νόσου. Επιπλέον, μια μέτρηση λευκωματίνης ούρων παρέχει ένα πιο ευαίσθητο και συγκεκριμένο μέτρο των αλλαγών στη σπειραματική διαπερατότητα από την ολική πρωτεΐνη ούρων.8 Ένα μόνο δείγμα ούρων νωρίς το πρωί για ACR είναι μια αρκετά ευαίσθητη εξέταση για την ανίχνευση μέτριας αυξημένης λευκωματουρίας.20 Αντίθετα, PCR κηλίδας ούρων περιλαμβάνει επίσης σωληναριακά εκκρινόμενες πρωτεΐνες, καθώς και πρωτεΐνες πλάσματος από διεργασίες ασθενειών και λοιμώξεις, γεγονός που το καθιστά λιγότερο ευαίσθητο τεστ.12 Η ρουτίνα 24-ποσοτικοποίησης ούρων για πρωτεΐνη είναι τόσο περίπλοκη και συχνά ανεπαρκής. Ως εκ τούτου, οι κατευθυντήριες γραμμές του KDIGO συνιστούν την ACR ούρων ως αρχική εξέταση για πρωτεϊνουρία.

Πίνακας 7: Διαφορετικές εξετάσεις που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την ανίχνευση πρωτεϊνουρίας ή λευκωματουρίας

Εκτός από τις εξετάσεις που στοχεύουν στον εντοπισμό της πρωτεϊνουρίας, η εξέταση ούρων χρησιμοποιείται επίσης για την αξιολόγηση της μικροσκοπικής αιματουρίας, η οποία μπορεί να προκληθεί από δομική νεφρική οδό ή σπειραματική νόσο. Οι συνήθεις αιτίες μικροσκοπικής αιματουρίας περιλαμβάνουν ουρολοίμωξη, καλοήθη υπερπλασία του προστάτη και λίθους των ούρων.21 Ένας ασθενής με μεμονωμένη μικροσκοπική αιματουρία θα πρέπει να αξιολογείται για ουρολογικά αίτια αιματουρίας. Η παρουσία υπέρτασης, αυξημένης κρεατινίνης, κυτταρικού γύψου και πρωτεϊνουρίας θα πρέπει να οδηγήσει σε παραπομπή νεφρολογίας, καθώς μπορεί να υποδηλώνουν σπειραματική νόσο.21

2.4 Υπερηχογράφημα

Όλοι οι ασθενείς με ΧΝΝ πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα. Αυτή η διαδικασία μπορεί να παρέχει τις ακόλουθες πληροφορίες: α) Νεφρικό μέγεθος, σχήμα και θέση – το μικρό μέγεθος νεφρού μπορεί να υποδηλώνει χρονιότητα νεφρικής νόσου. Η εκτίμηση του νεφρικού μεγέθους είναι μια σημαντική εξέταση πριν από τη νεφρική βιοψία. Μπορεί να ανιχνεύσει ανώμαλη ανατομία, όπως πέταλο νεφρό.22 β) Νεφρικός φλοιός και ηχογένεια – λεπτός νεφρικός φλοιός και αυξημένη νεφρική ηχογένεια είναι σημάδια ΧΝΝ.22 γ) Απόφραξη – η παρουσία υδρονέφρωσης και υδροουρητήρας υποδηλώνει απόφραξη της νεφρικής οδού. δ) Δομική παθολογία – η πέτρα των νεφρών και η πολυκυστική νεφρική νόσος μπορούν να διαγνωστούν με υπερηχογράφημα.

2.5 Αιτίες ΧΝΝ

Μόλις τεθεί η διάγνωση της ΧΝΝ, το επόμενο βήμα είναι η αναζήτηση της αιτίας. Τα αίτια της ΧΝΝ μπορούν να ταξινομηθούν ευρέως σύμφωνα με τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό τους (Πίνακας 8). Τέτοιοι μηχανισμοί περιλαμβάνουν προνεφρικά, νεφρικά αγγειακά, σπειραματικά, σωληναριδικά, κληρονομικά και αποφρακτικά αίτια. Στην περίπτωση των προνεφρικών αιτιών, η κλινική αξιολόγηση μπορεί να διαλευκάνει το ιστορικό του ασθενούς και να ανιχνεύσει την παρουσία σημείων και συμπτωμάτων χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας ή χρόνιας ηπατικής νόσου. Η παρουσία δυσμορφικού γύψου ερυθρών αιμοσφαιρίων, πρωτεϊνουρίας και αιματουρίας δείχνει μια πιθανή σπειραματική αιτία ΧΝΝ. Εάν υπάρχει υποψία σπειραματικής νόσου, ενδείκνυται ορολογική εξέταση.1 Μπορεί να χρειαστεί βιοψία νεφρού για να διαπιστωθεί η υποκείμενη σπειραματική νόσος, καθώς μπορεί να δοθεί ειδική θεραπεία ανάλογα με την ιστοπαθολογική διάγνωση. Όσοι πάσχουν από ΧΝΝ αβέβαιης αιτίας μπορεί να χρειαστούν συμβουλευτική νεφρολόγο. Εν τω μεταξύ, τα αποφρακτικά αίτια της ΧΝΝ θα πρέπει να παραπέμπονται στην ουρολογία για παρέμβαση.

Πίνακας 8: Συνήθεις αιτίες ΧΝΝ

2.6 Παραπομπή σε νεφρολόγο

Οι γιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στην έγκαιρη παραπομπή των ασθενών σε νεφρολόγους,1 ειδικά επειδή η έγκαιρη παραπομπή μπορεί να διευκολύνει την παρέμβαση για την καθυστέρηση της εξέλιξης της ΧΝΝ και να δώσει χρόνο για την προετοιμασία του ασθενούς για RRT. Η έγκαιρη παραπομπή έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει την προετοιμασία για RRT, μειώνει τη χρήση καθετήρα αιμοκάθαρσης, μειώνει την επείγουσα αιμοκάθαρση και βελτιώνει την επιβίωση (Πίνακας 9).

Πίνακας 9: Ένδειξη για παραπομπή νεφρολογίας